Mission (Im)possible

B

essere Behandlungen für Patienten, bessere Arbeitsbedingungen für Ärzte – das soll die elektronische Gesundheitskarte bringen. Das Bundesgesundheitsministerium (BMGS) wird nicht müde, den Chip als Eintritt in ein neues Zeitalter im Gesundheitswesen zu preisen. In rosarot schwärmt die Riege Schmidt von • Patienten, die künftig lückenlos über ihre Krankengeschichte Bescheid wissen, • Behandlern, die sich flugs einen Überblick über den jeweiligen Gesundheitsstatus verschaffen, • einer Technik, die die Arbeit optimiert, • sinkenden Kosten, • und als Bonbon, Ärzten und Zahnärzten, die sich endlich mehr um ihre Klientel kümmern können.

Die E-Karte – bringt sie das lang ersehnte Eldorado im Gesundheitswesen? „Nein!”, widersprechen Ärzte, Zahnärzte, Kassen und Apotheker unisono. Sie stehen „Tollcollect II“ kritisch gegenüber und bemängeln vor allem die viel zu eng gesetzte Zeitschiene. Übereinstimmend vertreten sie die Ansicht, dass die E-Karte frühestens 2007/ 2008 flächendeckend verfügbar sein wird.

Um eine solide Vorbereitung und Umsetzung des Projekts zu gewährleisten, haben sich gerade die Leistungserbringer immer wieder dafür ausgesprochen, den Plan zeitlich zu überarbeiten. „Wir wollen und wir werden weiterhin am Projekt E-Karte mitarbeiten“, stellten Zahnärzte, Ärzte und Apotheker in einer gemeinsamen Presseerklärung klar. „Aber das muss auf einer fundierten Grundlage geschehen – Sorgfalt geht vor Schnelligkeit.“

Das Ministerium übergibt den Leistungserbringern dagegen bergeweise Akten und setzt ihnen zum Sichten viel zu kurze Fristen. „Das BMGS überreicht uns stetig Tausende von Seiten Material, teilweise von zweifelhafter Qualität“, berichtet Dr. Günther E. Buchholz, Referent für Telematik im Vorstand der KZBV. „Diese Papierflut ist in dieser knappen Zeit gar nicht zu sortieren, geschweige denn gründlich zu lesen und zu prüfen!“

„Das Projekt der elektronischen Gesundheitskarte ist mit einem enormen technischen, finanziellen und logistischen Aufwand verbunden“, urteilt Dr. Jürgen Fedderwitz, Chef der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV).

In der Tat müssen alles in allem 270 000 Ärzte, 77 000 Zahnärzte, rund 22 000 Apotheken, über 2 000 Krankenhäuser und 350 Krankenkassen elektronisch vernetzt, 80 Millionen Versicherte mit der elektronischen Gesundheitskarte und mehrere Hunderttausend Leistungserbringer mit dem Heilberufsausweis, der Health Professional Card (HPC), ausgestattet werden.

Setzte das Ministerium bis vor kurzem noch alles auf eine Karte, ist es in den vergangenen Monaten von dieser Marschroute abgerückt: Statt die Smartcard, wie ursprünglich geplant, am 1. Januar 2006 flächendeckend in Betrieb zu nehmen, heißt es jetzt, das Projekt müsse schrittweise umgesetzt werden.

Der Chip soll vorerst in einer abgespeckten Version starten – zu groß ist die Baustelle, um bis Anfang nächsten Jahres vollständig behoben zu werden. Pflicht werden sollen Versicherungsangaben inklusive Zuzahlstatus und das elektronische Rezept, außerdem enthält die Architektur den Auslandskrankenschein. Freiwillig kann der Versicherte Notfalldaten und zusätzliche Gesundheitsinfos speichern sowie die Applikation für die Patientenquittung installieren. Die freiwilligen Bausteine sollen generell aber zunächst noch nicht aktiviert werden, sondern „schlummern“ – einen offiziellen Starttermin für Patientenakte & Co. nennt das Gesundheitsministerium gleichwohl nicht. Wollen Versicherte die „Schlummersignatur“ sofort nutzen, wird sie freigeschaltet.

Eins muss unverrückbar feststehen: Der Patient ist alleiniger Herr seiner Daten. Er bestimmt, welche Infos gespeichert werden, und er legt fest, welche nicht erfasst werden. Das haben auch die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und die KZBV immer wieder klar herausgestellt – dient doch dieses Entscheidungsrecht dem Schutz der Person.

Jene Maßgabe ist allerdings die Crux: „Genau diese Datenhoheit der Patienten verhindert den vermeintlichen Nutzen der elektronischen Gesundheitskarte“, betont Fedderwitz. „Der behandelnde Arzt kann sich auf die Vollständigkeit der hier gespeicherten Daten in keiner Weise verlassen.“ Wie soll der Behandler also wissen, ob die in der Patientenakte verzeichneten Medikamente komplett und aktuell den derzeitigen Konsum wiedergeben? Wie soll er wissen, ob der Patient zu viele Arzneien schluckt, wenn die Karte darüber schweigt? Das treibende Argument, mit der E-Karte kostentreibende Doppeluntersuchungen zu vermeiden, sticht nicht mehr. Und der gewünschte Austausch zwischen Klinik und Praxis verläuft auf Basis löchriger Krankengeschichten.

„Unvollständige Akten benutzen – das wäre wie Navigieren nach einer Seekarte, die nur lückenhaft Inseln, Untiefen und Strömungen verzeichnet“, bekräftigt der Vize der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Leonard Hansen. Eine Lösung für das Dilemma hat Ulla Schmidt bisher nicht parat.

Die Sicherheitsdecke weist noch massive Löcher auf: Unklar ist zum Beispiel, wie die Daten Minderjähriger geschützt werden können. Kinder- und Frauenärzte befürchten, dass Eltern an vertrauliche Infos ihrer mitversicherten Kids geraten könnten. Bei Schwangerschaftsabbrüchen, Verschreibungen der Pille oder der Beratung Drogenabhängiger könnte dies das Arzt-Patientenverhältnis schwer erschüttern.

Egal, ob die Informationen elektronisch abgespeichert werden – der Arzt muss seinen Patienten auf alle Fälle weiterhin zusichern können, dass sie vertraulich bleiben. Das Arztgeheimnis darf nicht ausgehöhlt werden. Darauf weist auch BZÄK-Chef Dr. Dr. Jürgen Weitkamp nachdrücklich hin. Der BZÄK-Präsident macht auf eine weitere Problematik aufmerksam: „Wie die Regierung es bewerkstelligen will, 70 Millionen Pässe mit Lichtbild zu versehen, inklusive Heimbewohner, bleibt fraglich.“ Diese Schwierigkeit hat einstweilen auch die Regierung erkannt und will darum das Sozialrecht vereinfachen: Die Kassen sollen etwa bei Kindern, Jugendlichen und Personen, die nicht in der Lage sind, sich selbst ein Foto zu beschaffen, auf das Lichtbild auf der E-Karte verzichten können. Ungeklärt bleibt trotz allem, wie die Passfotos der Versicherten beschafft und archiviert werden.

Der Fall ist ein Paradebeispiel für die Gangart im Ministerium: Auf Biegen und Brechen will die Regierung „das größte Bürokratieabbauprojekt“ (Zitat Ulla Schmidt) durchbringen – auf Mängel, Macken, Makel achtet dort niemand mehr. Hauptsache, der Starttermin Januar 2006 steht weiterhin. Ohne Frage: Ulla Schmidt steht unter Druck – floppt das Gigaprojekt, floppt auch ihre Karriere.

Aktuell setzt die Gesundheitsministerin verstärkt auf die Hilfe der Industrie. Enge Bande zwischen Politik und IT-Firmen wurden bereits vor anderthalb Jahren geknüpft: Im August 2003 beauftragte das BMGS das Industrie-Konsortium bit4Health damit, eine Rahmenarchitektur für die Gesundheitskarte zu entwickeln. Bit4Health – unter der Leitung von IBM und Teilnahme des Fraunhofer- Instituts für Arbeitswirtschaft und Organisation, SAP Deutschland, InterComponentWare und Orga Kartensysteme – soll das Projekt wissenschaftlich und technisch begleiten und die Testphase vorbereiten. An mangelnder Motivation dürften die Unternehmen nicht leiden: Das Mammutprojekt soll ihnen ein Auftragsvolumen von 1,8 Milliarden Euro bescheren.

Eine kontinuierliche Linie scheint das Industrie- Gremium indes nicht zu verfolgen: Beharrten Ministerium und Konsortium bis vor wenigen Wochen noch auf dem zentralen Servermodell, heißt es jetzt, man könne sich durchaus dezentrale Strukturen vorstellen.

Parallel zu den Aktivitäten der IT-Industrie gründete die Selbstverwaltung Ende November den gemeinsamen Ausschuss protego.net („Projekt für Telematik der Gesundheitsorganisationen“). Zweck der GmbH ist „die Einführung, Pflege und Weiterentwicklung einer elektronischen Gesundheitskarte, eines elektronischen Rezepts und weiterer Anwendungen gemäß § 291 a SGB V“. Künftig sollen die Entscheidungen im Ausschuss mit Zwei-Drittel-Mehrheit getroffen werden; das Ministerium bleibt ohne Stimmrecht, muss die Lösungsarchitektur aber genehmigen. Die Zahnärzteschaft wird es dann noch schwerer haben, ihre Standpunkte durchzusetzen.

Denn innerhalb der Selbstverwaltung gehen die Interessen in Sachen Lösungsarchitektur auseinander: Während die Krankenkassen und Krankenhäuser für eine Server-zentrierte Lösung stimmen, bei der die Patientendaten vorwiegend zentral auf Rechnern liegen, befürworten die Ärzte ein Netz aus dezentralen Transportservern in den Praxen. Sie wollen die Garantie, dass die Datenschnittstelle in den Praxen verbleibt. Von den erhofften Einsparungen einmal abgesehen, versprechen sich die Kassen von der zentralen Datensammlung einen aktuellen Pool ihrer Mitglieder, mit dem sie arbeiten können.

Eine Argumentation gegen die sich die Zahnärzteschaft bisher verwahrt hat: „Wir wollen sicherstellen, dass der Patient jederzeit die Kontrolle darüber behält, wer Zugang und Zugriff auf seine Daten erhält und wer nicht“, erklärt Jürgen Herbert, Präsident der Landeszahnärztekammer Brandenburg und BZÄK-Telematikexperte. „Die Kartenlösung setzt bei jedem Vorgang das Einverständnis des Versicherten voraus, die Megaserver speichern die Daten dagegen zentral und bergen deshalb viel eher die Gefahr, dass Dritte unberechtigt auf die Informationen zugreifen können.“

Um die Verhandlungen nicht scheitern zu lassen, hat sich protego.net intern vorerst darauf geeinigt, das E-Rezept über einen geschützten Transportserver und wahlweise auf Papier auszustellen. Zurzeit wird die Rezeptspeicherung auf Karte noch in Tests geprüft. Vorläufig wird das Datendepot ohnehin auf der Karte eingerichtet werden müssen – eine Serverlösung existiert noch gar nicht.

Streit gibt es auch um die Modelltests, die in mehreren Bundesländern Anfang 2005 starten sollen. Während das BMGS so viele Regionen wie möglich zu den Pilottests zulassen will, hält die Selbstverwaltung es für sinnvoller, die Projekte auf drei Regionen zu beschränken. Schützenhilfe erhalten Kassen und Ärzte aus Bayern: Sozialministerin Christa Stewens (CSU) plädiert ebenfalls dafür, nur drei Regionen anzumelden. Bloß dann sei gewährleistet, dass die Modellversuche auch intensiv begleitet und evaluiert werden könnten.

Bislang geht das BMGS davon aus, dass die Kassen maximal 1,4 Milliarden Euro für die Gesundheitskarte ausgeben müssen, Experten kalkulieren mit wenigstens 1,8 Milliarden Euro. In diesen Summen sind zwar die Kosten für die Aufrüstung der Computersysteme, nicht aber für einen eventuell notwendigen EDV-Neuaufbau enthalten. Zählt man zusammen, was Kliniken, Praxen und Apotheken investieren müssen, ergibt sich mindestens noch einmal ein Betrag dieser Größenordnung. Einzig für die Krankenhäuser rechnet die Deutsche Krankenhausgesellschaft mit Ausgaben von 1,4 Milliarden Euro.

Nach dem Dafürhalten der Bundesregierung soll die Hightechkarte freilich sparen helfen. „Spätestens nach zwei Jahren rechnet sich das“ versichert Ulla Schmidt. Bis zu sieben Milliarden Euro an Einsparungen erwarten die BMGS-Experten langfristig von der Gesundheitskarte, auch den Kartenmissbrauch will man mithilfe des Fotos auf der Chipkarte eindämmen. Allein die Schrumpfvariante mit dem elektronischen Rezept soll die Verwaltungskosten um eine Milliarde pro Jahr drücken, behauptet Frau Schmidt.

Gesundheitsökonomen haben jedoch Zweifel, dass diese Milchmädchenrechnung aufgeht. „Ein Facharzt hat aus Haftungsgründen einfach ein Interesse daran, seinen eigenen Röntgenapparat anzuwerfen“, urteilt Dr. Jochen Pimpertz vom Institut der deutschen Wirtschaft (IW) in Köln. Denn verlässt sich ein Arzt auf die Diagnose eines anderen und ordnet deshalb eine falsche Therapie an, trifft ihn eine Mitschuld.

Aber selbst wenn die Gesundheitsausgaben durch das E-Rezept tatsächlich um eine Milliarde Euro pro Jahr fallen sollten, könnten die GKV-Beiträge nur um etwa 0,1 Prozentpunkte sinken. Zu diesem Ergebnis kommt das Rheinische Institut für Wirtschaftsforschung (RWI).

Entscheidend ist, dass die Kassen die Mehrkosten für den telematikbedingten Einsatz seitens der Leistungserbringer bezahlen: Die Zuschläge auf eine zeitgemäße Ausstattung sind degressiv gestaffelt und werden zeitlich begrenzt gezahlt. Das konnten Ärzte- und Zahnärzteschaft nach langem Tauziehen durchsetzen. Die ausgelegten Gelder erhalten die Heilberufler in Form einer Vergütung für jede Nutzung der Karte zurück – die so genannten Transaktionsboni. Allerdings gibt es noch immer keinen Beschluss, wie hoch die Vergütung für elektronische Rezepte oder andere Transaktionen ausfallen wird, die die Refinanzierung der Investitionen in die Praxis-EDV ermöglichen soll.

Trotz des enormen Drucks, den die Bundesgesundheitsministerin aufbaut, arbeitet die Zahnärzteschaft erfolgreich an eigenen Lösungen. Gefragt war eine sichere Kommunikationsplattform, die speziell auf die Bedürfnisse der Zahnärzte ausgerichtet ist und später als Berufsausweis „Zahnarzt“ sowie als Heilberufsausweis fungieren kann. Der Heilberufsausweis ist das Pendant zur EKarte. Mit ihm kann der Zahnarzt die Infos auf der Patientenkarte aufrufen, elektronische Befunde signieren und abspeichern. Wichtig erschien den Telematikprofis der Zahnärzteschaft, die Karte interoperabel zu gestalten, sprich, technisch passend zur Patienten- Chipcard und den Kartensystemen von Kassen, Ärzten und Apothekern. Denn der Weg Arzt-Patient-Apotheke muss einwandfrei funktionieren. Mit Zahnärzte Online Deutschland (ZOD) haben sie eine Infrastruktur entwickelt, die all diese Forderungen ohne Wenn und Aber meistert. Auch die BZÄK beabsichtigt, die ZOD-Technologie als Basis für die Telematik-Infrastruktur zu nutzen.

Verärgert ist Telematikexperte Buchholz trotzdem: „Das Ministerium macht auf der einen Seite ungeheuer Druck, auf der anderen Seite tappen wir in wichtigen Fragen vollends im Dunkeln: Wie die HPC mit dem Lichtbildausweis optisch aussehen oder wie die E-Karte technisch konstruiert sein soll, wissen wir nicht. Das lässt das Ministerium offen. Die HPC muss aber von der E-Karte erkannt werden. Ohne diese Spezifikationen sind wir ausgebremst und können die ZOD-Karte nicht weiter ausgestalten.“

Wer schlau ist, nutzt die verbleibende Zeit, um sich technisch fit zu machen: Mit ZOD kann der Zahnarzt schon heute den Umgang mit der Chipkarte üben – dann ist er für den „Ernstfall“ bestens gewappnet. Denn der Umgang mit der neuen Technologie will gelernt sein.

Zwischen 70 (Niedersachsen) und 85 Prozent (Brandenburg) der Zahnärzte rechnen inzwischen per Diskette oder per E-Mail ab. Der Rest verwendet entweder EDV-Systeme, die noch mit Papier abrechnen oder vertraut zu 100 Prozent auf den Zettelverkehr (KZBV Geschäftsbericht 2003, Seiten 118f.). Letztere werden ihre EDV aufrüsten müssen. „Zwischen 25 und 50 Prozent der bestehenden Anwendungen basieren auf einer veralteten technologischen Basis und werden nicht mehr weiter entwickelt“, hat bit4Health ausgerechnet.

Den Praxen, die keine Computer oder PC-Dinosaurier mit MS-DOS benutzen, drohen hohe Investitionen. Im Durchschnitt wird die „Hausnummer“ der einzelnen Praxis hingegen bei 1 000 bis 1 500 Euro liegen.

Umstellung und Aufrüstung sind gewiss nicht nur eine Frage des Geldes – obwohl Schulungen von Zahnarzt samt Team natürlich massiv zu Buche schlagen. Dass die Zahnärzte bereit sind, auf den Technikzug aufzuspringen, zeigt die enorme Nachfrage an Computerkursen und Technikschulungen. Allein 600 Zahnärzte samt Team reisten Mitte November nach Soest, um an den EDV-Tagen der KZV Westfalen- Lippe teilzunehmen. Auch wenn Papier- und Telematikverfahren erstmal nebeneinanderher laufen werden, ist eins klar: Wer beim Start der E-Karte nicht über das notwendige IT-Equipment plus Knowhow verfügt, schießt sich selbst aus dem System.