HIV und AIDS

Einen traurigen Rekord meldete vor wenigen Wochen das Robert Koch-Institut (RKI): Die Zahl der HIV-Neuinfektionen ist in Deutschland weiter angestiegen und liegt nunmehr mit 3,02 Fällen pro 100 000 Einwohner auf einem Rekordhoch. Konkret wurden im Jahre 2005 nach Angaben des Amtes 2 490 Neuinfektionen hier zu Lande registriert, rund 280 Fälle mehr als im Vorjahr. Zugenommen hat die Zahl der Neuinfektionen dabei in der Gruppe der „Männer, die Sex mit Männern“ (MSM) haben und sogar stärker noch bei Personen mit heterosexuellen Kontakten.

Allerdings stellen das Berliner Institut und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) auch positive Tendenzen fest: Denn während der Anstieg der Infektionsrate im ersten Halbjahr 2005 noch bei 20 Prozent lag, hat er sich im zweiten Halbjahr auf „nur“ 13 Prozent abgeschwächt. Nach einer Phase nachlassenden Schutzes in den vergangenen Jahren scheint nach einer neuen Erhebung der BZgA das Risikobewusstsein derzeit wieder etwas zuzunehmen, wofür unter anderem auch der wieder steigende Kondomabsatz spricht.

Insgesamt dürften in Deutschland – so die Zahlen des RKI – rund 44 000 mit HIV infizierte Personen leben, davon etwa 34 000 Männer, 9 500 Frauen und rund 300 Kinder.

Erstmals wurden Krankheitsfälle mit dem „Human Immuno Deficiency Virus“ (HIV) im Jahre 1981 beschrieben, und zwar als Krankheitsbild des „Acquired Immundeficiency Syndrome“ (AIDS). Seitdem sind 25 Millionen Menschen weltweit an AIDS gestorben, rund 40 Millionen Menschen sind den Schätzungen zufolge weltweit mit HIV infiziert. Das Szenario dürfte sich kaum ändern, denn nach wie vor infizieren sich global jährlich rund fünf Millionen Menschen neu mit dem HI-Virus. Mehr als drei Millionen Menschen verstarben im Jahre 2004 an den Folgen der Erkrankung.

Gut 90 Prozent der HIV-Infizierten und AIDS-Patienten leben dabei in den Entwicklungsländern, allen voran im südlichen Afrika. Die Zahl der Betroffenen wird dort allein auf 25 Millionen Menschen geschätzt, die mittlere Lebenserwartung ist infolge von AIDS inzwischen bereits auf unter 40 Jahre gesunken. Auch in der Karibik ist AIDS eine der Haupttodesursachen bei den 15- bis 44-Jährigen, die Infektionsrate ist dort die zweithöchste weltweit. Ähnliche Verhältnisse befürchten die Experten, wenn sich die Entwicklung in Asien weiter fortsetzt. In diesem besonders bevölkerungsreichen Teil der Welt hat sich die Zahl der Ansteckungen in den vergangenen zehn Jahren etwa verneunfacht.

AIDS ist nach wie vor eine chronische lebensbedrohliche Erkrankung. Ursache ist eine Infektion mit HIV, einem RNA-Virus aus der Gruppe der Retroviren, die ihrerseits den Lentiviren zugeordnet werden. Charakteristisch für diese Viren ist eine gegenüber anderen viralen Erkrankungen außerordentlich lange Latenzzeit. Außerdem gelingt es bislang nicht, Retroviren, die in den Körper eingedrungen sind, aus diesem wieder zu eliminieren.

Es gibt verschiedene HIV-Typen, wobei vor allem HIV-1 und HIV-2 verbreitet sind. Die beiden Virustypen unterscheiden sich in ihrer RNA-Sequenz und auch in ihrer Virulenz. Das HIV-1 hat weltweite Verbreitung gefunden, im Gegensatz zum HIV-2, das vorwiegend im westlichen Afrika vorkommt und in seiner Genetik eher dem bei Schimpansen verbreiteten SIV ähnelt. Vermutet wird allgemein, dass die HIV-Infektion ihren Ausgang von einem SIV-Subtyp genommen hat, dem es offensichtlich in der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts gelang, vom Schimpansen auf den Menschen überzugehen.

Das HIV besteht neben der viralen DNA aus strukturellen Proteinen und aus Hüllproteinen, wie dem so genannten Glyko-Protein 160 (gp 160). Es bindet an Rezeptoren auf Zellen des menschlichen Immunsystems, wie den T-Helferzellen (CD4-Lymphozyten), aber auch an Langerhans Zellen und Makrophagen und bahnt damit den Weg in die Zelle hinein. Dabei kommt es zur Fusion der Virushülle mit der Zellmembran. Im Zellinneren wird die virale Erbinformation freigesetzt. Das Virus kann mithilfe des viruseigenen Enzyms Reverse Transkriptase seine RNA in DNA umschreiben, so dass das genetische Material direkt in das Genom der Wirtszelle inkorporiert werden kann. Es nutzt anschließend die normale Proteinsynthese der Zelle, um sich zu vermehren. Dabei werden die einzelnen über die Proteinsynthese gebildeten Virus-Bausteine in der infizierten Zelle zum kompletten Virus zusammengesetzt, die Wirtszelle wird schließlich zerstört, wobei die Viren nach außen freigesetzt werden und weitere Zellen der Immunabwehr infizieren können.

Täglich werden rund zehn Milliarden neuer HI-Viren gebildet. Parallel dazu werden täglich etwa zwei Milliarden neuer CD4-Lymphozyten gebildet. Dennoch sinkt bei der HIV-Infektion die CD4-Zellzahl in aller Regel kontinuierlich ab

Das HI-Virus wird direkt durch Blut sowie über Sexualkontakte übertragen. Besonders infektionsgefährdet sind damit Menschen, die ungeschützt Geschlechtsverkehr haben, denn das Virus kann über kleinste Verletzungen, wie sie beim Geschlechtsverkehr entstehen können, in den Körper eindringen. Etwa 80 Prozent der HIV-Infektionen werden auf diesem Weg übertragen. Ein weiterer häufiger Übertragungsweg sind bereits benutzte Nadeln (Needle Sharing) bei Drogenabhängigen. Diese Möglichkeit zeichnet sich in Europa für rund 15 Prozent der Übertragungen verantwortlich. Eine Ansteckung ist ferner während der Geburt von der Mutter auf das Kind möglich, und auch bei Organtransplantationen ist ein Restrisiko nicht auszuschließen. In früheren Jahren ist es außerdem zur HIVÜbertragung mit Blutprodukten, beispielsweise bei Bluttransfusionen, gekommen. Durch entsprechende Testverfahren und Sicherheitsvorkehrungen ist die Gefahr einer HIV-Übertragung bei Bluttransfusionen jedoch extrem gering geworden. Auch heutzutage besteht allerdings noch die Gefahr der Virusübertragung durch Nadelstichverletzungen, ein Thema, das auch in der Zahnarztpraxis relevant ist. Die tatsächliche Gefährdung aber ist gering, das durchschnittliche Risiko liegt bei etwa drei Promille.

Kein Übertragungsrisiko besteht generell bei allgemeinen täglichen Kontakten, etwa beim Händereichen oder bei Umarmungen. HI-Viren werden nicht über Besteck, Geschirr oder das Benutzen von Toiletten übertragen. Auch beim Küssen findet keine Virusübertragung statt, vorausgesetzt, im Mundbereich bestehen keine Verletzungen. Dies wäre bei einem parodontal geschädigten Gebiss allerdings durchaus gegeben.

Ein hohes Infektionsrisiko besteht bei Sexualkontakten mit infizierten Partnern. Schützen kann man sich vor der Virus-Übertragung durch „safer sex“, wobei konkret zu verhindern ist, dass infektiöse Flüssigkeiten, wie Blut, Sperma oder Vaginalsekret, auf Schleimhäute oder erkrankte oder verletzte Haut gelangen. Das lässt sich am besten durch die konsequente Nutzung von Kondomen verhindern.

Diagnostiziert wird die HIV-Infektion üblicherweise über einen Nachweis von Antikörpern gegen das Virus. Der Test ist allerdings in den ersten Wochen nach der Infektion noch negativ, erst nach sechs bis zwölf Wochen – und in Einzelfällen erst nach sechs Monaten – kommt es zu einem positiven Befund. Nach diesem Zeitraum weist der Test im Falle eines negativen Ergebnisses eine nahezu hundertprozentige Genauigkeit auf. Bei positivem Testergebnis ist jedoch immer noch mit rund vier Prozent falscher positiver Befunde zu rechnen, weshalb in einem solchen Fall unbedingt Wiederholungstestungen folgen müssen.

Das Virus kann außerdem auch direkt im Blut nachgewiesen werden. Eine positive Reaktion zeigt sich in den verfügbaren Testsystemen allerdings erst ab einer Konzentration von 20 bis 50 Viruskopien pro Milliliter Blut.

Das amerikanische Center for Disease Control (CDC) hat bereits 1987 vier verschiedene Stadien der Infektion definiert:

•Stadium Ibezeichnet die akute Phase der Infektion, bei der es meist zu akuten, grippeähnlichen Symptomen kommt, zu Beschwerden wie Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Durchfällen, Erbrechen und Fieber sowie geschwollenen Lymphknoten und eventuell auch einem Hautausschlag. Der HIV-Test ist zu diesem Zeitpunkt noch negativ und die Symptome werden häufig nicht erkannt oder als Erkältung oder Magen-Darm-Infekt fehlgedeutet.

•Stadium IIstellt die asymptomatische Phase der Infektion dar, in der sich die Viren im Körper kontinuierlich vermehren und Immunzellen zerstören, ohne dass dies aber klinisch manifest wird. Bei Testuntersuchungen lässt sich aber eine deutliche Abnahme der Konzentration von Immunzellen im Blut nachweisen.

•Stadium IIIwird auch als Lymphadenopathie- Syndrom bezeichnet, da diese Phase vor allem durch Schwellungen der Lymphknoten geprägt ist.

•Stadium IVschließlich umschreibt das Auftreten von Symptomen des so genannten AIDS-related Complex. Bei den meisten Patienten kommt es in dieser Phase zu Nachtschweiß, anhaltenden Durchfällen, anhaltendem Fieber sowie zu einem trockenen Husten, zu chronischer Müdigkeit und Gewichtsverlust. Bei der Manifestation des AIDS-Vollbildes kommen weitere Erkrankungen hinzu, speziell opportunistische Infektionen mit Pilzen, Bakterien, anderen Viren oder Parasiten. Auch treten im Gefolge der HIV-Infektion häufig bösartige Erkrankungen, wie das Kaposi-Sarkom (mehr hierzu siehe Kasten), auf.

Bei der CDC-Klassifikation wird außerdem nach der Zahl der T-Helferzellen im Blut differenziert. Die normale Zahl dieser Zellen liegt bei 500 bis 1 200 pro Mikroliter Blut, Bei HIV-Infizierten wird deshalb auch danach differenziert, ob die Helferzellzahl noch über 500 pro Mikroliter Blut liegt, zwischen 200 und 500 oder bereits unter 200, wie es beim Vollbild von AIDS der Fall ist. Zu dieser Situation kommt es in der Mehrzahl der Fälle etwa zehn Jahre nach der initialen Infektion.

Bei der Entwicklung von Therapeutika gegen HIV und AIDS hat es in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte gegeben. Zwar sind die HIV-Infektion und AIDS nach wie vor unheilbar, sie sind jedoch zu einer behandelbaren Erkrankung geworden.

Inzwischen stehen zur Therapie rund 20 verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, wobei die Zahl fast kontinuierlich wächst. Nach dem derzeitigen Konzept wird versucht, die Virusmenge im Blut so weit als möglich zurückzudrängen, was eine aggressive Therapie bedeutet, die auch als „highly active antiretroviral therapy“, besser bekannt als HAART, bezeichnet wird. Ziel dieser Therapie ist es, die Viruslast unter die derzeitige Nachweisgrenze zu senken, also unter 20 bis 50 Viruskopien pro Mikroliter Blut.

Die Therapeutika wurden und werden gezielt entwickelt, um bestimmte Schritte der Infektion und so letztlich die Vermehrung der Viren zu blockieren. Bei den ersten eingesetzten Wirkstoffen handelte es sich um Hemmstoffe der Reversen Transkriptase. Behandelt wurde und wird konkret mit so genannten Nukleosidanaloga. Das sind Wirkstoffe, die dafür sorgen, dass bei der viralen Umschreibung von RNA in DNA nicht die normalen Nukleoside, sondern andere, ähnliche Verbindungen, eben die Nukleosidanaloga, eingebaut werden, was einen Kettenabbruch bei der Umschreibung und damit deren Hemmung zur Folge hat. Beispiele sind die Wirkstoffe Zidovudin (AZT) und Lamivudin.

Inzwischen gibt es neben diesen Nukleosidanaloga- Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) auch Nicht-Nukleosid-artige Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI), also Wirkstoffe, die den gleichen Effekt erzielen, bei denen es sich aber nicht um veränderte natürliche Substanzen, sondern um speziell entwickelte Wirkstoffe handelt.

Entwickelt wurden ferner mit den Protease- Inhibitoren Wirkstoffe, die das Virusenzym HIV-Protease hemmen und damit das Zusammensetzen der einzelnen Virusproteine in den Zellen verhindern und über diesen Weg die Vermehrung unterbinden. Weit früher setzen die noch relativ neuen Fusionsinhibitoren und noch früher die in Entwicklung befindlichen Entry-Inhibitoren (EI) an, mit deren Hilfe versucht wird, bereits das Eindringen des Virus in die Zelle und sogar schon das Andocken an die Wirtszelle zu verhindern. Ein Beispiel ist das in den USA seit 2003 zugelassene Enfuvirtide. Darüber hinaus gibt es Integrase-Inhibitoren, welche das HIV-eigene Enzym Integrase inhibieren, das die umgeschriebene Virus- DNA in die menschliche DNA einbaut.

Die Behandlung von HIV und AIDS erfolgt grundsätzlich als Kombinationstherapie mit mindestens drei Wirkstoffen, wobei im Allgemeinen zwei RT-Hemmer und eine Substanz mit einem anderen Angriffsziel kombiniert werden. Problematisch bei der Behandlung sind vor allem die nicht unerheblichen Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente sowie das infolge der hohen Variabilität des HI-Virus oft rasche Auftreten von Resistenzen gegen die eingesetzten Wirkstoffe. Es hat eine Intensivierung der Therapie zur Folge, was schließlich dazu führen kann, dass sogar Kombinationen aus bis zu sechs verschiedenen Wirkstoffen eingenommen werden müssen.

Das aber bedingt eine hohe einzunehmende Tablettenzahl und damit eine für die Betroffenen erhebliche Belastung. Erschwerend kommt hinzu, dass im weiteren Verlauf eine ganze Vielzahl von weiteren behandlungspflichtigen Erkrankungen auftreten können, wie eine Tuberkulose oder eine Pilzinfektion, was zusätzliche therapeutische Maßnahmen notwendig macht. Allerdings wird intensiv an der Entwicklung fixer Medikamenten-Kombinationen gearbeitet, um die hohe Tablettenlast der Patienten zu senken.

Bislang ist eine Heilung von HIV nicht möglich, da eine Elimination des Virus nicht gelingt. Das aber könnte sich in absehbarer Zukunft noch ändern, hoffen die Experten. Es gibt Hinweise, dass möglicherweise doch eine Elimination bereits eingedrungener Viren gelingen könnte. So konnte in einer ersten Studie durch das Antiepileptikum Valproinsäure die Zahl der latent infizierten CD4-Zellen deutlich gesenkt werden.

Eine besondere Situation liegt vor, wenn HIV-infizierte Frauen schwanger werden. Während den Frauen in der ersten Zeit zu einer Schwangerschaftsunterbrechung geraten wurde, weil das Transmissionsrisiko bei mehr als 30 Prozent lag, ist die Gefahr für das Kind inzwischen weitgehend minimiert worden. Dies war möglich durch einen Kaiserschnitt im noch wehenfreien Zustand sowie durch eine medikamentöse Prophylaxe. Das Risiko der Übertragung des Virus von der Mutter auf das Kind liegt dadurch nunmehr bei unter zwei Prozent.

HIV ist sogar ein Thema für die Reproduktionsmedizin geworden. So können nicht nur HIV-positive Frauen Kinder kriegen, auch HIV-positive Männer können bei besonderer Aufbereitung der Samenzellen und dank der In-vitro-Fertilisation inzwischen Kinder zeugen.

Anders als bei der medikamentösen Therapie von HIV und AIDS stehen entscheidende Fortschritte bei der Entwicklung einer Impfung derzeit noch aus.

Etwa 60 Studien der Phase I und II laufen derzeit, allerdings nur zwei Phase III-Studien. Die bisherigen Feldversuche verliefen wenig erfolgreich, ein zuverlässiger Schutz vor einer HIV-Infektion konnte bislang mit keinem der geprüften Vakzine erreicht werden.