Augmentation des bukkalen Weichgewebeprofils

Bei prothetisch-orientierter Implantatpositionierung in adäquatem Knochenlager ist die Rot-Weiß-Ästhetik vor allem von einem harmonischen Gingivaverlauf sowie von einem ausreichenden Volumen der mastikatorischen Mucosa abhängig [Buser et al., 2004; Jovanovic, 2007]. Die Ausformung eines idealen Austrittsprofils ist eine essentielle Voraussetzung für stabile ästhetische Langzeitergebnisse [Grunder et al., 2005]. Bekannte Methoden zum Aufbau des periimplantären Weichgewebes sind das freie Schleimhauttransplantat, das subepithe -liale Bindegewebstransplantat sowie lokale Rotations-, Roll- und Verschiebelappen [Langer et al., 1982; Scharf et al., 1992]. Die kombinierte Roll- und Tunneltechnik [Peter, 2010] wird im Folgenden als eine Methode zur Augmentation von periimplantären bukkalen Weichgewebedefiziten vorgestellt.

Die Abbildung 1 zeigt die freiliegende Implantatschulter regio 16, etwa vier Monate nach einzeitiger Augmentation und Insertion von sechs Implantaten (XIVE-S plus, Dentsply, Friadent) im Oberkiefer einer 60-jährigen Patientin. Bukkal und crestal ist das Implantat 16 von einer sehr dünnen Schleimhautschicht umgeben.

Zur Optimierung des Austrittsprofils hat sich beim Autor in vergleichbaren Situationen ein Verfahren bewährt, das die Vorteile der modifizierten Tunneltechnik [Wachtel et al., 2003] und der lokalen Weichgewebsaugmentation nach Barone et al. [1999] vereint und nachfolgend als kombinierte Roll- und Tunneltechnik bezeichnet wird.

Grundlage dieses Konzeptes ist die Verwendung von mikrochirurgischen Instrumenten und Nahttechniken. Als Nahtmaterial haben sich – auch abhängig von der Behandlungszone – für diese Rekonstruktionen sowohl feine resorbierbare als auch nicht resorbierbare mikrochirurgische Nähte bewährt.

Abhängig von den Ausmaßen des bukkalen Gewebedefizites erfolgt einleitend die Markierung beziehungsweise oberflächliche Inzision (Abbildung 2) und anschließend die Entepithelisierung (Abbildung 3) des meist oval geformten palatinalen Lappens.

Die etwa 1,5 bis 2 mm tiefe Inzision folgt der Zeichnung von crestal und zumindest 1 bis 2 mm approximal, etwa im Bereich der Mitte des Implantatdurchmessers beginnend nach palatinal. Beim klassischen Lappen wird der ovale Schnitt vom palatinalen Wendepunkt spiegelbildlich bis zur approximalen Gegenseite des Implantates nach crestal zurückgeführt.

Mit mikrochirurgischen Instrumenten wird dieser Bereich unterminiert und ein durchschnittlich etwa 1,5 bis 2 mm dicker Spaltlappen präpariert (Abbildung 4 a).

Durch die anschließende Mobilisierung dieses Lappens nach crestal wird das angrenzende Implantat freigelegt (Abbildung 4 a). Eine von bukkal geführte vertikale Matratzennaht mobilisiert den gestielten palatinalen Lappen in eine zuvor durch Tunnelpräparation geschaffene bukkale Mucosatasche und fixiert ihn hier in der gewünschten Position (Abbildungen 4 b und 4 c). Die Verschlussschrauben der Implantate werden hierbei durch Gingivaformer ersetzt. In Regio 25 wurde eine Modifikation dieser Technik mit abgewandelter Inzision und ohne Nahtmaterial angewendet (Abbildung 4 c). Die Abbildungen 4 a, 4 b und 4 c zeigen den Zustand unmittelbar postoperativ. In Abbildung 5 ist die rasch fortschreitende Gewebsregeneration (elf Tage später) erkennbar.

Zu Beginn der prothetischen Versorgung (Abbildung 6) und fast drei Jahre nach Konversion des gingivalen Phänotypes und anschließender Eingliederung einer verschraubten Brücke durch den Zahnarzt des Patienten, war das Weichgewebeprofil in regio 16 und 25 unverändert stabil (Abbildungen 7 a und 7 b).

Die kombinierte Roll- und Tunneltechnik ermöglicht sowohl vor der Implantat-insertion als auch gleichzeitig mit der Freilegung der Implantate eine minimalinvasive Augmentation des bukkalen Weichgewebeprofils. Durch die schonende mikrochirurgische Gewebsbehandlung und durch die Mobilisierung des crestal gestielten Lappens in eine durch Spaltlappenpräparation vorbereitete Tasche wird die bestmögliche Durchblutung des verlagerten Gewebes sichergestellt. Abhängig von der Blutversorgung haben traditionelle Verschiebe- und Rotationslappenplastiken im Vergleich zur kombinierten Roll- und Tunneltechnik eine höhere Komplikationsrate mit einem vermehrten Risiko von sichtbaren Narben. Die Transplantation der keratinisierten palatinalen Mucosa bewirkt zudem eine Steigerung der periimplantären Gewebequalität und dadurch wiederum eine Verbesserung des Implantatlagers in funktioneller und ästhetischer Hinsicht [Alpert, 1994].

Ein bekannter Vorteil der Tunnelpräparation ist die Vermeidung der durch Mucoperiostelevation bedingten lokalen Knochenresorption. Zusätzlich wird durch dieses Verfahren das Auftreten von sichtbaren Narben ausgeschlossen. Der Eingriff ist relativ einfach ausführbar und bei einer sehr niedrigen Komplikationsrate – schwerwiegende Komplikationen sind nicht zu erwarten – mit reproduzierbaren Ergebnissen verbunden. Vermeintlicher Nachteil dieser Technik sind die offenen palatinalen Wunden. In der Regel sind die postoperativen Beschwerden jedoch mi nimal und nur von kurzer Dauer. Die Regeneration des oberflächlichen Defektes im Bereich der palatinalen Spender-areale vollzieht sich normalerweise innerhalb weniger Tage.

Alternative Rekonstruktionstechniken mit Transplantation von freier Schleimhaut oder von subepithelialem Bindegewebe sind mit einer etwas höheren Morbidität verbunden und werden bei multiplen oder großflächigen Schleimhautdefekten durch die Verfügbarkeit von Donorgewebe limitiert.Abhängig von der Ausgangssituation erlaubt die kombinierte Roll- und Tunneltechnik durch Modifikation des beschriebenen klassischen Lappendesigns (in Form und Lage) eine jeweils individuell adaptierte und optimal lokalisierte Verdickung des bukkalen Weichgewebes.

Mit dem Verfahren nach Barone et al. [1999] kann durch Präparation eines Mucoperiostlappens nur ein relativ kleiner cervikaler Bereich konditioniert werden. Die kombinierte Roll- und Tunneltechnik ermöglicht dagegen – auch bei freigelegten Implantaten – eine relativ großflächige Weichgewebsverdickung, die bei Bedarf über die Mucogingivallinie hinausgehen kann.

Dr. Burghard PeterBerchtesgadener Str. 115020 Salzburginfo@miramed.at