Qualitätssicherung - auch bei Fortbildungsbeiträgen mit klinischen Falldarstellungen

Zu den Mindeststandards zählen bei Falldarstellungen unter anderem hinreichende Informationen zur Vorgeschichte mit nachvollziehbaren, möglichst belegten Angaben zu Ausgangsbefunden, Diagnosenennungen, Risiko- und Prognoseabschätzungen, Vorstellung angemessener Behandlungspläne mit plausiblen Begründungen für getroffene therapeutische Entscheidungen, Erörterungen wichtiger, falls angebracht auch fachübergreifender Behandlungsalternativen sowie die aussagekräftige Darstellung von Behandlungsergebnissen, Angaben zu Nachsorge und Verlauf einschließlich der Präsentation vergleichbarer Photodokumentationen (gegebenenfalls Röntgendokumentationen) von Ausgangs- und Abschluss-Situation.

In der wissenschaftlichen Literatur versucht man, Qualität unter anderem durch Gutachterverfahren (so genannte Peer-Review-Verfahren) zu sichern. Wissenschaftliche Beiträge werden dabei in der Regel mindestens zwei fachkompetenten Gutachtern vorgelegt. Anhand strukturierter Fragebögen sowie frei formulierter Gutachten äußern sich die Experten in anonymisierter Form zur Qualität der zu beurteilenden Arbeit. In Zweifelsfällen können noch weitere Gutachter einbezogen werden. Falls Qualitätsmängel zutage treten, wird die Arbeit entweder zurückgewiesen oder es wird eine Korrektur verlangt. Erst wenn die Auflagen vollständig erfüllt worden sind beziehungsweise Konsens in strittigen Fragen erzielt wurde, wird das eingereichte und gegebenenfalls überarbeitete Manuskript zur Publikation akzeptiert. Mit diesem Verfahren sollen Qualitätsmängel - von unbeabsichtigten formalen und inhaltlichen Unzulänglichkeiten bis hin zu bewussten Fälschungen - bereits im Vorfeld erkannt und Veröffentlichungen solcher fehlerhaften Arbeiten möglichst vermieden werden. Bleiben nach einer Publikation dennoch Fragen offen, besteht für kritische Leser die Möglichkeit, einen "Letter to the Editor" zu schreiben und die Autoren um klärende Stellungnahmen zu bitten. Zuweilen sind die Antworten jedoch unbefriedigend und fordern sogar nochmalige Repliken heraus, wie dies zum Beispiel in der renommierten Deutschen Zahnärztlichen Zeitschrift zu verfolgen war [8,9,33,34]. Trotz etlicher Schwächen und unklarer Effekte der gängigen Gutachterpraxis, die eine Weiterentwicklung nahe legen, gilt das wissenschaftliche Peer-Review-Verfahren inzwischen als unverzichtbar [12,15].

Auch etliche Fortbildungszeitschriften praktizieren seit einiger Zeit ein Begutachtungsverfahren. Es ist allerdings nicht genau bekannt, in welchem Umfang und mit welcher Konsequenz dies betrieben wird. Die Qualitätssicherung dürfte künftig an Bedeutung gewinnen, allein schon im Hinblick auf das Bestreben, Fortbildungsaktivitäten, zu denen auch die Lektüre von Fachliteratur zählt, zu zertifizieren. Betrachtet man die Fortbildungsliteratur unter dem Aspekt der Qualitätssicherung, so ist eine starke Polarisierung festzustellen. Neben einer Vielzahl von sehr guten Fachartikeln in diversen Publikationsorganen finden sich Beiträge, die gravierende Qualitätsmängel erkennen lassen. So verwies Löst darauf, dass die Zahnärzteschaft inzwischen "mit zahnmedizinischen Fachjournalen, in denen das rein kommerzielle Interesse nur notdürftig mit so genannten Fortbildungsartikeln verschleiert wird, regelrecht zugeschüttet wird" [19]. Die offenbar immer verwaschener werdenden Grenzen zwischen unabhängigen Informationen einerseits und verdeckter Werbung andererseits führen dabei auch zwischen einzelnen Fachjournalen zu erheblichen Kontroversen [3].

Aber nicht nur Marketing-Blätter, sondern auch angesehene und weit verbreitete Zeitschriften werden gehäuft mit dem Vorwurf konfrontiert, die Qualitätssicherung zu vernachlässigen und Fortbildungsartikel mit vermeidbaren Mängeln zu publizieren. Nahezu alle zahnmedizinischen Disziplinen sind von dieser Kritik betroffen. Flemmig bemängelte, dass in einem im Jahr 2000 in den "Zahnärztlichen Mitteilungen" erschienenen Fortbildungsartikel über parodontologische Diagnostik [1] Empfehlungen zur Durchführung diverser Tests abgegeben wurden, die dem Patienten nach aktuellem Kenntnisstand keinen Nutzen bringen würden. Es dränge sich der Eindruck auf, dass hier kaum verhüllte Werbung unter dem Deckmantel der Grundlagenforschung betrieben würde [11]. Schliephake bezeichnete - in Ergänzung zu kritischen Anmerkungen zahlreicher weiterer Leser - einen im Jahr 2002 ebenfalls in den "Zahnärztlichen Mitteilungen" erschienenen Fortbildungsartikel über zahnärztlich-chirurgische Interventionen (hier: Zahntransplantationen) [2] gar als "irreführend" [4,7,14,24,26]. Löst monierte einen Fortbildungsbeitrag in der Zeitschrift "Die Quintessenz" [5], in dem weder eine plausible Indikationsstellung zu einem endodontisch-chirurgischen Verfahren (hier: Wurzelspitzenresektion) noch nachvollziehbare Ausgangs- und Abschlussbefunde präsentiert worden waren [19]. Die Kritikpunkte konnten von den Autoren nicht zufrieden stellend entkräftet werden [6].

Am Beispiel des kritisierten Artikels wurde darüber hinaus deutlich, wie gering mitunter der Austausch zwischen einzelnen Fachdisziplinen (hier: konservierende versus chirurgische Endodontologie) entwickelt ist. Fachübergreifende Behandlungsalternativen (siehe auch unten) werden in der Fortbildungsliteratur sehr selten erörtert. Betrachtet man Artikel- und Buchbeiträge ähnlicher Thematik, kann an diesem konkreten Beispiel konstatiert werden, dass die bis heute immer noch vielfältig geübte Praxis, eine endodontisch bedingte apikale Parodontitis primär chirurgisch (und nicht über eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung) anzugehen, bei einer großen Leserschaft offenbar widerspruchslose Akzeptanz findet. Dies ist insofern von hoher klinischer Relevanz, als sich die Indikation für primäre Wurzelspitzenresektionen nach Löst heute eigentlich nur noch mit hartnäckiger Persistenz überholter Lehrmeinungen in der Praxis, fehlendem Wissen über Ätiologie und Pathogenese apikaler Parodontitiden, mangelhaftem Vertrautsein mit aktuellen Prinzipien moderner Wurzelkanalbehandlungen oder betriebswirtschaftlichen Zwängen erklären lässt [18]. Ähnliche Feststellungen können sinngemäß auf zahlreiche weitere Fachdisziplinen übertragen werden. So kamen Türp & Meyer auf der Grundlage einer kritischen Literatursichtung über gängige Praktiken in der Funktionsdiagnostik und -therapie zu folgenden Aussagen: "Auf zahnärztlicher Seite dominiert [...] ein rein somatisch orientiertes, mechanistisches Denken, während grundlegende Prinzipien der Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen meist kaum bekannt sind. Sehr häufig bilden unbelegte Hypothesen die Grundlage für den Einsatz diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen, von denen ein Großteil ein zweifelhaftes Kosten-Nutzen- und / oder Risiko-Nutzen-Verhältnis aufweist" [27].

Bei praktizierenden Zahnärzten nimmt die Lektüre von Fortbildungsliteratur einen wesentlich größeren Stellenwert als das Studium der wissenschaftlichen Literatur ein. Insofern tangiert diese Thematik unter anderem auch Fragen der Unter-, Fehl- und Überversorgung der Bevölkerung mit zahnärztlichen Leistungen. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat sich in seinem

Jahresgutachten 2000/2001 dazu wie folgt geäußert: "Neben der Frage der Kostenregelung spielt auch die Qualifizierung von Zahnärzten eine Rolle, wenn es um die Auswahl angemessener Behandlungsmittel geht. Betrachtet man die in Deutschland anzutreffende zahnärztliche Fortbildungsliteratur, so finden sich zahlreiche Beispiele von Überversorgungen, die von den jeweiligen Autoren (und ihren Lesern), denen es meist um die Darstellung technischer Abläufe geht, offenbar nicht erkannt werden. Selbst deutliche Formen von Überbehandlungen, die zahnmedizinisch nur bedingt begründbar sind, werden in sehr angesehenen deutschen Fachzeitschriften als "Laboralltag" bezeichnet und in allen Einzelheiten präsentiert [...], ohne dass dies kritische Reaktionen seitens der Leserschaft hervorrufen würde. Entsprechend dem Aufforderungscharakter der Fortbildungsliteratur, dargestellte Behandlungsmaßnahmen nachzuahmen, muss davon ausgegangen werden, dass in einigen Bereichen (wie bei bestimmten implantologischen und prothetischen Leistungen) Überversorgungen stattfinden [23]. Für den Bereich der Diagnostik und Therapie der Funktionsstörungen des Kausystems hat Türp in einer umfangreichen Literaturrecherche den Nachweis erbracht, dass diese Disziplin "in nennenswertem Ausmaß durch Über-, Unter- und Fehlversorgung gekennzeichnet ist" [28,29].

Es stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, ob und in welchem Umfang zur Publikation eingereichte Fortbildungsmanuskripte derzeit überhaupt nach standardisierten Kriterien begutachtet werden. Wer sich die Mühe macht, Fortbildungsbeiträge mit klinischen Falldarstellungen nach dem in Tabelle 1 vorgeschlagenen Vorgehen zu beurteilen, wird leicht feststellen, dass eine erhebliche Anzahl von Artikeln diese Mindeststandards nicht einmal annähernd erfüllt. Wenn einzelne Leser nachhaken, erwidern die Autoren kritisierter Beiträge die angesprochenen Unzulänglichkeiten mit einer bemerkenswerten Stereotypie: Die mangelnde Kooperation mit "Hauszahnärzten" habe eine andere, sinnvollere Versorgung verhindert. Es sei möglich, dass eine adäquate Indikation zu einem beschriebenen Eingriff nicht ganz eindeutig gegeben war. Um dies sei es aber auch gar nicht gegangen, vielmehr habe man dem Leser an einem photographisch gut darstellbaren Fall bestimmte technische Arbeitsabläufe demonstrieren wollen. Damit wird allen Ernstes der technischen Durchführbarkeit Vorrang gegenüber einer angemessenen zahnmedizinischen Indikationsstellung offen eingeräumt. Dies ist für unser Fach - auch im Hinblick auf die Verbindungen zur Medizin - äußerst unbefriedigend.

Was spricht eigentlich gegen und was spricht für die Einführung von Mindeststandards? Dagegen spricht in erster Linie, dass viele Beiträge dann nicht mehr publiziert werden könnten. Dies könnte unter Umständen dazu führen, dass manche Journale nicht mehr in der Lage wären, die akquirierte Werbung mit einer genügend großen Zahl von Fortbildungsartikeln zu "garnieren". Weiterhin könnte man einwenden, dass durch die Einführung solcher Standards die Beiträge zu lang würden.

Dem kann aber leicht begegnet werden: Im Hinblick darauf, dass viele Artikel ohnehin eine Länge von fünf und mehr Seiten aufweisen (mit zum Teil wenig aussagekräftigen und redundanten Abbildungen über Zwischenbefunde), dürfte eine halbe Seite, die zur Beantwortung der in Tabelle 1 aufgeworfenen Fragen beziehungsweise zur Erfüllung der in Tabelle 2 vorgestellten Empfehlungen eventuell zusätzlich erforderlich ist, kaum größere Probleme nach sich ziehen. Ein weiterer Einwand liegt darin, dass unter dem Deckmantel der fachlichen Qualitätssicherung eine Art "politische Zensur" ausgeübt werden könne. Dieser Gedanke wurde unter anderem in einer längeren Leserbrief-Abfolge der Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, die nicht nur für wissenschaftliche Artikel, sondern ausdrücklich auch für Fortbildungsbeiträge Richtlinien herausgibt [25], thematisiert. Ausgangspunkt der Diskussion war ein Fortbildungsartikel, der eine stärkere Verbreitung paramedizinischer Vorstellungen im Rahmen der zahnärztlichen Versorgung der Bevölkerung forderte [31]. In einem kritischen Beitrag wurde auf zahlreiche gravierende Mängel des Artikels hingewiesen. Es wurden "Zweifel an der Sorgfalt der redaktionellen Arbeit" der Zeitschrift geäußert. Die Zeitschrift mache sich durch einen Abdruck solcher Publikationen lächerlich und brüskiere jene Kollegen, die sich in der Praxis um eine wissenschaftlich fundierte Zahnmedizin bemühten [20]. Der Autor des beanstandeten Beitrags ging in einer Replik auf die monierten Fehler nicht konkret ein, sondern wies die Kritik lediglich als "zu einfach" zurück [32]. Er fand Unterstützung in einem weiteren Leser, der dahingehend argumentierte, dass es "in einer Demokratie als selbstverständlich gilt, dass jeder berechtigt ist, seine Meinung zu äußern ... Zensur ist das letzte, was es braucht, um den Fortschritt zu fördern - sinken wir doch nicht wieder ins dunkle Mittelalter zurück" [22]. Dies wiederum veranlasste den Kritiker, seine Einwände erneut zu begründen und die Fehler, die von unkorrekten Quellenangaben bis hin zu zahlreichen irreführenden Aussagen reichten, nochmals im Detail aufzulisten. Unter Verweis auf ihre regelmäßig publizierten Autorenrichtlinien warf er der Redaktion der Zeitschrift nicht nur mangelnde Sorgfalt, sondern auch Missachtung der eigenen Statuten vor [21]. Eine weitere Vertiefung der Diskussion fand daraufhin nicht mehr statt. Die durchaus berechtigt erscheinenden Kritikpunkte wurden letztlich ignoriert. Obwohl dieses Beispiel zeigt, dass Autorenrichtlinien nicht zwangsläufig zu einer gleichbleibend hohen Qualität führen, ist dennoch davon auszugehen, dass die Einführung von Mindeststandards zahlreiche positive Effekte mit sich bringen würde: Sowohl Autoren- wie auch Leserschaft würden für die bisher vernachlässigten Fragen einer Unter-, Fehl- und Überversorgung mit zahnärztlichen Leistungen vermehrt sensibilisiert. Der wichtige Gesichtspunkt von Behandlungsalternativen, die es fast immer gibt, würde in der fachübergreifenden Diskussion einen größeren Stellenwert erhalten. Die Autoren würden ermuntert, nicht nur technische Arbeitsabläufe zu zeigen (was in der Zahnmedizin sehr beliebt ist), sondern auch gut zu begründen, warum sie gerade dieses oder jenes Vorgehen favorisiert haben.

Die Erörterung von Therapiealternativen wird bei Falldarstellungen fast immer vernachlässigt. Würde man konsequent verlangen, dass bei einem Artikel über implantologische oder prothetische Leistungen die Situation vor (!) einer Zahnextraktion exakt zur Darstellung kommt und auf eine plausible Begründung drängen, warum der Zahnverlust nicht zu vermeiden war, würde dies vermutlich zunächst vielerorts auf Unverständnis oder Ablehnung stoßen. Falls überhaupt auf die Vorgeschichte eingegangen wird, erhält man zurzeit nicht selten wenig überzeugende Begründungen für Extraktionen, wie "auf Wunsch des Patienten", "lang anhaltende Schmerzen", aus "parodontologischen Gründen nicht zu erhalten" oder "endodontisch nicht erfolgreich behandelbarer Zahn". Offensichtlich ist in Deutschland gerade in der Endodontologie das Niveau dermaßen gering [13,16,17,30], dass allein schon der Hinweis auf gekrümmte oder enge Wurzelkanäle als primäre Extraktionsindikation widerspruchslos hingenommen wird. So wurde zum Beispiel in einem vor einiger Zeit in der "Quintessenz" erschienenen implantologischen Fachbeitrag die Wurzelkrümmung eines strategisch wichtigen Molaren als Begründung gegeben, eine endodontische Intervention erst gar nicht zu versuchen. Der Zahn wurde sofort extrahiert und die Implantateingliederung vorgenommen [10]. Die Reihe entsprechender Beispiele ließe sich beliebig lange fortsetzen.

Die Forderung nach Einhaltung von Mindeststandards klinisch ausgerichteter Fortbildungsbeiträge nimmt nicht in Anspruch, Qualitätsunterschiede von Fachartikeln beziehungsweise Fachzeitschriften generell zu beheben. Selbst durch extrem aufwändige Peer-Review-Prozesse können "Ausreißer" bekanntlich nicht vermieden werden. Auch das insgesamt hohe Niveau der deutschsprachigen Fortbildungsliteratur soll durch diese Überlegungen nicht in Frage gestellt werden. Dennoch ist zu erwarten, dass die konsequente Beachtung praktikabler Anforderungskataloge zu weiteren Verbesserungen führen und die Konsensbildung verstärken wird:

1.Autoren erhalten schon bei der Auswahl und beim Verfassen ihrer Artikel wichtige Anregungen und Hilfestellungen.

2.Gutachter - auch verschiedener Fachdisziplinen - können sich an einem klaren Leitfaden orientieren, der ihnen die Beurteilung erleichtert.

3.Publikationsorgane können auf ein standardisiertes und für alle Seiten transparentes System der Qualitätssicherung verweisen.

4.Nicht zuletzt die Leserschaft wird gemäß des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes umfassender informiert und es hoffentlich jenen Journalen besonders danken, denen an einer ausgewogenen Information ihrer Kunden gelegen ist. Langfristig wird somit indirekt auch ein wichtiger Beitrag zur Qualitätsverbesserung in der zahnärztlichen Versorgung der Bevölkerung geleistet.

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans Jörg StaehleAbteilung für Zahnerhaltungskunde der Zahn-, Mund- und Kieferklinik des Universitätsklinikums HeidelbergIm Neuenheimer Feld 40069120 Heidelberg

Prof. Dr. med. dent. Elmar HellwigAbteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeHugstetter Str. 5579106 Freiburg i. Br.

Prof. Dr. med. dent. Bernd HallerAbteilung Zahnerhaltung, Parodontologie und Kinderzahnheilkunde der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeAlbert-Einstein-Allee 1189081 Ulm

Prof. Dr. med. dent. Claus LöstAbteilung für Zahnerhaltung des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde am Universitätsklinikum TübingenOsianderstraße 2-872076 Tübingen

Nachdruck aus: Staehle, H. J., Hellwig, E., Haller, B., Löst, C.: Qualitätssicherung - auch bei Fortbildungsbeiträgen mit klinischen Falldarstellungen. Quintessenz 54 (11), 1227-1232 (2003).