Und sie lohnt sich doch ...

Unter rein ethischen Gesichtspunkten wäre die Diskussion um die Qualität der Zahnersatzversorgung für Eßer schnell erledigt. „Qualität muss sein, sie ist die Verpflichtung und Ziel jeder zahnärztlichen Therapie, zuständig dafür ist der einzelne Zahnarzt selbst“, umriss er die Maxime zahnärztlichen Handelns. Doch ganz so einfach sei es eben nicht. Der Zahnarzt sei auf angemessenen Lohn angewiesen, um seine Praxis und seinen Lebensunterhalt finanzieren zu können. Deshalb müsse er „gleichermaßen die Trias des ethisch denkenden Mediziners, des werteorientierten Freiberuflers und des betriebswirtschaftlich orientierten Unternehmers in sich vereinen“. Der reine Altruist lande schnell auf dem harten Boden des Versorgungsalltages.

Und in diesem Versorgungsalltag habe der Gesetzgeber die betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen für den Zahnarzt permanent verschlechtert: „Festzustellen ist ein gleichermaßen einfaches wie fatales Handlungsmuster: In dem Maße, wie dem System der ärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung Mittel entzogen wurden, hat der Gesetzgeber Vorschriften, Kontrollen und Strafandrohungen verschärft, gleichsam finanzielle Anreize durch Sanktionen zu ersetzen versucht.“ Für Eßer ist es Aufgabe der Standespolitik, die zahnärztliche Versorgung aus dieser Zwickmühle zu befreien.

Als Kompass für die Qualitätsdebatte hätten BZÄK und KZBV die „Agenda Qualitätsförderung“ formuliert. Sie streiche die Eigenverantwortung des Berufsstandes für die Qualität in der Versorgung heraus. Sie basiere auf der Strategie einer voraussetzungsorientierten Qualitätsförderung, nach der Qualität dann zu erreichen ist, wenn die Strukturen stimmen und die Prozesse effizient gestaltet werden. Vor allem definiere die Agenda zwei wesentliche qualitative Ziele der zahnärztlichen Versorgung: die Verbesserung der Mundgesundheit und die Erreichung von Patientenzufriedenheit.

Was das erste Ziel, die Mundgesundheit, anbelangt, zog der stellvertretende KZBVVorsitzende eine positive Bilanz: „In keiner anderen Industrienation ist die Mundgesundheit der nachwachsenden Generation besser als in Deutschland. Auch in der Prothetik haben wir ein exzellentes Versorgungsniveau.“ Es gebe einen umfangreichen Grundleistungskatalog, im internationalen Vergleich moderate Preise und eine relativ niedrige Selbstbeteiligung des Patienten. „Wenn wir also über die Verbesserung von Qualität sprechen, dann tun wir das auf einem sehr hohen Versorgungsniveau.“

Trotzdem reiche das tägliche Versprechen der Zahnärzteschaft, eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zu sichern, Politik und Krankenkassen heute nicht mehr aus. Die gesellschaftlichen Erwartungen an Qualität seien gestiegen und schlügen sich zusehends in der Sozialgesetzgebung nieder. Zwar basiere die gesetzliche Krankenversicherung auf dem Minimalprinzip und der Anerkenntnis, dass nur begrenzte Ressourcen für die Erreichung von Qualität zur Verfügung stehen. Die Versorgung der Versicherten würde dem nüchternen Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V unterworfen, nachdem die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein sollen. Gleichwohl formuliere der Gesetzgeber ein umfangreiches Regelwerk mit erheblichen qualitativen Anforderungen. Eßer verwies auf § 135a SGB V, demzufolge die Leistungen dem jeweiligen Stand der wissenschaft-lichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden müssen. Vertragszahnärzte würden zudem auf einrichtungsübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung und ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement verpflichtet.

Darüber hinaus habe es eine weitere, entscheidende Weichenstellung in der GKV gegeben: eine neue Honorar- und Zuschusssystematik für Zahnersatz, die frische Steuerungsimpulse ins System brachte. Die bis 2004 praktizierte Gewährung prozentualer Zuschüsse zur Zahnersatzversorgung habe den entscheidenden Baufehler gehabt, nur in Boomzeiten zu funktionieren und nicht auf die individuelle Leistung des einzelnen Zahnarztes zu fokussieren: „Das System setzte falsche Leistungsanreize und belohnte nach dem Prinzip ‘Quantität statt Qualität’. Das musste in eine Sackgasse führen.“

Die KZBV habe daher mancher Anfeindung zum Trotz ein anderes Konzept verfolgt und durchgesetzt – das System befundbezogener Festzuschüsse. Seine Vorteile liegen für Eßer auf der Hand:

• Zugang des Patienten zum wissenschaftlichen Fortschritt;• ein Grundleistungskatalog, der den Qualitätsansprüchen und finanziellen Beschränkungen des GKV-Systems Rechnung trägt;• eine Verschränkung von Bema und GOZ, mit der jenseits der Regelversorgung individuelle Komfort- und Qualitätsansprüche formuliert und betriebswirtschaftlich berücksichtigt werden;• die Abschaffung der staatlich verordneten Mangelwirtschaft über Budgets.

Nach Eßers Überzeugung entfalten sich dadurch Wettbewerb und eine grundlegend andere Steuerungswirkung im System:

„Jede Leistung wird honoriert. Ausschlaggebend für die Vergütung ist nicht mehr die Quantität der Leistung. Von einer lupenreinen Vergütung nach Qualitätsgesichtspunkten – einem pay-for-performance-Modell – sind wir zwar noch ein Stück entfernt, aber die Anreize sind richtig gesetzt. Wir werden in der prothetischen Versorgung nach Leistung bezahlt.“

Eßer erinnerte aber auch an die neuralgische Einführungsphase des neuen Systems. Die große Verunsicherung der Patienten habe aufgezeigt, welcher Stellenwert der Patientenkommunikation zukomme. Information und Wahlmöglichkeiten seien die Basis für die Entscheidungsfähigkeit, die den Patienten zum Partner des Zahnarztes bei der Therapieentscheidung mache. Diese Entscheidungsfähigkeit über Beratungsangebote abzustützen, sei Teil der Qualitätssicherung. Deshalb habe man in der Prothetik gezielt ein Zweitmeinungsmodell etabliert, das mittlerweile in 13 von 17 KZV-Bereichen operativ sei: „Mit diesen Angeboten tragen wir dem zweiten in der Agenda Qualitätsförderung genannten Ziel Rechnung: der Patientenzufriedenheit.“

Weit mehr als nur Patientenberatung

Doch Qualitätssicherung erschöpft sich für Eßer nicht in der Patientenberatung. Die Gesundheitsreform habe neue Regelungen zu Sicherung und Management von Qualität gebracht, die die KZBV ausgestalte. Die gesetzlichen Vorgaben zur Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagementsystems habe man in eine QM-Richtlinie umgesetzt, die bewusst flexibel gehalten sei und den individuellen Praxisgegebenheiten Rechnung trage. „Flexibel musste die Richtlinie nach unserem Verständnis schon deswegen sein, weil Qualitätsmanagement vor allem auf freiwilliger und eigenverantwortlicher Basis Sinn stiftet.“

Offen räumte Eßer ein, dass viele Zahnärzte der Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems mit gemischten Gefühlen gegenüberstünden. Unter anhaltendem Applaus des Auditoriums äußerte er Verständnis dafür: „Die Skepsis der Zahnärzte ist angesichts der Erfahrungen mit der Regelungs- und Kontrollwut des Gesetzgebers nachvollziehbar. Sie ist aber vor allem nachvollziehbar, weil dem Zahnarzt hier zusätzlicher Einsatz abverlangt wird, dem innerhalb eines budgetierten Systems kein zusätzliches Honorar gegenübersteht.“

In der Summe steht für Eßer dennoch fest: „Qualität und GKV sind in der Prothetik heute kein Widerspruch. Qualität lohnt sich sowohl im immateriellen wie im materiellen Sinn.“ Doch wird sie sich auch morgen noch lohnen? Die Antwort auf diese Frage hängt für ihn entscheidend von den nächsten Reformschritten der Gesundheitspolitik und der Entwicklung der Märkte ab. Das Festzuschusssystem basiere auf einer dualen Gebührenordnung. Es könne nur funktionieren, wenn Bema und GOZ hinsichtlich Leistungsbeschreibung und Bepreisung differierten.

Das BMG habe diesen Grundkonsens aber aufgekündigt und strebe eine Nivellierung der Gebührenordnungen an. Eßers eindeutige Forderung: „Diesem unseligen und auch völlig unsinnigen Ansinnen muss sich die Zahnärzteschaft geschlossen entgegenstellen.“ Er habe aber auch die berechtigte Hoffnung, dass das konzertierte Vorgehen von Wissenschaft, KZBV und BZÄK Eindruck bei der Politik hinterlasse.

Der Prothetikmarkt sei mittlerweile Teil des Globalisierungsprozesses. Das Ausland werde als verlängerte Werkbank genutzt, um Kosten einzusparen und auf das erhöhte Preisbewusstsein der Patienten mit Billigangeboten reagieren zu können. „Es etabliert sich ein Niedrigkostensektor in der prothetischen Versorgung, bei dem die Reduktion des Eigenanteils des Patienten qualitativen Erwägungen übergeordnet wird und Preisdumping zu beobachten ist.“ Damit werde auch die Schattenseite des Wettbewerbsprozesses sichtbar.

Trotzdem blickte Eßer optimistisch in die Zukunft: „Ich bin sicher, dass sich Qualität durchsetzen wird, wenn sich das Festzuschuss- System frei entfalten kann. Hier vertraue ich auf Lebensweisheit, die der englische Schriftsteller John Ruskin so trefflich formuliert hat: ‘Das Gesetz der Wirtschaft verbietet es, für wenig Geld viel Wert zu erhalten.’ Der Zahnarzt hat die Chance, sich von der Billigkonkurrenz abzusetzen und ein hochwertiges Marktsegment zu bedienen.“ Kritisch würdigte Eßer die Entwicklung auf dem Vertragsmarkt. Seit 2007 könnten Kassen mit Zahnarztgruppen jenseits des sicheren Hafens der Kollektivverträge Vereinbarungen über eine besondere ambulante Versorgung abschließen. Diese Selektivverträge würden Kollektivverträge zukünftig zunehmend ersetzen. Der Vertragswettbewerb werde auch die private Krankenversicherung erfassen, da auch die GOZ-Novelle Möglichkeiten der individuellen Vertragsgestaltung vorsehe.

Aus Sicht des einzelnen Zahnarztes böten Selektivverträge vielleicht die Chance, kurzfristig eine bessere Honorierung für eine besondere Leistung oder ein Mehr an Qualität zu verhandeln. Doch das Gesundheitssystem werde keine zusätzlichen Mittel zur Verfügung stellen, Selektivverträge müssten über Einsparungen aus dem Gesamttopf finanziert werden und erhebliche Risiken bergen: „In dem Maße, in dem einzelne Zahnarztgruppen nach dem Windhundprinzip solche Selektivverträge abschließen und sich die Zahnärzteschaft entsolidarisiert, nimmt die Marktmacht der Krankenversicherer zu, die dem zahnärztlichen Berufsstand zusehends Arbeitsbedingungen und Honorargestaltung diktieren werden.“

Aber wird sich unter diesen Bedingungen Qualität in der prothetischen Versorgung für den Zahnarzt in Zukunft noch lohnen? Eßers Fazit war dezidiert: „Ja, aber nur, wenn er sich geschickt im Markt positioniert. Ja, aber nur, wenn sich der Berufsstand nicht durch Partikularinteressen auseinanderdividieren lässt. Ja, aber nur, wenn weiterhin flexible Honorierungssysteme und Rahmenbedingungen zur Verfügung stehen. Grund genug, näher zusammenzurücken, und uns nicht auseinanderdividieren zu lassen.“

Dr. Reiner Kern, KZBV