Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Die Bauchspeicheldrüse, Pankreas genannt, ist rund 15 Zentimeter lang und erstreckt sich im Oberbauch auf der linken Seite vom Dünndarm ausgehend bis über die Milz. Es handelt sich um eine exokrine und endokrine Drüse. Sie produziert als exokrine Drüse Verdauungsenzyme, die über den Pankreasgang direkt in den Dünndarm abgegeben werden und als endokrine Drüse Insulin und Glucagon, zwei Hormone, welche zentrale Bedeutung im Kohlenhydratmetabolismus haben.

Bei den Erkrankungen des Pankreas stehen Entzündungsreaktionen im Vordergrund. Man unterscheidet die akute und die chronische Pankreatitis. Fortschritte hat es im Hinblick auf diese Störungen in jüngster Zeit beim Krankheitsverständnis gegeben. In einer Verbesserung der therapeutischen Optionen hat sich dies bislang aber leider noch nicht richtig niedergeschlagen. Medikamentös lässt sich, abgesehen von der symptomatischen Behandlung, wie etwa einer Schmerztherapie, und der engmaschigen, notfalls intensivmedizinischen Überwachung der Patienten, bei Erkrankungen des Pankreas wenig ausrichten. Als einzige gezielte Therapieoption bleiben somit oft lediglich die interventionellen oder chirurgischen Verfahren. Das Hauptproblem bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse ist, dass diese erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Das gilt sowohl für die chronische Pankreatitis als auch besonders für das Pankreaskarzinom.

Unter der akuten Pankreatitis wird per definitionem die einmalige akut entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse verstanden. Sie kann prinzipiell drei Verlaufsformen aufweisen:

• Die Erkrankung bildet sich ohne weitere Schädigung des Organs zurück.

•  Es kommt zu Gewebenekosen, zur Defektheilung mit partiellem Organverlust und zur Narbenbildung.

•  Die Erkrankung nimmt einen letalen Verlauf.

Auslöser der akuten Pankreatitis sind in den meisten Fällen ein eingeklemmter Gallenstein oder ein reichlicher Alkoholkonsum. Seltener geht die Erkrankung nach Angaben von Prof. Dr. Joachim Mössner, Leipzig, auf eine Fettstoffwechselstörung, eine Hyperkalzämie oder auf Medikamente zurück. Bei den Medikamenten kommen vor allem Blutdrucksenker, Immunsuppressiva, Antibiotika und unter anderem auch orale Kontrazeptiva in Betracht.

Wichtigste Symptome der akuten Pankreatitis sind starke, meist plötzlich auftretende und gürtelförmig bis in den Rücken ausstrahlende Oberbauchschmerzen und Erbrechen. Die Diagnostik erfolgt dann über die Laborparameter und den Nachweis der gebildeten Verdauungsenzyme (Lipase, Pankreasamylase) sowie die Bildgebung, den Ultraschall und die Computertomographie.

Welchen Verlauf die akute Pankreatitis nehmen wird, ist schwer abzuschätzen, berichtete Mössner kürzlich bei der 10. Gastroenterologie-Seminarwoche der Falk Foundation in Titisee. In etwa lässt sich die Schwere der Erkrankung an den Entzündungsparametern beurteilen, wie etwa am C-reaktiven Protein (CRP). Liegt dessen Wert über 120 mg/dl, so ist nach Mössner eine schwere Verlaufsform wahrscheinlich. Die Höhe der im Labor zu bestimmenden Pankreasenzyme korrelieren nach seinen Worten dagegen nicht mit der Schwere der Erkrankung.

Zu bedenken ist nach Mössner ferner, dass sich aus einer anfänglich milden Krankheitsform später ein schwerer, letaler Verlauf der Entzündung entwickeln kann. Allerdings ist aufgrund der verbesserten Überwachungsstrategien die Letalität in den vergangenen Jahren deutlich zurück gegangen. Diese lag Mitte der 80er Jahre noch bei elf bis 15 Prozent und ist inzwischen auf fünf bis zehn Prozent gesunken.

Liegt eine milde Verlaufsform vor, so beschränkt sich die Behandlung auf eine Nahrungskarenz sowie die Zufuhr von Glukose und Elektrolyten, eine adäquate Schmerztherapie und eine sorgfältige Überwachung des Patienten. Es muss ferner nach den Ursachen der Pankreatitis gesucht werden. Im Falle eines eingeklemmten Gallensteins muss dann eine operative Sanierung erwogen werden. Dies geschieht endoskopisch durch Aufschlitzung (Papillotomie) der Papilla vateri, der gemeinsamen Einmündung des Gallenund Pankreasganges in den Dünndarm. Die Papillotomie hat zur Folge, dass der Gallenstein leichter in den Dünndarm abgegeben und über diesen ausgeschieden werden kann.

Bei schwerer Erkrankung ist eine intensivmedizinische Behandlung unerlässlich. Sie besteht vor allem in der Überwachung des Patienten, denn eine Pankreas-spezifische Pharmakotherapie gibt es nach Mössner bislang nicht. Prophylaktisch sind Antibiotika indiziert, um eine Infektion der Pankreasnekrose abzuwenden. Bei einer nekrotisierenden Pankreatitis sowie der Bildung eines Pankreasabszesses als Folge der akuten Pankreatitis kann ferner eine Operation (Exzision) notwendig werden.

Bei der chronischen Pankreatitis handelt es sich um eine progrediente, entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse mit fibrotischem Umbau des Organs. In der Mehrzahl der Fälle ist ein chronischer Alkoholabusus die Krankheitsgrundlage. Allerdings kann die Erkrankung auch auf dem Boden genetischer Mutationen entstehen oder durch Autoimmunprozesse sowie durch Pankreasgangobstruktionen ausgelöst werden. Auch das Rauchen ist als Risikofaktor für eine chronische Pankreatitis bekannt.

Klinisch macht sich die Erkrankung durch rezidivierende abdominelle Schmerzen bemerkbar, die zunächst nur wenige Stunden anhalten. Differentialdiagnostisch kann in diesem Krankheitsstadium die Abgrenzung zu dyspeptischen Beschwerden, zu einem Reizmagen sowie zu Störungen im Bereich des Leber-Galle-Systems schwierig sein, bis im weiteren Verlaufe der Erkrankung die Schmerzen oft in einen Dauerschmerz übergehen.

Die Beschwerden können interindividuell stark variieren, bei einem Teil der Patienten fehlen sie anfangs ganz, und die Pankreatitis verläuft zunächst klinisch stumm, wodurch sie im Frühstadium nicht erkannt wird. Einfach wird die Diagnosestellung, wenn bereits ein Funktionsverlust manifest ist. Dann kommt es zu Durchfällen, zu Fettstühlen und zur Gewichtsabnahme.

Aus dem fortschreitenden Umbau der Bauchspeicheldrüse resultiert ein zunehmender Funktionsverlust bis hin zu einer schweren exokrinen und endokrinen Insuffizienz. Es können sich Verkalkungen, Vernarbungen, Abszesse und Pseudozysten bilden. Eine schwere Pankreasdysfunktion ist dann die Folge. Sind rund 80 Prozent des Organs zu Grunde gegangen, so wird als Ausdruck der endokrinen Pankreasinsuffizienz ein Diabetes mellitus manifest. Wenn rund 90 Prozent des Organs zerstört sind, kommt es als Ausdruck der exokrinen Pankreasinsuffizienz und der fehlenden Verdauungsenzyme zu Verdauungsstörungen wie der Diarrhö und zu den typischen Fettstühlen.

Die therapeutischen Möglichkeiten in diesem Fall sind noch begrenzter als bei der akuten Pankreatitis und erschöpfen sich im Ausschalten der Krankheitsauslöser, wie etwa dem Alkoholabusus, und einer Schmerztherapie sowie einer Substitution der Verdauungsenzyme und der Behandlung des Diabetes mellitus.

Kommt es zu Komplikationen, zum Beispiel Strikturen oder Infektionen, so können außerdem endoskopische wie auch operative Interventionen indiziert sein.

Eine spezielle Pankreasdiät gibt es nicht, der Patient kann prinzipiell essen, was ihm bekommt. Allerdings sollten einige Regeln beherzigt werden: Alkohol muss strikt gemieden werden! Es ist auf eine fettreduzierte Kost zu achten, wobei die Nahrung auf sechs bis acht kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt werden sollte.

Wegen der eingeschränkten Fettverdauung ist eine ausreichende Kalorienzufuhr angesagt, um Gewichtsverlusten vorzubeugen. Außerdem kann die parenterale Gabe fettlöslicher Vitamine notwendig werden.

Das Pankreaskarzinom hat in seiner Inzidenz in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Es ist mit zirka elf Erkrankten auf 100 000 Einwohner pro Jahr nach wie vor seltener als andere gastrointestinale Tumore, nimmt wegen der ungünstigen Prognose aber mittlerweile in der Liste der Tumortodesursachen die fünfte Stelle ein. Männer sind dabei fast zwei Mal häufiger betroffen als Frauen. Das mag in der etwas weiteren Verbreitung der Risikofaktoren bei Männern, wie dem Rauchen, bedingt sein. Ein häufig diskutierter ursächlicher Zusammenhang des Pankreaskarzinoms mit dem Alkoholkonsum oder mit anderen Faktoren, wie dem Koffeinkonsum, konnte bislang nicht gesichert werden. Es scheint jedoch eine genetische Komponente zu geben, denn rund sieben Prozent der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs weisen eine positive Familienanamnese auf.

Das Pankreaskarzinom ist einer Frühdiagnose kaum zugänglich. So ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in aller Regel bereits fortgeschritten. Das Karzinom wird nicht selten erst erkannt, wenn massive Verdauungsstörungen sowie ein Gewichtsverlust auftreten oder ein Diabetes manifest wird. Weitere Symptome der Erkrankung können Übelkeit und Erbrechen, eine Gelbsucht (Ikterus) und Farbveränderungen von Urin und Stuhl sein. Diese sind bedingt durch Abflussstörungen im Bereich des Gallengangs, der gemeinsam mit dem Pankreasgang über die Papilla vateri in den Dünndarm mündet. Nicht selten macht sich dieses Spätstadium mit Schmerzen bemerkbar, die anfangs als Rückenschmerzen fehlinterpretiert werden.

Diagnostisch fassbar ist das Pankreaskarzinom durch bildgebende, endoskopische Verfahren sowie durch die Histologie, wobei verschiedene Tumorformen unterschieden werden können, je nachdem von welchen Zellstrukturen das Karzinom ausgeht. So unterscheidet man Tumore, die sich im Gangsystem bilden und solche, die ihren Ursprungsort direkt in der Bauchspeicheldrüse haben.

Gehen die Tumore vom Gangsystem aus, so ist die Prognose etwas besser, da diese Karzinome länger regional begrenzt bleiben. Anders sieht das bei den häufigeren Adenokarzinomen aus, die eine sehr ungünstige Prognose haben. Diese ist bei ihnen so schlecht, dass die Inzidenz des Karzinoms praktisch mit der Mortalität identisch ist. So beträgt die mittlere Überlebenszeit der Patienten nur rund ein Jahr, die Fünf-JahresÜberlebensrate liegt unter fünf Prozent.

Therapeutisch wird, wenn möglich, eine Resektion des Tumors angestrebt, Daran schließt sich mit der Chemotherapie und gegebenenfalls in Kombination mit einer Strahlentherapie eine adjuvante Behandlung an mit dem Ziel, Mikrometastasen zu eliminieren. Ist eine Heilung des Pankreaskarzinoms nicht mehr im Bereich des Möglichen, so erfolgt die Behandlung palliativ mit dem Ziel, das Leben der Betroffenen mit möglichst geringen Beschwerden und ohne Komplikationen zu verlängern. Komponenten der Palliativtherapie sind neben der Behandlung lokaler Komplikationen eine adäquate Enzym- und Vitamintherapie, die Behandlung des Diabetes und vor allem eine effektive Schmerztherapie.

Sowohl bei der chronischen Pankreatitis als auch beim Pankreaskarzinom spielen neueren Erkenntnissen zufolge genetische Faktoren eine große Rolle. Mutierte Gene, die offensichtlich für eine Erkrankung des Pankreas prädestinieren, finden sich dabei nicht nur bei den familiär gehäuften, also den hereditären Pankreatitiden, sondern auch bei vermeintlich idiopathischer Erkrankung und bei der alkoholischen Pankreatitis.

Dass die Krankheitsentstehung auf einem Zusammenspiel verschiedener Faktoren – genetischer wie auch Umweltfaktoren – beruhen dürfte, machte D Dr. Hans Seifert aus Oldenburg bei der Gastroenterologiewoche in Titisee an einem einfachen Zusammenhang deutlich: So entwickeln einerseits nur rund zehn Prozent der schweren Alkoholiker eine chronische Pankreatitis. Andererseits erkranken jedoch auch Menschen mit nur vergleichsweise geringem Alkoholkonsum, was den Verdacht auf hereditäre Faktoren erhärtet.

Konkret lassen sich nach Prof. Dr. Volker Keim, Leipzig, bei rund 20 bis 25 Prozent der Patienten mit chronischer Pankreatitis bei entsprechender Untersuchung genetische Risikofaktoren nachweisen. Der Anteil wird künftig nach Meinung des Mediziners wohl noch ansteigen, da vermutlich noch weitere mit den Pankreatitiden assoziierte Mutationen bekannt werden dürften.

Die Erkenntnis, dass auch beim Pankreaskarzinom genetische Risikofaktoren vorliegen, könnte in der Zukunft Fortschritte im Hinblick auf eine Frühdiagnostik des Karzinoms ermöglichen. Sobald entsprechende Marker bekannt sind, könnte zumindest in Risikofamilien gezielt nach Merkmalsträgern und somit nach Personen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko gefahndet werden. Bei positiven Befund wäre dann die engmaschige Überwachung in einem Screeningprogramm denkbar, um den Tumor im Falle des Falles frühzeitig entdecken und therapieren zu können. Bislang aber fehlen validierte Risikomarker. Es ist zudem nicht gesichert, mit welchen diagnostischen Tools eine Frühdiagnose des Karzinoms zuverlässig zu gewährleisten ist.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgenzu beantworten

Christine VetterMerkenicher Str. 22450735 Köln