Risiken entgegensteuern

Seit Mai 1998 gilt das Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG). Es verpflichtet den Vorstand einer Aktiengesellschaft und damit auch die Geschäftsführung anderer Gesellschaftsformen, „geeignete Maßnahmen zu treffen, insbesondere ein Überwachungssystem einzurichten, damit den Fortbestand der Gesellschaft gefährdende Entwicklungen früh erkannt werden“. Viele Betriebe haben deshalb das sogenannte Risiko-Management (RM) eingeführt, das gefährliche wirtschaftliche Entwicklungen frühzeitig aufdeckt.

Die umwälzenden Veränderungen im Gesundheitswesen betreffen in zunehmendem Maße auch den zahnärztlichen und kieferorthopädischen Bereich.

Investitionen steigen und werden zugleich zunehmend fremd finanziert, das heißt über die Bank.

Gerade bei Praxisübernahmen oder –neugründungen erleichtert RM es, die Gesamtheit aller organisatorischen Regelungen und Maßnahmen zur Erkennung von Risiken in Zahnarztpraxen und den adäquaten Umgang damit zu überblicken

Das RM unterscheidet sich klar von Methoden der Praxiswertermittlung und der Bonitätsbeurteilung: Es reicht weit über die rein monetär-kurzfristige Betrachtung zum Zeitpunkt der Praxisübernahme hinaus, unterstützt vielmehr den Inhaber darin, seine Gefahrenpunkte ökonomischer Betätigung besser zu beherrschen.

Im Rahmen einer Praxisübernahme empfiehlt es sich, eine Risikoanalyse durchzuführen. Dies unterstützt einerseits den Interessenten im Kaufentscheidungsprozess und ergänzt die Wertermittlung, andererseits dient sie ihm zur Absicherung gegenüber Kreditgebern.

Geldinstitute sind seit der Richtlinie nach Basel II verpflichtet, vergebene Kredite bankintern mit entsprechendem Eigenkapital in Abhängigkeit der Bonität des Kreditnehmers zu hinterlegen. Das bedeutet, dass bei schlechter Bonität des Kreditnehmers, also einer hohen Ausfallwahrscheinlichkeit des Darlehens, für die Bank intern höhere Kosten entstehen, die sie an den Kunden weitergeben muss.

Für einen Zahnarzt, der auf Fremdkapital zurückgreifen muss, weil er zum Beispiel eine Praxis übernehmen oder neu gründen möchte, beeinflusst ein effizientes RM die Kreditkonditionen signifikant positiv. Es kann sich auch positiv auf eine Kreditvergabe im laufenden Betrieb auswirken, falls der Inhaber zum Beispiel in Umbau oder Neugeräte investieren will. Zudem erleichtert es den Aufbau eines praxisinternen Qualitätsmanagements (QM).

Nach §§ 135a und 136b SGB V sind mittlerweile Vertragsärzte und auch –zahnärzte verpflichtet, einrichtungsintern ein QM einzuführen. Zwar gibt es im Gegensatz zum vertragsärztlichen Sektor für Zahnärzte noch keinen verbindlichen Zeitpunkt für die Umsetzung, der zuständige Unterausschuss des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) arbeitet aber an der Vorbereitung der entsprechenden Richtlinie

Da weder Form noch Zertifizierung vorgeschrieben sind, ergibt sich für den Zahnarzt die Möglichkeit, durch RM gewonnene Erkenntnisse und aufgebaute Kontrollmechanismen hierfür mit zu nutzen. So erspart er sich administrative Doppelarbeiten und füllt zugleich gesetzlich geforderte Maßnahmen durch ohnehin notwendige Informationen mit Leben.

Die Implementierung des Systems fußt maßgeblich auf der Risikoerfassung und -analyse in Form einer Matrix (siehe Seite 98). Mit dieser erfasst, bewertet, konsolidiert und überwacht der Zahnarzt alle identifizierten Kriterien.

Die zahnärztlich-unternehmerische Betätigung ist Risiken ausgesetzt, die jeder Zahnarzt frei als unterschiedliche Felder strukturiert und definieren kann. Eine Einteilung in folgende Felder bietet sich für eine zahnärztliche Praxis an:

• Beschaffungswesen,

• Patientenbehandlung,

• Abrechnung,

• Verträge und Versicherungen,

• Patientennachfrage.

Bei der Beurteilung sind nun alle Einzelrisiken den so genannten Gefährdungsbereichen der Praxis zuzuordnen. Als solche definiert man Faktoren, die die Chancen und die Ziele einer Praxis beeinträchtigen. Die Ziele von Zahnarztpraxen können sich vielfältig unterscheiden, eines jedoch verfolgt jede: die Existenzsicherung.

Die Gefährdungsbereiche der Praxen können zum Beispiel umfassen:

• Variierende Wettbewerbsfähigkeit der Einrichtung

• Veränderung der Wirtschaftlichkeit durch Kostensenkung oder -steigerung

• Veränderung der Wirtschaftlichkeit durch sinkende / steigende Erlöse

• Verlust / Gewinnung von Patienten

• Verschlechterung / Verbesserung de notwendigen medizinischen Qualitätsstandards

• Verschlechterung / Verbesserung der Zufriedenheit der Mitarbeiter

Alle Chancen- beziehungsweise Risiken werden in ihrer Form und ihrem Ausmaß beschrieben und qualitativ bewertet. Für wichtige Risiken empfiehlt sich darüber hinaus eine quantitative Bewertung in Form einer Wahrscheinlichkeitsbeurteilung und einer Abschätzung der möglichen Schadenssummen.

Bei der Risikoerfassung und –bewertung stützt sich der Betreffende auf

• Daten aus Gesetzen oder Gesetzentwürfen,

• Kennzahlen (Deckungsbeitragsrechnung, Cash-Flow, Rentabilität, Personalfluktuation, etc.),

• Frühindikatoren (Patientenumfrage, Mitarbeiterumfrage, etc.),

• eigene subjektive Eindrücke und Erfahrungen. An die Bewertung schließt sich die Steuerung an. Sie zeigt die Möglichkeiten auf, um das Risiko zu

• vermeiden, zum Beispiel durch Streichung von Behandlungsfeldern und -methoden,

• vermindern, zum Beispiel durch Festlegung von Zahlungsrichtlinien,

• überwälzen, zum Beispiel durch Versicherungen,

• kompensieren, zum Beispiel durch neue Behandlungsfelder und -methoden,

• übernehmen, zum Beispiel aufgrund von gesetzlichen Rahmenbedingungen oder weil unternehmerische Chancen genutzt werden sollen, denen geringere unternehmerische Risiken gegenüberstehen.

Welche Risiken können in der Zahnarztpraxis auftreten und wie kann man damit umgehen? Die nachfolgende Tabelle zeigt exemplarisch Risiken auf, die im Rahmen

der oben beschriebenen Struktur für eine Zahnarztpraxis dargestellt werden. Sie kann vom Freiberufler als Vorlage für sein individuelles RM benutzt werden.

Die liebe Gewohnheit ist nur eines der typischen Mankos im Bereich „Beschaffungswesen“.

• Die eingekauften Materialien oder Gerätschaften der Lieferanten beziehungsweise Dentaldepots entsprechen nicht den internen Richtlinien der Praxis. Das kann die selbst gesetzten internen Qualitätsstandards gefährden und sich nachhaltig negativ auf die Patientenversorgung auswirken. Eine systematische Befragung der Lieferanten soll helfen, dies zu verhindern. Gerade bei der Praxisübernahme hat die Kenntnis und Beurteilung der Gerätschaften für den Interessenten eine besondere Bedeutung.

• Der Einkauf beim nicht kostengünstigsten Depot (bei gesetzten Qualitätsstandards) erhöht die Einstandskosten und gefährdet die Wirtschaftlichkeit. Eine laufende Sondierung des Marktes ist deshalb unumgänglich. Vor allem bei langjährigen Bindungen zu nur einem Dentaldepot oder Goldlieferanten sollte immer wieder ein Marktvergleich erfolgen.

• Unqualifizierte Warenbestellungen hinsichtlich ihrer Menge, ihres Zeitpunktes und ihrer Art verschlechtern die Wirtschaftlichkeit der Praxis und gefährden die Qualitätsstandards. Die Bestellung der laufend benötigten Waren wird häufig an eine Angestellte delegiert, die eigenverantwortlich die Disposition vornimmt. Hier empfiehlt es sich, für den Praxisinhaber eine Übersicht beziehungsweise Einkaufsdatei zu führen, die für alle Produkte Lieferdatum, Lieferant und Menge verzeichnet. So ist eine systematische und effiziente Bestellung für den Zahnarzt möglich.

• Je nach den räumlichen Kapazitäten und der angestrebten Kapitalbindung verfügt eine Praxis über ein mehr oder weniger großes Lager an zahnärztlichem Verbrauchsmaterial. Dabei muss sich der Zahnarzt bewusst sein, dass sein Risiko einer Warenknappheit um so größer ist, je geringere Kosten er für die Lagerhaltung aufbringt. Sind keine Eillieferungen zum Beispiel durch das Dentaldepot möglich, könnte er möglicherweise geplante Behandlungen nicht zum vorgesehenen Zeitpunkt durchführen. Leerläufe im Praxisablauf, Neuterminierungen und Verärgerung der Patienten wären die Folge. Eine Lösung: Mindestlagermengen festsetzen.

• Bei der Beauftragung von Laborleistungen, besonders bei extern-gewerblichen Laboren, spielen die Liefertreue und die Qualität eine große Rolle. Wurden trotz rechtzeitiger Beauftragung die Arbeiten nicht termingerecht und/oder in der geforderten Qualität angefertigt, so ist der Behandlungsprozess des Patienten verzögert oder gar die Qualität der gesamten Behandlung gefährdet. Hier muss der Zahnarzt klare Richtlinien für das geforderte Qualitätsniveau vorgeben und die Einhaltung von Lieferterminen kontrollieren, um bei systematischen Abweichungen entsprechend reagieren zu können. Übersteigt die Rate der Beanstandungen und Terminüberschreitungen eine festgelegte Grenze, stehen Konsequenzen an – bis hin zum Wechsel des gewerblichen Labors. Bei internen Praxislaboren müssen ebenfalls geeignete Qualitätssicherungsmaßnahmen ergriffen werden.

Durch eine vorausschauende und langfristige Investitionsplanung sollte die technische Ausstattung der Praxis auf einem zeitgemäßen Stand sein. Die Arbeitsabläufe sollten hinsichtlich der Anforderungen der gängigen Rechtsverordnungen und Richtlinien, wie zum Beispiel der Röntgenverordnung oder der relevanten Arbeitssicherheitsrichtlinien, kontinuierlich analysiert werden.

• Ungeeignete technische und bauliche Ausstattungen gefährden die qualitativen Anforderungen zum Beispiel an Röntgenbilder. Neben kostentreibenden ungünstigen Arbeitsabläufen könnten Vorschriften der Röntgenverordnung – zum Beispiel die Qualitätssicherung bei Röntgenbildern – verletzt werden, was zu Qualitätseinbußen bei der Behandlung und zu Disziplinarmaßnahmen der Kontrollbehörden führt. Außerdem steht die Arbeitssicherheit der Mitarbeiter auf dem Spiel.

Die ärztliche Behandlung ist eine personenbezogene und von Vertrauen gekennzeichnete Tätigkeit. Daher hängt die Patientenzufriedenheit in der Zahnarztpraxis in erster Linie von den dort Tätigen und weniger von Räumen oder eingesetzten Geräten ab. Dies betrifft nicht nur den Arzt selbst sondern auch das übrige Personal in der Praxis. Deshalb hat die quantitative und qualitative Personalbesetzung eine große Bedeutung. Verursachen Engpässe hier Probleme, leidet die Qualität der Patientenbehandlung, was zu einer Abwanderung der Patienten in andere Praxen führen kann.

Der Praxiserfolg hängt damit wesentlich von der Personalzufriedenheit und der Fluktuation im Team ab. Personalgespräche mit allen Mitarbeitern und Schulungen sind wichtige Instrumente der Personalführung. Durch eine langfristige Personalplanung sollten insbesondere Leistungsträger entwickelt und an das Unternehmen gebunden werden. Dies kann den Aufbau eines Assistenten zum Praxisteilhaber oder die Weiterbildung einer Angestellten zum Beispiel zur zahnmedizinischen Fachhelferin (ZMF) bedeuten.

• Qualifiziertes Personal ist eine wesentliche Voraussetzung für die Einhaltung der Qualitätsstandards in der Behandlung. Eine unzureichende Behandlung, zu hoher Materialeinsatz (Ausschuss), die Verwendung „falscher Materialien“ oder das Nichtbeachten von Richtlinien zum Beispiel in der Behandlung von Risikopatienten, müssen vermieden werden. Sie würden dem Patienten Schaden zufügen, die Kosten der Patientenbehandlung erhöhen, letztlich den Ruf der Zahnarztpraxis schädigen.

Deshalb sollte der Einarbeitung neuer Mitarbeiter und der laufenden Fort- und Weiterbildung große Aufmerksamkeit geschenkt werden. Insbesondere bei häufigeren Wechseln in der Praxis zum Beispiel wegen einer entsprechenden Praxisgröße oder durch Ausbildungsassistenten empfehlen sich ein standardisiertes Einarbeitungsprogramm und/oder die schriftliche Festlegung von Behandlungstechniken sowie Verfahrensabläufen im Rahmen von Arbeitsplatzbeschreibungen.

Die Abrechnung bildet das ökonomische „Rückgrat“ jeder Zahnarztpraxis. Dabei lauern gerade hier zunehmend mehr Risiken der Einnahmestagnation oder gar –reduktion. Orientiert am Abrechnungsprozess besteht als Ausgangspunkt schon die Gefahr fehlerhafter oder unvollständiger Leistungserfassung.

Bedingt durch insuffiziente Kenntnisse der Abrechnungsbestimmungen von Bema oder GOZ werden die erbrachten Leistungen möglicherweise nur suboptimal abgebildet. Daran anschließend stellt sich die Frage des Zahlungseingangs. Verzögerungen der Quartalsabschläge im KZV-Bereich und die zunehmend schlechtere Zahlungsmoral im Privat- beziehungsweise Selbstzahlerbereich verschlechtern die Liquidität der Praxis.

Auch nach dem Zahlungseingang bleiben verschiedene Risiken bestehen. Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Kontrollorgane der Selbstverwaltung und Kassen können zu Zahlungsrückforderungen führen. Außerdem sind Regresse bei Privat- beziehungsweise Selbstzahlerpatienten zum Beispiel durch defizitäre Zuzahlungs- oder Abdingungsvereinbarungen möglich.

Im Rahmen des Betriebs einer Zahnarztpraxis sind eine Vielzahl von Verträgen notwendig.

• Verträge im Rahmen von Gesellschaftsbeteiligungen an Labor- oder Apparategemeinschaften, an Einkaufsgenossenschaften oder an gewerblichen Gesellschaften wie Dentallabors oder Prophylaxeshops. 

• Arbeitsverträge

• Miet- und Leasingverträge

• Versicherungsverträge, sei es

a) Sachbezogen (Betriebsunterbrechung, Elektronik, Feuer/Wasser/Sturm, Einbruch/ Diebstahl) oder

b) Personenbezogen (Krankenversicherung / Krankentagegeldversicherung, Haftpflichtversicherung, Rechtsschutzversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung, Unfallversicherung).

Bei einer Praxisübernahme stellen die genannten Punkte meist einen Schwerpunkt der Prüfung und Bewertung durch den potentiellen Käufer dar. Bei einer etablierten Praxis lohnt sich ein regelmäßiger Check aller Verträge aber ebenfalls.

Häufig ändern sich die Verhältnisse im Laufe der Zeit, ohne dass eine Anpassung erfolgt. Tritt dann beispielsweise der Fall einer arbeitsgerichtlichen Auseinandersetzung ein oder der Praxisinhaber erkrankt und fällt länger aus, können Lücken in Arbeitsverträgen oder im Rahmen des Versicherungsschutzes fatale Folgen haben.

Darüber hinaus sollte dem steuerlichen Aspekt der Praxisführung besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Gerade bei Gesellschaftsbeteiligungen besteht die Gefahr, dass durch die zunehmend restriktivere Handhabung der Finanzbehörden eine Steuernachzahlung im Rahmen der Beteiligung bis hin zur ertragssteuerlichen Infizierung der gesamten Praxis erfolgt.

Trotz der Zulassungssteuerung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen im Rahmen der Bedarfsplanung ist ein kontinuierlicher Patientenzuspruch in Verbindung mit ausreichenden Einnahmen keineswegs mehr selbstverständlich. Sinkende Vergütungsrelationen in der Kieferorthopädie, höhere Belastungen der Patienten für Zahnersatz und verstärkte Konkurrenz um Privatpatienten und Selbstzahler reduzieren die Einnahmen vieler Praxen.

Es wird zunehmend wichtiger, das Umfeld der Praxis und die allgemeine Marktentwicklung zu beobachten und entsprechend frühzeitig zu reagieren. Da gilt es, beizeiten nachzufragen und zeitnah zu reagieren:

• Wie entwickelt sich die Wettbewerbssituation unter den Praxen? Scheidet ein langjähriger Kollege aus? Wird eine Zulassung frei? Bieten andere Praxen neue Leistungen zum Beispiel aufgrund neuer Diagnostikverfahren an?

• Wie ist die Entwicklung im unmittelbaren Umfeld der Praxis (Mikrostandort)? Verändert sich die Attraktivität der Lage (Geschäfte im Umfeld, Verkehrsanbindung, etc.) in nächster Zeit?

• Wie entwickelt sich das weitere Umfeld (Makrostandort)? Wie sind beispielsweise die Tendenzen in der Bevölkerungsentwicklung und –zusammensetzung in der Region und haben diese eine Auswirkung auf den Patientenstamm der Praxis?

• Welche Markttrends zeichnen sich in der Zahnmedizin ab (zum Beispiel Alterszahnmedizin)? Sollen neue Schwerpunkte eingerichtet werden (zum Beispiel Implantologie)? Ist das Know-How hierfür vorhanden? Sind neue Geräte dazu erforderlich? Sind Marketingmaßnahmen (Informationsbroschüren, Informationsveranstaltung, etc.) notwendig?

Die hier aufgezeigten Punkte stehen beispielhaft für eine Fülle von Aspekten, die die Zukunft der Zahnarztpraxis maßgeblich beeinflussen und die im Rahmen eines RM berücksichtigt werden sollten.

Die Systematik der Analyse ist unabhängig vom Anlass ihrer Durchführung. Lediglich die Schwerpunkte können sich unterscheiden, je nachdem, ob das Risikomanagement im Rahmen einer Praxisübernahme, - neugründung oder im laufenden Betrieb erfolgt. In jedem Fall bringt die Analyse potentieller Gefahren wichtige Chancen und Impulse für die Praxis. Sofern eine fundierte Risikoanalyse fachmännisch und frühzeitig erfolgt, geht die Zahnarztpraxis dadurch gestärkt in die Zukunft.

Christoph SchmitzDiplom-Volkswirt, Kaufmännische LeitungZentrum für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeExperte RisikomanagementUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfMartinistraße 5220246 Hamburg

Dr. med. dent. Ulla SchmitzZahnärztinMartinistraße 1120251 Hamburg