Wettbewerb als Mittel der Wahl

Grundsätzlich sind steigende Gesundheitsausgaben nicht zu beklagen. Solange die Haushalte die Kosten ihrer Nachfrage vollständig tragen, drücken steigende Ausgaben die veränderte Wertschätzung für Gesundheit aus. Das ist nicht anders als beim privaten Kauf eines PKW – je größer die Wertschätzung, desto höher die Zahlungsbereitschaft. In der GKV fallen aber der Nutzen des Versicherungsschutzes und die Kostenverantwortung auseinander.

Für die Versicherten, die Leistungsanbieter und die Krankenkassen resultieren aus diesem Verantwortungsvakuum Anreize zur Mittelverschwendung. Dabei gilt für die medizinische Versorgung wie für andere Güter auch, dass die Mittel knapp sind – und dies um so mehr, als die gehaltsabhängige Beitragsfinanzierung die Beschäftigungschancen beeinträchtigt.

Für das Ergebnis gesetzlicher Kassen gilt ein einfaches Kalkül: Wie hoch fallen im Durchschnitt die Einnahmen je Anspruchsberechtigten aus und wie viel Kosten verursacht ein Versicherter. Bleibt unterm Strich ein Minus, muss der Beitragssatz steigen. Zwischen 1991 und 2002 sind die beitragspflichtigen Einkommen je Versicherten alljährlich um durchschnittlich 0,4 Prozentpunkte stärker gestiegen als das Volkseinkommen je Einwohner. Mit anderen Worten: Die Bemessungsgrundlage für den Kassenbeitrag hat sich stetig verbessert.

Darüber hinaus sind aber die Ausgaben je Anspruchsberechtigten nochmals um durchschnittlich 1,2 Prozentpunkte pro Jahr stärker gewachsen (siehe Grafik). Die GKV leidet also an einem überproportionalen Ausgabenanstieg, der nur durch höhere Beitragssätze ausgeglichen werden kann – seit 1991 plus zwei Prozentpunkte.

Wo liegen die Ursachen für diese Entwicklung? Zum einen ist ein Verantwortungsdefizit der Versicherten zu bemängeln. Die Beiträge orientieren sich am Arbeits- und Renteneinkommen statt an den Versicherungsausgaben. Nach Zahlung steuerähnlicher Beiträge haben die Patienten einen quasi kostenlosen Zugang zu bestmöglicher medizinischer Versorgung. Kostenbeteiligungen sind anders als in der Zahnmedizin kaum spürbar und werden auch ab 2004 das Nachfrageverhalten nur wenig beeinflussen. Die Folgen des mangelnden Kostenbewusstseins werden auf die Beitragszahler überwälzt, knappheitsgerechtes Verhalten lohnt sich für den Versicherten nicht.

Zum anderen werden „Ärzteschwemme“ und „Bettenberge“ für die Ausgabenentwicklung mit verantwortlich gemacht. Allein seit 1991 ist die Zahl der Vertragsärzte um rund ein Viertel, die der Zahnärzte um ein knappes Fünftel gestiegen – ohne dass sich der Versichertenbestand gravierend verändert oder die Preise nachgegeben hätten, wie das auf anderen Märkten bei steigender Angebotsmenge zu erwarten ist. Ausschlaggebend sind die Wettbewerbsbeschränkungen auf den Gesundheitsmärkten: Einheitliche und zentral ausgehandelte Entgelte für gleiche Leistungen verhindern Preiskonkurrenz. Zudem wird der Wettbewerb in der stationären Versorgung durch steuerfinanzierte Infrastrukturinvestitionen und staatliche Krankenhausbedarfsplanung verzerrt.

Auch den Kassen mangelt es an Wettbewerbsanreizen. Auf der Beschaffungsseite fehlen Möglichkeiten, die Kosten der Leistungserbringung zu beeinflussen, auf der Absatzseite Optionen, die Versicherten zu kostenbewusster Nachfrage anzuleiten.

Schließlich belastet ein verfehlter Solidarausgleich das System. Vorrangige Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken. Lohn- und rentenbezogene Beiträge sollen aber zusätzlich zu Gunsten kinderreicher Familien und Bezieher niedriger (Arbeits-)Einkommen umverteilt werden. Die Leistungsfähigkeit der Versicherten wird jedoch durch die Beitragsfinanzierung nicht treffsicher erfasst. Schätzungsweise ein Drittel der jährlichen Einkommensumverteilung erreicht den falschen Adressaten und belastet die Beitragszahler zusätzlich.

Aufgrund der niedrigen Geburtenraten und der steigenden Lebenserwartung wird der Anteil älterer Versicherter zukünftig deutlich wachsen. Weil das Ausgabenrisiko einzelner Versicherter typischerweise mit dem Lebensalter ansteigt, erhöht sich mit dem größeren Altenanteil das insgesamt zu finanzierende Ausgabenvolumen. Gleichzeitig werden Rentner gegenüber Erwerbstätigen privilegiert, denn ihr Beitrag wird proportional zur Rente erhoben, die gegenüber dem Arbeitseinkommen niedriger ausfällt. Deshalb schwächt der steigende Altenanteil auch die Einnahmenseite der GKV. Ohne grundlegende Reformen steuert das ohnehin ineffiziente System in den Kollaps.

Die komplexe Diagnose macht deutlich, dass mit etwas höheren Selbstbehalten hier oder etwas Marktöffnung dort dem Problem insgesamt nicht beizukommen ist. Aufgrund der regulierungsbedingten Fehlanreize wird die Kreativität der Akteure darauf gelenkt, Besitzstände auf Kosten der anonymen Beitragszahler zu sichern. Das gilt für Versicherte gleichermaßen wie für Leistungsanbieter und Krankenkassen. Dabei handelt es sich keineswegs um einen moralischen Vorwurf, denn die Beteiligten handeln stets anreizgerecht. Deshalb verspricht allein die Steuerung über knappheitsgerechte Preise Erfolg, statt Ausgaben zu budgetieren und Effizienz zu verordnen.

Zum einen sind einheitliche prozentuale Selbstbehalte bis zu einer spürbaren Höchstgrenze pro Jahr notwendig. Einheitlich, um eine Selektion guter Risiken zu verhindern; prozentual, um das Kostenbewusstsein zu wecken und somit das Nachfrageverhalten zu steuern. Dass so etwas funktioniert, beweist die zahnmedizinische Versorgung, bei der spürbare Kostenbeteiligungen der Patienten bei aufwändigeren Arbeiten fällig werden.

Zum anderen ist der Leistungskatalog zu konzentrieren. Neben Einkommensleistungen, die nicht in eine Krankenversicherung gehören, sind weitere Bereiche, zum Beispiel Kuren, die nicht der Rehabilitation dienen, oder die Zahnbehandlung, entbehrlich. Das Schweizer Modell verdeutlicht: Trotz oder gerade aufgrund des fehlenden obligatorischen Versicherungsschutzes achten die Bürger auf ihre Zahngesundheit. Insgesamt lässt sich ein Volumen von knapp 24 Milliarden Euro beziffern, ohne die ambulante und stationäre Versorgung im Kern zu tangieren. Der Beitragssatz könnte um rund 2,4 Prozentpunkte sinken. Die Versicherten müssten zwar für die Leistungen privat vorsorgen. Aber bei niedrigeren Beitragslasten erhöht sich auch das verfügbare Einkommen, aus dem dann bedarfsgerechte Lösungen finanziert werden können.

Die Kassen müssen die Möglichkeit erhalten, mit einzelnen Anbietern frei über Leistungsentgelte zu verhandeln. Damit werden sie in die Lage versetzt, die Kosten der Leistungserstellung zu beeinflussen. Gleichzeitig müssen sie aber in Konkurrenz zu den Mitbewerbern eine flächendeckende, umfassende und qualitativ hochwertige Versorgung organisieren. Auf der Absatzseite erhalten die Versicherer die Möglichkeit, den Preis zu differenzieren – je nach dem, ob ein Mitglied wie bisher freie Arztwahl wünscht oder sich auf die vertraglich gebundenen Anbieter beschränkt. Damit werden Preisvorteile (ausschließlich) an die kostenbewussten Versicherten weitergegeben. Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot sichern weiterhin die freie Kassenwahl. Der Versicherungsumfang wird nicht beschränkt, denn der Wettbewerb konzentriert sich alleine auf die Organisation der Leistungserstellung. Ob das Hausarztmodell Vorteile bietet, die integrierte Versorgung oder gar die freie Arztwahl, können dann die Versicherten am Markt entscheiden.

Droht damit die Abhängigkeit der Ärzte und Zahnärzte? Wohl kaum, denn zum einen besteht die Möglichkeit, neben der bisher gesetzlichen Vertretung andere Organisationen mit der Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen zu betrauen. Zum anderen können Verträge mit verschiedenen Versicherern abgeschlossen werden – auch das stärkt die Verhandlungsmacht gegenüber den Kassen. Schließlich stehen diese selber im Wettbewerb – unattraktive Verträge werden durch Ausweichen auf andere Vertragspartner sanktioniert.

Droht eine Erosion der Behandlungsqualität? Eher das Gegenteil ist zu erwarten: Angesichts des Qualitätsbewusstseins der Versicherten können Krankenkassen nur dann am Markt bestehen, wenn sie im Vergleich zu den Mitbewerbern glaubhaft Leistungsqualität zusichern. Erst der Wettbewerb verschafft die dazu notwendige Transparenz. Dagegen hat das staatliche System spätestens seit dem Sachverständigen-Gutachten zur Unter-, Über- und Fehlversorgung an Kredit verloren.

Bleibt die Frage, wie die Versicherung zu finanzieren ist. Angesichts der Bevölkerungsalterung werden in der GKV immer höhere Lasten auf die Schultern nachwachsender Generationen geladen. Diese intergenerative Verschiebung kann nur in einem kapitalgedeckten System vermieden werden – allerdings unter der Auflage, die Altersrückstellungen beim Versicherungswechsel mitnehmen zu können.

Auf dem Weg zu diesem System ist die „Kopfpauschale“ das Mittel der Wahl, sofern sie mit einem Solidarausgleich verknüpft wird. Sie schafft Transparenz bei den Versicherungspreisen, verhindert eine pauschale Privilegierung der Rentner, bezieht die „Besserverdienenden“ stärker in die Finanzierung des Einkommensausgleichs ein und entkoppelt Beschäftigungschancen und Gesundheitsausgaben. Die fünf Wirtschaftsweisen rechnen deshalb bereits kurzfristig mit einer steigenden Beschäftigung um 1,7 bis 2,4 Prozent – im Gegensatz zur Bürgerversicherung, die mit einem Beschäftigungsminus von drei Prozent zu Buche schlägt.

Dr. Jochen PimpertzInstitut der deutschen Wirtschaft Köln