Software für gespiegelte Veneers

Prof. Werner Mörmann, Zürich, sprach über seine umfangreichen Erfahrungen in der „Klinischen Bewährung von Cerec-Restaurationen“. Seit Einführung des Systems (1989) wurden weltweit zirka zehn Millionen dieser Keramikrestaurationen eingegliedert. Über 10 000 der betreffenden Versorgungen wurden international in kontrollierten Studien an Universitäten und in Praxen dokumentiert, so dass verlässliche Aussagen zur klinischen Erfolgswahrscheinlich gemacht werden können. Strikte Qualitätssicherung ist angezeigt vor dem Hintergrund, dass zum Beispiel der Patient in der Schweiz laut Mörmann den Anspruch auf eine zehnjährige Gewährleistung auch für mechanisch gefertigte, vollkeramische Restaurationen hat.

Klinische Daten zur Passgenauigkeit von Cerec- Restaurationen und damit zur Qualität der Klebefuge wurden in jüngster Zeit erneut ausgewertet. Bei 496 Patienten wurden 818 Teilkronen aus Silikatkeramik nachuntersucht; nach fünf Jahren Liegedauer waren die Keramikränder mit 54 bis 56 Mikrometern Klebefuge (Cerec 2 und 3) noch in „klinisch perfektem Zustand“ [Schultz, Thesis Zürich 2001].

Ein Beleg für die hohe Überlebensrate von Cerec-Einlagefüllungen und Teilkronen ist die international respektierte Publikation von Walther Reiss, die nach zwölf Jahren eine Erfolgsrate von 90 Prozent ermittelte [Reiss, Walther, Int. J. Comp. Dent. 3: 9-23, 2000]. Diesen Wert übertrifft die Nachuntersuchung von 2 328 Cerec-Inlays und -Onlays, die nach neun Jahren eine Überlebensrate von 95,5 Prozent zeigten [Kerschbaum, Posselt, Int. J. Comp. Dent. 6: 231-248, 2003; ZWR 113, 4: 137-144, 2004]. Das relativ neue Behandlungsfeld der Cerec-gefertigten Kronen war Anlass für eine Studie 2004 in Zürich [Bindl, Mörmann 2004, Publikation in Vorbereitung]. Untersucht wurden 208 adhäsiv befestigte, monolithische Kronen bei 136 Patienten; davon waren 70 als klassische Kronenstümpfe mit Stufe von 1,0 bis 1,2 Millimetern präpariert, 52 wurden aufgrund der Stumpfhöhe unter drei Millimetern „reduziert“ präpariert, und 86 wurden bei wurzelbehandelten Zähnen mit vollständigem Verlust der klinischen Kronen für eine Endokrone vorbereitet. Neuartig war, dass die Kronen ohne Verstärkung durch ein Gerüst monophasig aus dem Keramikblock (Feldspat) geschliffen wurden. Nach zirka fünf Jahren zeigten die „klassisch“ präparierten Kronen eine Überlebensrate (nach Kaplan-Meier) von 94,6 Prozent (Molaren) sowie 97 Prozent (Prämolaren) und lagen damit auf der Erfolgsrate, die auch VMK-Kronen zugeschrieben wird [Walton, Int. J. Prosth. 15: 439-445, 2002]. Bei den „reduzierten“ Kronen lagen die Quoten bei 92,1 beziehungsweise 92,9 Prozent. Endo-Kronen erfüllten mit 87,1 (Molaren) respektive 68,8 Prozent (Prämolaren) nur teilweise die Vorgaben, insbesondere wenn die verfügbare Fläche nicht für einen dauerhaften Adhäsivverbund ausreichte. Die Hypothese, dass Kronen, die auf drei unterschiedlichen Präparationstypen adhäsiv befestigt wurden, eine vergleichbare Überlebensrate erzielen, konnte für Molaren bestätigt werden.

Dr. Günther Fritzsche, Hamburg, und Dr. Hans Müller, München, niedergelassen in eigenen Praxen, berichteten aus 15 Jahren Erfahrung über „Komplexe Behandlungsfälle mit Cerec“. Mit der 3D-Ausbaustufe wurden viele Anwendungsschritte automatisiert und die CAD-Konstruktion erleichtert. Neben der Option, Kauflächen aus der Zahndatenbank zu exportieren, wurde die Kauflächengestaltung durch Nutzung der Cerec-Ikonen „Korrelation“ und „Funktion“ wesentlich vereinfacht; hierbei wird die Kaufläche intakter Oberflächen vom unbehandelten Zahn oder vom Bissregistrat (Antagonist) kopiert und virtuell in die Konstruktion eingefügt. Approximalkontakte können mit Hilfe der farbcodierten Durchdringungstiefen gestaltet werden. Auch bei der Quadrantensanierung können die Kauflächen der Antagonisten durch das Scannen eines Registrats einbezogen werden. In Zusammenarbeit mit der Vita Zahnfabrik wurde der „Trilux“-Block aus Silikatkeramik geschaffen. Verfügbar in drei verschiedenen Farben, werden durch eine unterschiedlich starke Beimischung des charakteristischen Farbpigments drei Schichten verschiedener Farbintensität erzeugt. Der Übergang der Farbintensität von „mehr-transparent” für den Inzisalbereich bis mehr-opak für gingivanahe Flächen vereinfacht auch das ästhetische Gestaltungskonzept für Veneers.

Die Erfahrungen mit Früh-, Sofort- oder Spätbelastung waren wichtige Themen von Dr. Sören Hansen, Wolfsburg, zum Thema „Cerec und Implantate“. Die Überlebensrate von Implantaten hängt in hohem Maße auch von der Gestaltung der prothetischen Aufbauten ab. Rahmenbedingung für die Cerec-gefertigte Implantatkrone ist eine perfekte Funktion; eine Pfostenlockerung muss ausgeschlossen werden. Abnehmbar verschraubte Kronen beeinträchtigen ästhetische Lösungen, zementierte Kronen hingegen lassen keine postoperativen Arbeiten zu. Das vom Referenten bevorzugte „Ankylos“- System (DeguDent/Friadent) bietet individualisierbare Pfosten, auch aus Zirkonoxidkeramik. Es ermöglicht zementierte Aufbauten wie VMK, Galvano- und Keramikkronen. Die Rotationssicherung wird durch eine Konusverbindung gewährleistet. Der klassische Einheilprozess für das Enossalteil erfordert drei bis sechs Monate, um eine ausreichende knöcherne Konsolidierung zu erzielen.

Eine Sofortimplantation erfordert ein belastbares Knochenvolumen für die Primärstabilität. Im Unterkiefer bestehen dafür laut Hansen meist gute Voraussetzungen; bei Schaltlücken im Seitenzahn und bei Freiendsituationen ist Zurückhaltung angeraten. Im Oberkiefer mit überwiegender Spongiosa ist das Sofortimplantat bei kleineren Schaltlücken und geringen Belastungen inzwischen eine bewährte Option; beim zahnlosen Oberkiefer muss von der Sofortimplantation abgeraten werden. Hansen inkorporiert die Cerec-Krone zwei Stunden nach der Sofortimplantation des Enossalpfostens und befestigt die Krone provisorisch für sechs Wochen; danach erfolgt die endgültige Befestigung. Die verzögerte Sofortimplantation ist angezeigt, wenn die epitheliale Wundheilung erfolgt, aber die knöcherne Einheilung noch nicht abgeschlossen ist; sie ist indiziert, wenn die Osseointegration eine frühzeitige enossale Krafteinleitung toleriert. Die bisherige Zurückhaltung mit Sofortimplantaten und Sofortbelastung hat der Referent aufgrund guter Erfahrungen, zusammen mit inkorporierten Cerec-Implantatkronen, aufgegeben.

Die Ergebnisse der Qualitätssicherungsstudie „Ceramic Success Analysis“, eine Feldstudie auf Basis von 3 830 Einsetzbefunden und 4 132 Nachuntersuchungen von vollkeramischen Restaurationen über sieben Jahre in niedergelassenen Praxen, referierte Dr. Bernd Reiss, Malsch. Unter 2 081 nachuntersuchten Restaurationen fanden sich nur 49 Misserfolge, die im Wesentlichen Keramikfrakturen und endodontische Komplikationen zeigten. Reiss stellte dar, dass die Überlebensrate von extensiven Keramikinlays sich nicht von jenen in kleinen Kavitäten unterschied. Das Devitalisierungsrisiko stieg jedoch mit der Nichtbenutzung von Kofferdam. Die Anforderungen an die Gnathologie lassen sich prospektiv erfüllen, wenn für die Normverzahnung mit tripoidisierten A-B-C-Kontakten die Antagonisten einbezogen werden. Dies lässt sich heute zur optimalen Kauflächengestaltung mit einem funktionellen Registrat erzielen – ein Tool, das die Cerec 3DSoftware bietet.

Dr. Wilhelm Schneider und Reinhard Pieper, Bensheim, öffneten das Visier der Sirona-Entwicklungsabteilung und gaben Einblicke in die Weiterentwicklung der Cerec- Software R 1800. Sie erlaubt künftig approximale Kontaktpunkte von Zähnen virtuell ohne „Trimmen“ zu kontrollieren. Kauflächen werden unter Beibehaltung der vorhandenen Kontur mit der „Form-Taste“ ohne Verlust der Oberflächencharakteristika angehoben oder abgesenkt. Veneers lassen sich nun mit Vorlagen aus der Zahnbibliothek konstruieren. Ferner kann jetzt mit der Replikation ein Frontzahn dupliziert werden, so dass zwei spiegelgleiche Veneers entstehen. Die Lage der konstruierten Restauration lässt sich im „Vita Trilux“- Block positionieren; dadurch erhalten die Inzisal- und Gingivalflächen ihren farbbestimmten Platz im Blöckchen zugewiesen. Das „Füllhorn“ der Software-Spezialisten schien unerschöpflich.

Über zehn Jahre Erfahrung mit CAD/CAM-gefertigten Veneers verfügt Dr. Klaus Wiedhahn, Buchholz, der „Farb- und Formmanagement von Cerec-Veneers“ thematisierte. Bekanntlich tritt bei Patienten mit zunehmendem Alter eine Lippenabsenkung ein, was bei Eingliederung von Veneers eine Verlängerung der OK-Schneidezähne erfordert. Dadurch tritt eine sichtbare Verjüngung der Physiognomie ein. Die Software aus dem selben Hause vereinfacht anteriore Formkorrekturen. Die Replikatechnik ermöglicht die kontra-laterale Spiegelung des Veneers auf den Nachbarzahn; ein Diastema kann leicht geschlossen und eine harmonische Front erzielt werden. Bei der Farbbestimmung ist die Orientierung an Helligkeitsmerkmalen von hoher Bedeutung, weil Differenzen ins Auge fallen. Aufgrund der Chamäleonwirkung der Silikatkeramik zusammen mit der Umgebungsfarbe sind Farbdifferenzen weniger auffallend; die reflektierten Farbwerte entstehen in der unteren Schicht der Keramik. Die klinischen Erfahrungen mit Cerec-Veneers sind überzeugend, so Wiedhahn. Nach zehn Jahren Beobachtungszeit sank die Überlebensrate nicht unter 92 Prozent.

Im Rahmen der DGCZ-Jahrestagung hielt Prof. Bernd Kordaß mit anderen Referenten ein Spezial-Seminar zur „Angewandten Informatik in der Zahnmedizin“. Es wurde dargestellt, dass die Informatik und Digitaltechnik in der Diagnostik, Zahnerhaltung, Oralchirurgie, zur Kauflächengestaltung in der Prothetik und in der Kieferorthopädie genutzt wird. Der Zuhörer konnte erkennen, dass die Informatik noch tiefgreifende Veränderungen in der rehabilitierenden Medizin auslösen wird.

Dr. Olaf Schenk

Hohenzollernring 26

50672 Köln