Pilzepidemie im Nagelbett

Onychomykosen, Pilzinfektionen von Nagel und Nagelbett waren noch bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts selten. Heute sind sie mit 21,8 Prozent weitaus häufiger als alle anderen Nagelveränderungen [1]. Unter 10 000 Besuchern dermatologischer und allgemeinärztlicher Praxen waren die Nagelmykosen besonders häufig bei den über 65-jährigen; aber auch nahezu 20 Prozent der Patienten zwischen 18 und 65 wiesen eine Nagelmykose auf. Kulturell konnte eine Onychomykose bei 1 285 Patienten gesichert werden, was einer Punktprävalenz von 12,4 Prozent entspricht. Aktuelle Studien in Finnland und Nordamerika geben eine Prävalenz zwischen etwa sieben und zehn Prozent an [2, 4, 8]. Dieser dramatische Anstieg ist zum einen durch die zunehmende Ausbreitung des Haupterregers, des Dermatophyten Trichophyton rubrum, bedingt. 80 Prozent aller Onychomykosen finden sich im Bereich der Fußnägel und werden zu mehr als 90 Prozent durch Dermatophyten (hierunter 84 Prozent T. rubrum) verursacht [10].

Auch bei den Prädispositionsfaktoren findet sich eine Veränderung und Ausweitung:

• bei den Fingernägeln, die etwa fünfmal seltener als die Fußnägel betroffen sind, mechanische Belastung, Maniküre, Wasserund Laugenkontakt sowie Paronychien,

• bei den Zehennägeln das Vorliegen einer nagelnahen Primärmykose, feuchtwarmes Milieu, wiederholte Traumen (vor allem durch Sport, daher besonders oft Großzehnägel betroffen), vaskuläre Störungen und periphere Neuropathien (Diabetes, arterielle Verschlusskrankheiten),

• insgesamt Faktoren, die das Nagelwachstum negativ beeinflussen und

• nicht zuletzt auch eine familiäre und genetische Disposition.

In Abhängigkeit vom Einwirken der genannten Faktoren und dem Ort der Primärinfektion sollten – nicht zuletzt auch unter therapeutischen Aspekten – verschiedene Formen der Onychomykose unterschieden werden [7, 9, 10].

Die distolaterale subunguale Onychomykose (DLSO) ist bei weitem die häufigste Form. Von einer Infektion der umgebenden Haut ausgehend, dringt der Pilz in die Unterseite der Nagelplatte ein und breitet sich von distal nach proximal zur Matrix aus. Durch die sich langsam entwickelnde subunguale Hyperkeratose wird die Nagelplatte angehoben und verfärbt sich gelblich (Abb. 1a). Das Verhältnis der Wachstumsgeschwindigkeit des Nagels einerseits und der Pilzhyphen andererseits determiniert die Persistenz der Infektion in der Nagelplatte.

Unter den prädisponierenden nagelnahen Primärmykosen sind nicht nur die Zehenzwischenraummykosen, sondern auch die chronischen Dermatophytosen der Leistenhaut („Mokassin-Tinea“, One-hand-/twofeet-Mykose) bedeutsam. Sie werden auf- grund ihrer geringen Begleitentzündung oft als trockene Haut verkannt und stellen ein hohes infektiöses Potenzial dar (Abb. 2).

Bei der viel selteneren proximalen subungualen Onychomykose (PSO) erfolgt die Infektion über die Haut des proximalen Nagelwalls. Pilzelemente penetrieren die proximale Nagelplatte im Bereich der keratinisierenden Zone und befallen die ventrale Nagelschicht (Abb. 1b).

Die weiße superfizielle Onychomykose (WSO, Leukonychia trichophytica) wird überwiegend von Trichophyton interdigitale hervorgerufen. Hier befinden sich die Pilzelemente nur in den oberen Schichten des Nagelkeratins. Die Nageloberfläche wird rau, relativ weich und krümelig, das infizierte Keratin kann leicht abgekratzt werden (Abb. 1c).

Die dystrophische Onychomykose (DSO) ist meist der Endzustand der oben genannten Formen; sie kennzeichnet die Onychomykose als chronische, langsam die Nagelplatte zerstörende Pilzinfektion. Das Nagelorgan ist in seiner Anatomie erheblich gestört (Abb. 1d).

Primäre Formen finden sich bei der chronisch mukokutanen Candidose. Die Onychia et Paronychia candidosa wird praktisch immer durch Candidaarten, vor allem Candida albicans, verursacht. Klinisch wird sie durch eine chronische Entzündung des proximalen und lateralen Nagelwalls meist im Bereich der Fingernägel charakterisiert; Matrixschäden treten bei längerem Bestehen auf.

Auch Schimmelpilze, zum Beispiel Scopulariopsis brevicaulis oder Aspergillus spp., können eine Nagelpilzerkrankung verursachen. Gerade bei Letzteren (insbesondere A. niger) kann dies mit einer schwärzlichen Verfärbung der Nagelplatte einhergehen (Abb. 3), jedoch lässt der klinische Aspekt der Nagelveränderung in der Regel keinen Rückschluss auf den Erreger zu.

Der Erregernachweis ist daher Voraussetzung für die differenzialdiagnostische Abgrenzung (vor allem von Nagelpsoriasis, „Ekzemnägeln“, Lichen ruber, Onychogrypose, Akrokeratosis psoriasiformis Bazex; bei Verfärbungen: Hämatom, Melanom, grüne Nageldyschromasie) sowie für eine suffiziente Therapie.

Andererseits kann auch eine Komorbidität vorliegen. So kann eine Onychomykose im Sinne eines Köbnerphänomens auf eine Nagelpsoriasis einwirken. Eine Onychomykose fand sich bei 13 Prozent der von Gupta untersuchten Psoriatiker (n = 561); das Risiko war damit um etwa 56 Prozent größer als bei Kontrollpersonen [5].

Lebende Pilze sind vor allem an der Grenze zwischen mykotischer Veränderung und gesunder Restnagelplatte zu finden. Das Material zur Pilzuntersuchung wird, gegebenenfalls nach Zurückschneiden des Nagels, möglichst weit proximal entnommen [9, 10]. Die zur Untersuchung gelangenden Nagelpartikel sollten klein, aber zahlreich sein (keine ganzen Nagelstücke). Für eine Direktuntersuchung (Nativpräparat) wird das Untersuchungsmaterial auf einem Objektträger mit zehn- bis 20-prozentiger KOH-Lauge beziehungsweise mit 20-prozentiger TEAH-Lösung inkubiert.

Ein Nachweis von Hyphen, eventuell auch von Sporen im Nativpräparat zeigt die Pilzinfektion an, kann aber keine Auskunft über Art und Gattung des Erregers geben. Dies wird durch die Kultur ermöglicht, bei der neben Sabouraud-Glukose- oder Kimmig-Agar ein cycloheximidhaltiges Medium zur Unterdrückung des Schimmelpilzwachstums zur Anwendung kommen sollte. Sicher negative Ergebnisse stehen erst nach einer Kulturdauer von bis zu 28 Tagen zur Verfügung.

Die Differenzierung des Erregers (DHS – Dermatophyt, Hefe, Schimmel) ist therapeutisch bedeutsam und orientiert sich an makro- und mikromorphologischen Kriterien, Stoffwechselleistungen und gegebenenfalls an molekularen Parametern [6].

Da die Onychomykose eine Infektionskrankheit ohne Selbstheilungstendenz und somit auch ein Erregerreservoir für Selbst- und Fremdinfektionen darstellt, sollte sie, sofern keine Kontraindikationen bestehen, behandelt werden (Abb. 4) [9, 10, 11]. Neben den infektionsepidemiologischen Problemen führen aber gerade auch die verdickten Nägel zu einer Beeinflussung der Lebensqualität. In der Foot-Check-Studie klagten 76 Prozent über Beschwerden beim Gehen, 51 Prozent über Schmerzen, 17,3 Prozent fühlten sich eingeschränkt beziehungsweise 5,1 Prozent behindert [1].

Ziel der Behandlung sind klinisch gesunde Nägel und vor allem deren Pilzfreiheit. Insbesondere die subungualen Hyperkeratosen weisen jedoch zahlreiche luftgefüllte Hohlräume auf, in denen Pilzsporen (Arthrosporen) unter Umständen viele Wochen und Monate lebensfähig bleiben (Dermatophytom; Abb. 3). Da Pilzelemente in Hohlräumen im Zustand der Ruhe keine ergosterolhaltigen Membranen neu aufbauen, lassen sie sich nicht durch Antimykotika, die durch Störung der Ergosterolbiosynthese wirken (Azole, Terbinafin, Amorolfin), abtöten [10, 11].

Die Heilungsraten liegen zwischen 25 und 55 Prozent. Nachuntersuchungen längere Zeit nach Behandlungsende zeigen eine beachtliche Rezidivquote (22 bis 53 Prozent) [10]. Daher sollte neben einer systemischen und/oder topischen antimykotischen Therapie bei Patienten mit subungualen Hyperkeratosen die erkrankte Nagelplatte atraumatisch entfernt werden.

Bei einer distalen Onychomykose (maximal 70 Prozent der Nagelplatte betroffen) kann die alleinige Lokalbehandlung, zum Beispiel mit Ciclopirox-Nagellack, Amorolfin-Nagellack und Mycospor-Nagelset^®versucht werden.

Die Wahl eines systemischen Antimykotikums richtet sich nach dem durch Kultur nachgewiesenen Erreger. Ein suffizientes Nagelwachstum (> 0,5 mm/Woche) ist Voraussetzung für eine Therapie.

• Die Therapie mit Griseofulvin mikronisiert wurde wegen der langen Applikationsdauer (oft über zwölf und mehr Monate) und der hohen Versagerquote weitgehend verlassen.

• Itraconazol (Sempera^®, Itracol^®) wird weitgehend als Pulstherapie eingesetzt (eine Woche zwei Mal 200 mg/d, dann drei Wochen Therapiepause). Dieses Regime wird mindestens dreimal durchgeführt. Daneben ist die kontinuierliche Gabe von Itraconazol 200 mg/d für die Dauer von drei Monaten zur Therapie der Onychomykose zugelassen.

• Weiter ist Terbinafin (Lamisil^®, kontinuierlich eine Tablette = 250 mg/d) zur Behandlung der Onychomykose gut geeignet. Die Behandlung dauert in der Regel drei Monate.

• Fluconazol (Diflucan^®Derm) wird nur einmal pro Woche mit 150 oder 300 mg (drei bis sechs Kapseln) dosiert. Die Behandlung muss bis zur Heilung fortgesetzt werden (im Mittel 9,25 Monate lang).

• Zur Behandlung der von Scopulariopsis brevicaulis verursachten Onychomykose haben sich Itraconazol und Terbinafin als gut, Fluconazol als etwas geringer wirksam erwiesen [3].

• Die Kombinationsbehandlung (systemisches Antimykotikum plus Lack als „Zweischlagtherapie“/ plus zusätzlich atraumatische Nagelentfernung als „Dreischlagtherapie“) erbringt signifikant höhere Heilungsraten und ist daher oft auch unter ökonomischen Gesichtspunkten vorteilhaft. Die atraumatische Nagelentfernung umfasst – neben dem vorsichtigen Fräsen der Nagelplatte – die Onycholyse mit Urea 20 bis 30 Prozent oder Kalium iodatum 35 Prozent in einer Salbengrundlage.

Die chirurgische Nagelextraktion ist nicht mehr indiziert. Während und vor allem nach Abschluss der antimykotischen Behandlung sollten Schuhe und Strümpfe desinfiziert werden, um eine Reinfektion zu vermeiden. Um Pilzelemente abzutöten, reicht ein Waschgang bei 60 Grad Celsius.

Alle systemischen Antimykotika können – wenn auch selten – unerwünschte Wirkungen haben. Unbedingt zu beachten sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten; diese können für den Patienten bedrohliche Folgen nach sich ziehen (zum Beispiel erhöhtes Blutungsrisiko, Rhythmusstörungen).