Die Anaphylaxie

Monika Daubländer, Peer Kämmerer, Martin Emmel, Gepa Schwidurski-Maib

Freitagnachmittag, 14 Uhr 25, das Wochenende steht unmittelbar bevor. Der letzte Füllungspatient hat kurzfristig abgesagt. Ein Blick in das Terminbuch verrät: nur noch Olaf K., langjähriger Patient; er ist bei der schon viele Jahre in der Praxis tätigen zahnmedizinischen Fachhelferin (ZMF) Sandra zu seiner halbjährlichen professionellen Zahnreinigung eingeplant. Der Patient ist ein athletischer junger Mann, Anfang 30, er spielt in der ersten Mannschaft des örtlichen Fußballvereins, und in der Anamnese finden sich keinerlei Auffälligkeiten. Für den Zahnarzt gibt es also nichts mehr zu tun und die ZMF führt schließlich auch sonst professionelle Zahnreinigungen, Prophylaxemaßnahmen und Ähnliches selbstständig durch. Als ZMF verfügt sie ja auch über die hierfür nötige Qualifikation. Warum also noch Zeit verschwenden? Und so begrüßt der Chef noch kurz den jungen Mann, der gerade zur Tür hereinkommt, und verabschiedet sich sodann ins Wochenende.

Der junge Mann ist guter Dinge, es werden noch ein paar kurze Worte über die Vorfreude auf das anstehende Wochenende gewechselt, bevor mit der Behandlung begonnen wird. Während des Einsatzes des Pulverstrahlgeräts signalisiert der Patient per Handzeichen, dass er eine kurze Pause benötigt. Die ZMF unterbricht die Behandlung und erkundigt sich nach dem Grund. Er gibt an, dass er durch das aufgewirbelte Pulver ungewöhnlich schlecht Luft bekomme, er fühle sich seit einigen Minuten darüber hinaus nicht sonderlich wohl, sein Kreislauf mache ihm zu schaffen und ihm werde immer wieder kurzfristig „schwarz vor Augen“. Um dem Patienten etwas Erleichterung zu verschaffen, öffnet die ZMF das Fenster und beschließt, ihm ein nasses Tuch auf die Stirn zu legen. Beim genaueren Betrachten fällt ihr auf, dass der Patient jetzt einen seltsamen roten Ausschlag im gesamten Gesicht und sogar am Hals hat. Diesen hatte er vor wenigen Minuten noch nicht.

Auch macht ihm die Atmung jetzt zunehmend Probleme, die Anstrengung, mit der er nach Luft ringt, ist ihm deutlich anzusehen. Dabei gibt er eigenartige Pfeifgeräusche von sich und hat Schweißperlen auf der Stirn. Sandra ist die Situation nicht mehr geheuer, sie läuft zum Telefon und versucht, ihren Chef auf dem Handy zu erreichen. Doch es meldet sich nur die Mailbox. Was soll sie jetzt bloß tun? Den Rettungsdienst rufen? Und wenn es dann doch kein Notfall ist? Sie läuft noch einmal zurück ins Behandlungszimmer. Der junge Patient liegt jetzt leblos auf dem Fußboden, mit dem Gesicht nach unten, er muss wohl aus dem Stuhl gefallen sein. Er reagiert nicht, weder auf Ansprache noch auf Schütteln. Die Helferin läuft erneut zum Telefon und alarmiert den Rettungsdienst.

Glücklicherweise befindet sich die Rettungswache in der Nähe der Praxis und der Notarzt trifft nur wenige Minuten später ein. Olaf K. ist beim Eintreffen des Notarztes weiterhin nicht ansprechbar, die Messung des Blutdrucks ergibt einen Wert von 80/40 mmHg, die Herzfrequenz liegt bei 130, die Sauerstoffsättigung beträgt 85 Prozent, der Blutzucker liegt bei 130 mg/dl.

Der Notarzt befragt die ZMF kurz zum Hergang und injiziert dem Patienten eine halbe Ampulle Adrenalin in den seitlichen Oberschenkel. Anschließend legt er einen i.v.-Zugang und verabreicht über diesen mehrere 500-ml-Einheiten einer Vollelektrolytlösung, Antihistaminika und Prednisolon. Währenddessen hat einer der Rettungsassistenten dem Patienten eine Sauerstoffmaske angelegt und verabreicht hierüber 6 l/min O₂. Langsam erlangt der junge Mann nun wieder das Bewusstsein, er ist aber noch deutlich desorientiert. Um den Blutdruck zu stabilisieren, erhält er auf dem Weg ins Krankenhaus immer wieder fraktioniert Adrenalin, nun intravenös.

Die wiederholte Bestimmung der Mastzelltryptase innerhalb der ersten Stunden nach Eintreffen im Krankenhaus bestätigt die Verdachtsdiagnose einer anaphylaktischen Reaktion. Der Patient verbleibt noch einige Tage im Krankenhaus. Glücklicherweise erholt er sich vollständig und trägt keine bleibenden Schäden davon. Im weiteren Verlauf stellt sich heraus, dass bei Olaf K. eine Überempfindlichkeit auf Latex besteht.

Anaphylaktische Reaktion auf Latex

Unter Anaphylaxie versteht man heute eine „ernsthafte allergische Reaktion, mit einem schnellen Beginn und möglichem tödlichem Ausgang“. „Es handelt sich bei der anaphylaktischen Reaktion um die Maximalvariante einer allergischenSofortreaktion vom Typ I nach Gell und Coombs, die als akute systemische Reaktion den ganzen Organismus erfassen kann und je nach Schweregrad mit unterschiedlichen Symptomen einhergeht“ [Literaturangabe] (Tabelle 1). Eine anaphylaktische Reaktion kann sich in einer Vielzahl von Symptomen manifestieren. Das Spektrum dieser Symptome reicht von leichten Hautreaktionen, über Störungen von Organfunktionen, Kreislaufschock mit Organversagen bis zum tödlichen Kreislaufversagen, dem anaphylaktischen Schock. Dabei müssen nicht zwangsläufig alle Stadien (Tabelle 1) der Reihe nach durchlaufen werden. Der unmittelbare Beginn einer Anaphylaxie in Stadium II oder der direkte Übergang in Stadium III werden durchaus häufig beobachtet.

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind:

• Synkopen (vasovagal)

• metabolische Störungen (Hypoglykämie)

• Intoxikation (wie Lokalanästhetika)

• psychische Erkrankungen

„Anaphylaxien sind Überreaktionen des erworbenen Immunsystems. Dabei kommt es zu einer überschießenden Freisetzung von Mediatorsubstanzen, insbesondere von Histamin, darüber hinaus Prostaglandinen, Leukotrienen, Plättchen-aktivierendem Faktor sowie Zytokinen. Die Freisetzung erfolgt im Wesentlichen durch Mastzellen und basophile Granulozyten, die durch die vermittelte Wirkung spezieller Antikörper, Immunglobulinen vom Typ IgE, verursacht werden kann. Die Wirkung der Mediatoren führt zum klinischen Bild der Anaphylaxie“ [Literaturangabe]. Von manchen Autoren wird der Begriff Anaphylaxie auf die IgE-vermittelte Reaktion beschränkt. Es gibt jedoch weitere Mechanismen, wie zirkulierende IgG- oder IgM- Antikörper – sogenannte Immunkomplexanaphylaxie – sowie nicht immunologisch vermittelte Reaktionen (Pseudoallergie), die zu ähnlichen klinischen Symptomen führen können. Neuerdings wird der Begriff Anaphylaxie auch als Überbegriff auf die nicht IgE-abhängigen Reaktionen erweitert; statt von „pseudoallergischen“ Reaktionen spricht man von „nicht-immunologischer Anaphylaxie“.

Auch im zahnärztlichen Bereich zählen allergische Reaktionen zu den typischen systemischen Komplikationen auf Medikamente und Dentalmaterialien. Diesbezüglich stellt der Häufigkeit nach eine Latex-induzierte anaphylaktische Reaktion die größte Gefahr dar, gefolgt von Reaktionen verursacht durch Medikamente unabhängig von der Applikationsform. Entgegen der weitläufigen Meinung spielen in der Gruppe der Medikamente seit Einführung der Lokalanästhetika vom Amidtyp diese als Ursache eine absolut untergeordnete Rolle. Besondere Bedeutung kommt hingegen den β-Lactam-Antibiotika und der Gruppe der NSAIDs (Non Steroidal Antiinflammatory Drugs) zu. Allgemein gehören Medikamente und Latex neben Lebensmitteln und Insektenstichen zu den Hauptursachen einer anaphylaktischen Reaktion. Die Inzidenz der Anaphylaxie kann nur auf einen ungefähren Wert von zehn bis 20 auf 100 000 pro Jahr geschätzt werden, was einer Lebenszeitprävalenz von 0,05 bis zwei Prozent entspricht. Somit handelt es sich bei der anaphylaktischen Reaktion nicht etwa um eine seltene Erscheinung, wie weitläufig behauptet. Allein in den USA werden bis zu 1 500 Todesfälle pro Jahr auf eine Anaphylaxie zurückgeführt. Alarmierend sind die gewonnenen Erkenntnisse aus dem englischen Anaphylaxieregister. Pumphrey et al. decouvrierten hier als verantwortlichen Auslöser in über 50 Prozent der anaphylaktischen Reaktionen mit letalem Ausgang eine iatrogene Ursache.

• Überprüfen der Vitalparameter (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf)

• Messung von Blutdruck und Herzfrequenz

• Messung der Sauerstoffsättigung

• Bestimmung des Blutzuckers

Bis heute symbolisiert die Anaphylaxie eine der großen klinischen Herausforderungen. Sie erfordert ein schnelles Erkennen, ohne den Vorteil eines verfügbaren Labortests und eine sofortige Notfalltherapie, um den potenziell lebensbedrohlichen Ausgang bei überwiegend jungen und darüber hinaus gesunden Patienten abwenden zu können. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer anaphylaktischen Reaktion sollte als erste Maßnahme umgehend die Exposition zur auslösenden Triggersubstanz unterbrochen werden (wie Unterbrechung der Medikamentengabe, Entfernung eines noch vorhandenen Stachels nach Insektenstich).

In der medikamentösen Therapie der anaphylaktischen Reaktion kommt Adrenalin eine besondere Bedeutung zu. Obwohl dieser Wirkstoff als sehr potentes Medikament aufgrund seiner physiologischen Wirkungen zu einer hohen Morbidität und Mortalität bei der Anwendung führt, ist es das Medikament der ersten Wahl. Bezüglich einer evidenzbasierten Einschätzung der Effektivität ist im Hinblick auf die geringe Datenlage zu beachten, dass die Applikation oft verspätet stattfindet beziehungsweise fehlt (häufig aus Angst vor den Nebenwirkungen) und dass nur wenige prospektive Studien vorliegen.

Insbesondere die frühzeitige Gabe von Adrenalin, bereits schon zu Beginn der Kreislaufbeteiligung (Stadium II) – sie ist durch einen Blutdruckabfall und die resultierende Bedarfstachykardie gekennzeichnet – ist prognostisch günstig. Besonders im zahnärztlichen Bereich gehört das Legen eines i.v.-Zugangs nicht zu den Standardverfahren und stellt für den Zahnarzt damit häufig eine Hürde dar. Darüber hinaus ist die i.v.-Gabe von Adrenalin mit einem hohen Komplikationsrisiko assoziiert. Daher empfiehlt das ERC (European Resuscitation Council) eine i.v.-Gabe von Adrenalin „nur von erfahrenen und im Umgang mit Vasopressoren vertrauten Anwendern“ unter ständiger Überwachung „durch EKG, Pulsoxymetrie und nichtinvasive Blutdruckmessung“. Im Gegensatz dazu sind Komplikationen bei intramuskulärer Gabe von Adrenalin extrem selten. Als Applikationsort mit den günstigsten pharmakokinetischen Eigenschaften ist der Musculus vastus lateralis, im Bereich des seitlichen Oberschenkels beschrieben. Eine Studie an Zahnärzten konnte zeigen, dass es sich bei der Technik der konventionellen intramuskulären Injektion in den M. vastus lateralis um eine leicht zu erlernende Applikationsmethode mit hoher Erfolgsquote handelt, die von Zahnärzten zuverlässig durchführbar ist. Um eine sichere i.m.-Injektion in den seitlichen Oberschenkel zu erzielen, ist auf eine ausreichende Injektionstiefe von mindestens 20 mm zu achten. In den letzten Jahren haben sogenannte Autoinjektoren zur i.m.-Adrenalingabe insbesondere im Patientenbereich eine gewisse Verbreitung gefunden, allerdings kann deren Anwendung durch Zahnärzte und medizinisches Fachpersonal aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht empfohlen werden. Die aktuellen Empfehlungen des ERC zur Dosierung für die i.m.-Gabe von Adrenalin sind in Tabelle 2 dargestellt.

Zusammen mit der Adrenalingabe bilden die Schocklage nach Trendelenburg und eine ausgedehnte Volumengabe die entscheidenden Grundpfeiler der Therapie der anaphylaktischen Reaktion. Die Empfehlungen des ERC stufen Antihistaminika nicht mehr als Mittel der ersten Wahl ein, allerdings „existieren logische Überlegungen“, die deren Einsatz insbesondere zu Beginn einer anaphylaktischen Reaktion weiterhin rechtfertigen. Des Weiteren besagt die ERC-Leitlinie, dass eine Kortikosteroidgabe helfen kann, die Spätsymptome nach allergischer Reaktion zu verkürzen oder abzuwenden, und bleibt somit weiterhin empfohlen.

Das Fallbeispiel verdeutlicht die Problematik der Abwesenheit des ärztlichen Personals während der Durchführung medizinischer Eingriffe. Prinzipiell kann jede therapeutische Maßnahme unerwünschte, unter Umständen lebensbedrohliche Nebenwirkungen hervorrufen. Auch wenn es sich nur um vermeintlich harmlose Maßnahmen handelt, wie im dargestellten Fall um eine professionelle Zahnreinigung bei einem jungen gesunden Patienten. Bestimmte Eingriffe beziehungsweise Maßnahmen können zwar an entsprechend qualifiziertes medizinisches nicht-ärztliches Fachpersonal delegiert werden. Diese Tatsache entbindet jedoch den verantwortlichen Zahnarzt nicht von seiner Verpflichtung, vor Ort präsent zu sein, um im Fall auftretender Komplikationen eingreifen zu können und eine adäquate Notfalltherapie einzuleiten. Im beschriebenen Fall war die zahnmedizinische Fachangestellte mit dem Auftreten einer anaphylaktischen Reaktion schlicht überfordert. Unsicherheit, die Angst davor, „etwas falsch zu machen“, und die Bedenken, möglicherweise unnötig den Rettungsdienst zu alarmieren, haben dazu geführt, dass keine adäquate Erstversorgung in der Zahnarztpraxis durchgeführt wurde und es zu einer erheblichen zeitlichen Verzögerung bis zum Absetzen des Notrufs kam.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika DaubländerPoliklinik für Zahnärztliche ChirurgieUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (KöR)Augustusplatz 255131 Mainzdaublaen@uni-mainz.de

Dr. Dr. Peer KämmererKlinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (KöR)Augustusplatz 255131 Mainz

Dr. Martin EmmelPraxis Dr. MohrThilmanystr. 554634 Bitburg

Dr. Gepa Schwidurski-MaibHans-Katzer-Str. 450858 Köln

Eine Notfallsituation ist eine besondere Herausforderung. Aber nicht jedes Praxisteam hat gemeinsam eine Beatmung geübt und für den Tag X geprobt. Doch nur ein eingespieltes Team kann schnell und richtig handeln. Die zm stellen in jeder geraden Ausgabe eine Notfallsituation vor, die im Praxisteam besprochen werden sollte, damit im Notfall jeder seinen Handgriff wirklich beherrscht. Denn Kompetenz rettet Leben.

Bereits veröffentlichte Themen:zm 2/2012: Die Synkopezm 4/2012: Die Hypoglykämiezm 6/2012: Der Schlaganfallzm 8/2012: Der Infarkt

• Anamnese

• Vermeidung des potenziellen Allergens

• Gegebenenfalls differenzierte allergologische Diagnostik

• Gezielte Prämedikation und Monitoring

• Übersehen der initialen Symptomatik und zu später Beginn der Therapiemaßnahmen

• Nicht ausreichend tiefe (intramuskuläre) Injektion, sondern nur subkutane Applikation mit verzögerter Resorption

• Überdosierung von intramuskulärem Adrenalin: Daher sollte nur die erforderliche Menge aufgezogen werden, nicht die ganze Ampulle.

• Überdosierung von intravenösem Adrenalin: Primär sollte die Verdünnung mit 9 ml NaCl hergestellt werden.