Ansteckung vermeiden

Sofia-Maria Belouka

Allein europaweit sind rund 14 Millionen Menschen chronisch mit dem HBV infiziert, und jährlich sterben rund 36 000 Menschen infolge einer HBV-Infektion, von HBV-bedingten Leberzirrhosen oder von Leberzellkarzinomen.

Aufgrund dieser Prävalenz sind die frühzeitige Diagnose und Therapie – aber vor allem die Prävention – von erheblicher gesundheitspolitischer Bedeutung. Beide Infektionen können einen chronischen Verlauf nehmen. Eine chronische HBV-Infektion lässt sich nicht heilen, jedoch können durch eine frühzeitige Diagnose und Therapie die Krankheitsprogression und die Komplikationen, wie zum Beispiel die Entwicklung einer Leberzirrhose und eines Leberzellkarzinoms, minimiert werden.

Deutschland zählt, mit einer gemittelten Seroprävalenz für HBsAg von 0,6 Prozent und für anti-HCV von 0,4 Prozent, zu den Ländern mit niedriger Prävalenz für Hepatitis B und C. Für beide Formen der Hepatitis wird geschätzt, dass bundesweit jeweils 400 000 bis 500 000 Personen chronisch infiziert sind und dass sich die jährliche Zahl von Neuinfektionen auf je mehrere Tausend beläuft.

Im Jahr 2011 wurden insgesamt 1 928 Hepatitis-B Fälle übermittelt. Hiervon entsprachen 806 Fälle (42 Prozent) der Referenzdefinition, ein Prozent mehr als im Vorjahr (767). Die Inzidenz in Deutschland betrug 1,0 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner und ist gegenüber dem Jahr 2010 minimal angestiegen (0,9 pro 100 000).

Bezüglich der Hepatitis C wurden insgesamt 5 027 erstdiagnostizierte Fälle übermittelt. Dies entsprach einer bundesweiten Inzidenz von 6,1 Erstdiagnosen pro100 000 Einwohnern. Damit lag die ermittelte Inzidenz an Erstdiagnosen niedriger als die des Jahres 2010 (6,5:100 000).

Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind in Deutschland die akute Hepatitis B sowie die Hepatitis C meldepflichtig. Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Absatz 1 Nummer 1 Buchstabe e IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an einer akuten Virushepatitis und gemäß § 7  Absatz 1 Nr. 20 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis eines Hepatitis-B-Virus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.

Hepatitiden lassen sich in Hepatitis A, B, C, D und E aufteilen. Die Hepatitis A und E, mit deren Transmission über den enteralen Infektionsweg, haben keine große Bedeutung für die zahnärztliche Behandlung. Im Gegensatz dazu sind die B-, C- und D- Form von enormer Wichtigkeit.

Die Virushepatitiden B und C sind Infektionen, die sich an der Leber manifestieren.

Das Hepatitis-B-Viruspartikel (HBV) wurde im Jahr 1970 entdeckt und ist ein kleines, umhülltes DNA-Virus, das zur Familie der Hepadnaviren gehört (Abbildung 1). Das Hepatitis-C-Virus gehört zu den Flaviviren.

Die Übertragung dieser Viren verläuft parenteral via Blut und andere Körperflüssigkeiten und weist viele Gemeinsamkeiten auf.

Für die Hepatitis B reichen zur Infektion geringe Viruszahlen aus. Die Infektion mit Hepatitis C erfolgt nur bei Inokulation größerer Virusmengen. Der häufigste Transmissionsweg ist die Bluttransfusion oder die Infektion durch unreine Blutprodukte.

HBV, HCV und HDV unterscheiden sich in ihrer Überlebensfähigkeit außerhalb des Wirtsorganismus und in ihrer Inaktivierung durch chemische und physikalische Maßnahmen. Das HBV verfügt über eine für ein umhülltes Virus vergleichsweise hohe Stabilität gegenüber Umwelteinflüssen sowie über eine relativ hohe Resistenz gegenüber Desinfektionsmitteln. HBV kann jahrelang außerhalb eines Wirtsorganismus infektionsfähig bleiben. Im Gegensatz dazu werden HCV und HDV bereits nach maximal Stunden außerhalb des Wirtes inaktiv.

Das Hepatitis-D-Virus benötigt für die Infektion die Hülle des Hepatitis-B-Virus. Hepatitis D tritt somit stets zusammen mit Hepatitis B auf und führt in 70 bis 90 Prozent der Fälle zu schweren chronischen Verläufen. Die Übertragung erfolgt meistens durch Blut oder Blutprodukte. Die Infektion kann sowohl gleichzeitig mit einer Hepatitis B (Simultaninfektion) als auch als Infektion eines HBsAg-Trägers (Superinfektion) auftreten. Die Übertragung ist perkutan durch engen Kontakt, sexuell oder durch kontaminiertes Blut oder Blutprodukte möglich.

Schätzungen zufolge hat die sexuelle Übertragung hierzulande einen Anteil von 40 bis 70 Prozent an den Neuinfektionen. Ein Großteil der akuten Hepatitis-B-Fälle wird in der Gruppe der jungen Erwachsenen beobachtet. Darüber hinaus ergab die Analyse der Risikofaktoren, dass sexuelle Expositionen an erster Stelle genannt wurden. In den westlichen Industriestaaten gelten darüber hinaus Angehörige bestimmter Risikogruppen als besonders gefährdet (wie homosexuell aktive Männer, Drogenabhängige mit intervenösem Drogenkonsum, Prostituierte).

Das Risiko, bei der Übertragung von Blut oder Blutprodukten mit HBV infiziert zu werden, war bis zur Einführung der HBsAg-Testung aller Blutspenden Anfang der 70er-Jahre hoch, hat dann aber durch die immer spezifischere HBsAg-Testung stark abgenommen. Die zusätzliche Testung der Spender auf Anti-HBc wurde in Deutschland 2006 eingeführt, wodurch die Sicherheit weiter erhöht wurde.

Das Risiko einer unerkannt infektiösen Spende wird auf etwa 1:360 000 geschätzt. Im Jahr 2010 arbeiteten 4,3 Millionen Menschen im Gesundheitsdienst in Deutschland. Davon sind 300 000 im zahnärztlichen Gesundheitsdienst tätig. Die Beschäftigten in medizinischen und in zahnmedizinischen Berufen, einschließlich Reinigungs-, Wäscherei- und technischem Personal, sind durch häufige Blutkontakte einem erhöhten beruflichen Infektionsrisiko ausgesetzt. Im Jahr 2010 wurden der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) 100 Hepatitis-Fälle gemeldet. Davon wurden 45 Meldungen als Berufserkrankungen anerkannt.

Das relative Risiko für eine HCV-Infektion beträgt 3,22. Aus einer Studie in New York City ergibt sich, dass zwei Prozent aller Zahnärzte und neun Prozent aller Oralchirurgen anti-HCV-positiv waren. Der prozentuale Anteil korrelierte mit der Zeit, in der sie oralchirurgisch tätig waren.

Eine sehr wichtige Gruppe mit erhöhter Gefährdung für eine Infektion mit HBV stellen i.v.-Drogenkonsumenten dar. Für das hohe HBV-Übertragungsrisiko unter Drogenabhängigen ist in besonderem Maße der Spritzen-und Kanülentausch („needle sharing“), deren Mehrfachnutzung sowie die gemeinsame Nutzung anderen Zubehörs (Aspirationsröhrchen bei nasalem Drogengebrauch) ohne ausreichende Desinfektion beziehungsweise Sterilisation von Bedeutung. Häufig liegen bei diesen Personen gleichzeitig Infektionen (Hepatitis C, HIV/AIDS-Virus, Tuberkulose) mit mehreren Erregern vor.

Andere Übertragungswege, die durch den Kontakt infizierter Körperflüssigkeiten mit Schleimhäuten beziehungsweise Bagatellverletzungen oder anderweitig geschädigter Haut zustande kommen (wie in Familien oder in Einrichtungen für Kinder oder Behinderte), sind möglich.

Unklar ist, welche Rolle beispielsweise Tätowierungen, Piercings oder Ohrlochstechen – Eingriffe, die in der Regel von nichtmedizinischem Personal durchgeführt werden – bei der HBV-Übertragung zukommt. Bei nicht sachgemäßem Vorgehen, besonders unter unhygienischen Verhältnissen, stellen sie einen potenziellen Übertragungsweg dar (Tabelle 1).

HBV-infizierte Frauen können die Infektion durch prä- beziehungsweise perinatale Übertragung zu einem hohen Prozentsatz (bis zu 95 Prozent) an ihr Kind weitergeben, sofern das Neugeborene keine Prophylaxe, bestehend aus aktiver und passiver Impfung, erhält.

Die Zeit zwischen Infektion und Manifestation der Krankheit kann 45 bis 180 Tage betragen (durchschnittlich etwa 60 bis 120 Tage), die Dauer ist vor allem von der Erregerdosis abhängig.

Die Ansteckungsgefahr hängt sehr stark vom Ausmaß der Virämie und der Art des Kontakts ab. Von chronisch infizierten HBV-Trägern kann, unterschiedlich ausgeprägt, jahrzehntelang eine Ansteckungsgefahr ausgehen. Bei HBV-DNA-Werten 107 Internationalen Einheiten (IE/ml) ist von hoher Infektiosität für enge Kontaktpersonen (Intimpartner, Haushaltsmitglieder, gemeinsame verletzungsträchtige Tätigkeiten) auszugehen. Bei Werten 107 IE/ml ist die Gefahr erfahrungsgemäß auf Übertragung großer Blutvolumina, wie bei der Blutspende beschränkt.

• Aktive Immunisierung:

Für die Zahnärzte und das zahnärztliche Personal ist die aktive Immunisierung gegen Hepatitis B eine erforderliche Prophylaxemaßnahme. Die Impfung gegen Hepatitis B bietet auch Schutz vor Hepatitis D. Als erfolgreich gilt eine Immunisierung, wenn vier bis acht Wochen nach der dritten Impfung ein Anti-HBs-Wert von 100 IE/l oder höher erreicht wurde. Fällt die Anti-HBs-Bestimmung niedriger aus, sollten eine weitere Impfung durchgeführt und erneut eine Testung vorgenommen werden (Abbildung 5). Es besteht keine Möglichkeit zur aktiven Immunisierung gegen Hepatitis C.

• Händehygiene und Schutz vor Verletzung:

Da HBV, HCV und HDV parenteral übertragen werden, kommt der Vermeidung einer Virusinokulation über Verletzungen der Hände bei der Berufsausübung große Bedeutung zu. Daher ist das Tragen von Handschuhen obligat. Trotzdem bieten Handschuhe keine völlig sichere Barriere gegen eine Virusinfektion. Erreger können durch undichte Handschuhe mit der Haut in Kontakt kommen. Perforierende Stich- und Schnittverletzungen während der Praxistätigkeit stellen ein großes Risiko dar. Spitze Instrumente wie zum Beispiel Sonden, Skalpelle, Küretten, Kanülen und rotierende Instrumente können die Auslöser sein.

Daher müssen Schutzkappen von Injektionskanülen, das Nahtmaterial und Skalpelle in verletzungssichere Behälter abgeworfen werden (Abbildung 4).

Das Recapping der Spritzen soll mit einer Hand durchgeführt werden (Abbildungen 2a, 2b und 3). Mundschutz und Schutzbrille sind so zu benutzen dass sie Nase und Augen zuverlässig schützen, wenn Aerosole entstehen können.

Vor allem reduzieren ein sorgfältiges, ruhiges Arbeiten, der bewusste Umgang mit den Instrumenten während der Berufsausübung und die Reinigung beziehungsweise Sterilisation das Verletzungsrisiko.

• Desinfektion und Sterilisation:

Eine effektive Desinfektion ist ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Prävention. Die sicherste Methode, um das HBV zu inaktivieren, ist das Erhitzen auf über 90°C für mindestens fünf Minuten. Daher sind zur Desinfektion von Instrumenten möglichst thermische Verfahren anzuwenden. Für die Desinfektion von Oberflächen können Mittel mit nachgewiesen „begrenzt viruzider“ Wirksamkeit (nur gegen behüllte Viren wirksam), beispielsweise auf der Wirkstoffbasis Aktivchlor und Aldehyde, eingesetzt werden. Zum Schutz der Mitarbeiter zahntechnischer Labors müssen alle Abformungen mit aldehydischen Präparaten tauchdesinfiziert werden. Zur Händedesinfektion sollten als Arzneimittel zugelassene Mittel mit nachgewiesen „begrenzt viruzider“ Wirksamkeit, zum Beispiel auf der Wirkstoffbasis Alkohol beziehungsweise Aktivchlor, verwendet werden. Auf eine genügend lange Einwirkungszeit ist zu achten. Ausführliche Informationen über geeignete Mittel und Verfahren zur Inaktivierung von Viren können der Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren entnommen werden.

Verletzungen durch bereits verwendete Spritzen und scharfe Gegenstände, sogenannte Nadelstichverletzungen (NSV) (Tabelle 2), sind dabei die häufigste Ursache für Infektionen mit blutübertragenen Krankheitserregern. Selbst kleine Verletzungen können Infektionen hervorrufen. Experten gehen von 500 000 berufsbedingten NSV im nicht operativen Bereich deutscher Kliniken jährlich aus. Durchschnittlich kommt es zu etwa 1 400 NSV pro Tag im gesamten deutschen Gesundheitssystem. Die Dunkelziffer nicht gemeldeter NSV ist mit bis zu 90 Prozent sehr hoch. Daher ist keine exakte statistische Aussage über die tatsächlich durch NSV verursachten Infektionen möglich.

Die wichtigsten Infektionserreger, die durch eine NSV übertragen werden können, sind das Hepatitis-B-Virus, das Hepatitis-C-Virus und das HI-Virus.

Experten rechnen in Deutschland mit 400 Hepatitis-B-Virus-Infektionen, 75 Hepatitis- C-Virus-Infektionen und einer HIV-Infektion jährlich. Nach einer NSV bei einem infektiösen „Spender“ beträgt das Infektionsrisiko für HBV mindestens 30 Prozent, für HCV mindestens drei Prozent und für HIV rund 0,3 Prozent am nicht behandelten Patienten.

Gegen das Hepatitis-C-Virus und das HI-Virus gibt es derzeit keine Impfmöglichkeiten.

Die Anzahl der angezeigten Infektionen nach NSV allein bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) belief sich im Jahr 2002 auf 170 Hepatitis-B-, 254 Hepatitis-C- und neun HIV-Infektionen. In den bisher weltweit bei verschiedenen Untersuchungsgruppen durchgeführten Studien zum HCV-Übertragungsrisiko wurden Übertragungsraten von 0 bis 4,4 Prozent gefunden.

Das Infektionsrisiko nach einer NSV ist determiniert durch:

1. die Viruslast des Indexpatienten

2. die Verletzungstiefe

3. die Dauer des Kontakts

4. das Zeitintervall zwischen Verletzung und Reinigung und der Anwendung prophylaktischer Maßnahmen

5. die Virulenz der Erregers

6. den Transfer der infektiösen Zellen

7. den Immunstatus beziehungsweise die Abwehr des Betroffenen

Problematisch ist in diesem Zusammenhang vor allem, dass vorhandene Meldesysteme dem zahnmedizinischen Personal vielfach nicht bekannt sind. Nach wie vor wird das Infektionsrisiko durch eine NSV sowohl von den Verantwortlichen als auch von den Betroffenen bagatellisiert. Es besteht Meldepflicht, jede NSV muss gemeldet werden. Trotz der Meldepflicht werden nur zwischen neun bis 13 Prozent der NSV überhaupt gemeldet. Schon allein für den eventuell späteren Nachweis einer Berufskrankheit sollte der Betroffene auch in seinem eigenen Interesse den NSV-Unfall melden.

Nur wenn die Nadelstichverletzung gemeldet wurde, lässt sich die Berufskrankheit sicher und eindeutig nachweisen. Besonders wichtig ist die Meldung der Verletzung beim Betriebs- oder Durchgangsarzt dann, wenn der Infektionsstatus der Indexperson oder die Herkunft des gebrauchten Verletzungsgegenstands unbekannt sind. In diesem Fall sollte auch dem Patienten, mit seinem Einverständnis, Blut abgenommen werden.

Ist eine Stichverletzung eingetreten, muss man die Blutung sofort fördern und in der Folge antiseptisch die Wunde spülen (Tabelle 3).

Zusätzlich muss sofort ein Durchgangsarzt aufgesucht werden, der die Blutabnahme, zur Diagnostik auf HBV, HCV und HIV (Anti-HCV, Anti-HIV 1 und 2 und Anti-HBc/Anti-HBs-Titer), für den Verletzten/Zahnarzt und die Indexperson vornimmt. Vorher erfolgt die Einholung des Einverständnisses der Indexperson.

Ist eine Verletzung durch einen Gegenstand eingetreten, der zuvor mit einem Patienten mit bekannter HBV- oder HCV-Infektion benutzt wurde oder liegt nachweislich keine Immunität bei der betroffenen Person (Titer von über 100 IE/l) vor, leitet der Durchgangsarzt die medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (PEP) ein.

Eine postexpositionelle Prophylaxe bei nichtimmunen Personen – beispielsweise nach NSV – mittels simultaner Gabe von Hepatitis-B-Immunglobulin und Hepatitis-B-Impfstoff sollte möglichst unmittelbar und maximal bis zu 48 Stunden nach dem Expositionsereignis erfolgen. Das Vorgehen wird in den jeweils aktuellen Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am RKI beschrieben. Zurzeit existiert keine PEP nach Kontakt mit HCV-kontaminiertem Material. Die HCV-Testungen sollten am Tag der Verletzung sowie auch nach sechs, zwölf, und 24 Wochen durchgeführt werden, um eine Infektion frühzeitig festzustellen. Nach Infektion kann eine Interferon INF- á Monotherapie innerhalb von drei Monaten eine Chronifizierung verhindern.

Sofia-Maria BeloukaCharité – Universitätsmedizin BerlinCharité-Centrum für ZMKOralmedizin, zahnärztliche Röntgenologie und Chirurgie(Univ. Prof. Dr. Andrea-Maria Schmidt- Westhausen)Aßmannshauser Str. 4-614197 Berlinsofia-maria.belouka@charite.de