Fluoridierungsmaßnahmen zur Kariesprophylaxe

Die Empfehlungen stellen den Konsens der gesamten Leitliniengruppe dar, wobei bezüglich der Kariesprophylaxe mit Fluoridtabletten und Kinderzahnpasta unterschiedliche Auffassungen zwischen Zahnmedizinern und Pädiatern herrschten und diese dann auch in dieser neuen Leitlinie dargelegt wurden.

Als Patientenzielgruppe wurden Säuglinge, Kinder und Jugendliche definiert, als Anwenderzielgruppe (Adressaten) Zahnärzte, Kinderzahnärzte, Kinderärzte, Gynäkologen, Hebammen, Erzieherinnen, Eltern und andere. Alle am Thema interessierten und davon betroffenen Fachgesellschaften und Berufsverbände wurden zum Konsensusprozess eingeladen. Untersucht wurde in der Leitlinie die Fragestellung, wie die kariespräventive Wirksamkeit von Fluoridierungsmaßnahmen im Milchgebiss und im bleibenden Gebiss zu beurteilen ist und ob die kariespräventive Wirkung von Fluoriden in erster Linie auf deren lokaler Anwendung am bereits durchgebrochenen Zahn beruht. Es wurden ausschließlich klinische Studien herangezogen. Und neben einer gründlichen Literaturrecherche der Jahre 2004 bis 2008 in den relevanten Datenbanken wurden auch sieben vorhandene Leitlinien im internationalen Raum systematisch ausgewertet. Die für die Fragestellung relevanten Publikationen wurden in Übersichtstabellen bewertet und zwar betreffend Studiendesign, Probanden, Einschluss- und Ausschlusskriterien, Studiendauer, Test- und Vergleichsprodukt, Untersuchungsmethode, Statistik, Ergebnisse, Nebenwirkungen, Bemerkungen sowie Evidenz-Level.

Die jeweiligen Kernaussagen und Empfehlungen wurden von den Mitgliedern des Leitlinienverfahrens in einem nominalen Gruppenprozess im Mai 2009 unter der Leitung eines externen Moderators der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) und unter Beteiligung der von der Leitlinie betroffenen Fachgesellschaften und Verbände nach gründlicher Diskussion der zugrunde liegenden Leitlinien und Originalarbeiten konsentiert.

Leider hat sich die Publikation der Leitlinie nach diesem Gruppenprozess erheblich verzögert, da sich – wie oben bereits beschrieben – erhebliche Differenzen bezüglich der kariesprophylaktischen Wirkung von Fluoridtabletten und fluoridhaltiger Zahnpasta zwischen Pädiatern und Zahnmedizinern ergaben. Dies führte zu einer langwierigen, über zwei Jahre währenden Diskussion, bis man sich letztlich darauf einigte, den Dissens darzustellen, um die Leitlinie endlich veröffentlichen zu können.

Die aktuelle Leitlinie kann unter der AWMF-Register-Nr. 083/001 bei AWMF online (das Portal der wissenschaftlichen Medizin) heruntergeladen werden.

Die wichtigsten Erkenntnisse und Empfehlungen sind im Folgenden zusammenfassend dargestellt:

Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. und der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e.V.:

Zahnpasta ist ein kosmetisches Produkt zur Zahnreinigung, das nicht zum Verzehr beziehungsweise zum Verschlucken vorgesehen ist. Das Bundesinstitut für Risikobewertung hat festgestellt, dass in Deutschland für Kinder angebotene Zahnpasten Substanzen enthalten, die als Inhaltsstoffe für Mundpflegemittel vorgesehen, aber nicht für den Verzehr geeignet sind.

Für einige Inhaltsstoffe von Zahnpasten werden ausdrücklich Warnhinweise empfohlen, wie „nicht verschlucken“ oder „übermäßiges Verschlucken vermeiden“ (bei Kinderzahnpasten zum Beispiel Fluoridverbindungen). Auch deshalb sollten keine Kinderzahnpasten eingesetzt werden, die durch die Aufmachung beziehungsweise für Kleinkinder attraktive Farben oder Geschmacksstoffe das kindliche Verschlucken fördern. Zahnpasten sollen erst dann regelmäßig angewendet werden, wenn das Kind Zahnpasta nach dem Zähneputzen weitgehend ausspucken kann. Bei großer interindividueller Variation ist diese Fähigkeit in der Regel im Alter von vier Jahren (fünftes Lebensjahr) erreicht.

Die Anwendung einer geringen Menge (dünner Film, erbsengroße Menge) ist auf eine kariesprophylaktische Wirksamkeit nicht untersucht, wird in der Praxis nicht richtig umgesetzt und bietet keinen hinreichenden Schutz vor dem Verschlucken größerer Mengen an Zahnpasta. Eine rezente Cochrane-Metaanalyse zeigt bei Schulkindern und Jugendlichen bis zum Alter von 16 Jahren eine kariespräventive Wirkung bei regelmäßiger Anwendung fluoridierter Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt von 1 000 bis 1 200 ppmF (mittlere Kariesreduktion 23 Prozent) und mit einem Fluoridgehalt von 2 400 bis 2 800 ppmF (mittlere Kariesreduktion 36 Prozent), während Zahnpasten mit einem Fluoridgehalt von 440 bis 500 ppmF keine Kariesreduktion zeigen.

Somit besteht keine Grundlage für eine Empfehlung der Anwendung der in Deutschland üblichen Kinderzahnpasten mit einem Fluoridgehalt von 500 ppmF oder für die Anwendung fluoridierter Zahnpasta im Vorschulalter. Die tägliche Anwendung einer Zahnpasta mit 1 000 ppmF wird im Vorschulalter wegen des Risikos einer übermäßigen Fluoridexposition und einer Fluorose nicht empfohlen [damit wird vonseiten der Pädiater klargestellt, dass ein Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta bis zum fünften Lebensjahr nicht empfohlen wird, Anmerkung des Autors].

Im Gegensatz dazu empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) in Übereinstimmung mit zahlreichen anderen internationalen, zahnmedizinischen Fachgesellschaften:

Die Anwendung einer geringen Menge (dünner Film) fluoridhaltiger Kinderzahnpasta (500 ppmF) zur Zahnpflege ab Durchbruch der ersten Milchzähne einmal am Tag ist empfehlenswert. Ab dem Alter von zwei Jahren sollte zweimal täglich mit einer geringen Menge (einem ungefähr 5 mm langen Zahnpastastrang = erbsengroße Menge) fluoridhaltiger Kinderzahnpasta geputzt werden. Nach Durchbruch der ersten bleibenden Zähne sollte zweimal täglich eine Erwachsenenzahnpasta verwendet werden. Wird allerdings regelmäßig eine relevante Menge an fluoridiertem Speisesalz zugeführt (die Aufnahme von mindestens einem Gramm fluoridiertem Speisesalz pro Tag entspricht 0,25 mg Fluorid) und regelmäßig fluoridhaltige Zahnpasta verwendet, soll die Gabe von Fluoridtabletten entfallen.

Die verfügbaren Daten zur Tablettenfluoridierung weisen sowohl auf eine lokale als auch auf eine systemische kariesprophylaktische Wirkung hin, wobei für die langfristige Kariesprävention der topische Effekt von größerer Bedeutung ist. Deshalb sollten Fluoridtabletten nach dem Zahndurchbruch möglichst gelutscht werden, um die topische Wirkungskomponente bestmöglich zu nutzen. Wenn regelmäßig eine relevante Menge an fluoridhaltigem Speisesalz verzehrt wird, sollte die Tablettenprophylaxe beendet werden. Säuglinge und Kleinkinder in den ersten drei Lebensjahren nehmen in der Regel nur sehr wenig Haushaltssalz zu sich. Für das Milchgebiss ist die Datenlage zur kariespräventiven Wirkung von Fluoridtabletten überzeugender als für das bleibende Gebiss.

Eine Fluoridtabletteneinnahme während der Schwangerschaft kann nicht empfohlen werden, da es keine überzeugenden Belege für einen kariespräventiven Effekt auf das Milchgebiss der Kinder gibt.

Zu Fluoridsupplementen äußern sich die Pädiater auch anders als die Zahnärzte, indem sie zum einen auf eine Cochrane-Metaanalyse eingehen, die zeigt, dass bei Kindern und Jugendlichen bis zum Alter von 16 Jahren durch die Anwendung von Fluoridsupplementen eine Kariesreduktion um 24 Prozent bei bleibenden Zähnen resultiert, während die Wirkung bei Milchzähnen unklar blieb. Gleichzeitig werden Studien insbesondere aus den Jahren 1971 bis 1975 sowie eine Studie aus dem Jahr 1991 angeführt, die nachweisen sollen, dass eine Fluoridsupplementation auch auf die Milchzahnkaries eine Auswirkung hätte. Die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendzahnmedizin geht daher davon aus, dass bis zum Erreichen einer regelmäßigen Fluoridexposition in angemessener Menge durch größere Verzehrsmengen fluoridangereicherten Speisesalzes und durch fluoridhaltige Zahnpasta im Säuglings- und Kleinkindalter die tägliche Zufuhr eines Fluorid- supplements empfohlen wird. Dabei soll bis zum zweiten erlebten Frühsommer, das heisst je nach Geburtszeitpunkt bis zum zwölften bis 18. Monat, die Fluoridgabe mit Vitamin D kombiniert werden.

Eine kariesprophylaktische Wirksamkeit der Speisesalzfluoridierung ist beschrieben. In Ländern mit bereits bestehendem hohem Niveau in der Kariesprävention ist der zusätzliche Effekt der Verwendung von fluoridhaltigem Speisesalz quantitativ allerdings nicht nachweisbar.

Bei Fluoridlacken haben sich die Pädiater und die Zahnärzte darauf geeinigt, dass bei Kindern und Jugendlichen und vor allem bei solchen mit erhöhtem Kariesrisiko zweimal jährlich eine Applikation eines fluoridhaltigen Lackes erfolgt. Die lokale Fluoridapplikation kann unabhängig von bereits durchgeführten, breitenwirksamen Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt werden. Bei Patienten mit stark erhöhtem Kariesrisiko sollte die Frequenz der Fluoridapplikation mehr als zweimal (in der Regel viermal) pro Jahr betragen, weil dann eine verbesserte kariesreduzierende Wirkung zu erwarten ist.

Bei Kindern und Jugendlichen mit einem erhöhten Kariesrisiko führt die tägliche überwachte Anwendung von Mundspüllösungen (in einer Konzentration von 0,05 Prozent NaF) beziehungsweise die einmalige wöchentliche überwachte Anwendung einer Mundspüllösung (0,2 Prozent NaF) zu einer deutlichen Reduktion des Kariesanstiegs. Da dieser Effekt unabhängig von der Anwendung anderer fluoridhaltiger Präparate wie zum Beispiel Zahnpasten ist, wird bei Kindern und Jugendlichen mit erhöhtem Kariesrisiko die Anwendung einer fluorid-haltigen Mundspüllösung empfohlen. Aufgrund der vorliegenden Studienlage kann davon ausgegangen werden, dass fluoridhaltige Mundspüllösungen bei Jugendlichen (insbesondere wenn eine kieferorthopädische Behandlung mit festsitzenden Geräten durchgeführt wird) zur Kariesprävention beiträgt.

Kinder unter sechs Jahren sollten keine fluoridhaltigen Mundspüllösungen verwenden, um zu vermeiden, dass toxikologisch relevante Fluoridmengen verschluckt werden.

Fluoridgele sollen unabhängig von bereits bestehenden Basisfluoridierungsmaßnahmen, wie zum Beispiel fluoridhaltiger Zahnpasta, verwendet werden. Da der kariespräventive Effekt von Fluoridgel unabhängig von der Art der Applikationsmethode ist (zahnärztliche Applikation versus Applikation durch den Patienten, Trayapplikation versus Einbürsten), sollte die Art der Applikation individuell gewählt werden. Bei kariesaktiven Patienten sollte eine mehrmalige Applikation fluoridhaltiger Gele erfolgen, da der kariespräventive Effekt mit der Applikationsfrequenz und der Applikationsintensität pro Jahr (Frequenz x Fluorid- konzentration) korreliert.

Am Ende der Langfassung der Leitlinie werden noch einmal Übersichtsarbeiten zur Effektivität und Sicherheit von Fluoridierungsmaßnahmen aufgeführt. Zudem findet man einen Vergleich internationaler Leitlinien bezüglich der Verwendung von Fluoridzahnpasten und Fluoridsupplementen. So publizierte im Jahr 2008 die American Academy of Paediatric Dentistry (AAPD) Empfehlungen zu Fluoridierungsmaßnahmen, in denen empfohlen wird, eine Fluoridanamnese zu erheben, bevor man Supplemente verschreibt. Zudem sollten Fluoridtabletten gelutscht oder gekaut werden, und die AAPD empfiehlt keine Fluoridtablettengabe bis zum sechsten Monat. Auch die American Dietetic Association geht auf Fluoridierungsmaßnahmen ein und schreibt, dass der post-eruptive lokale Effekt entscheidend für die kariesreduzierende Wirkung ist. Die Autoren gehen weiterhin davon aus, dass in nicht fluoridierten Gebieten die Fluoridsupplementierung nur für Kinder mit hohem Kariesrisiko durchgeführt werden sollte.

Die Supplementierung sollte dann im Alter von sechs Monaten beginnen und im zwölften Jahr aufhören.

Fazit:

Insgesamt kann man feststellen, dass in zahlreichen neuen Leitlinien die Gabe von Fluoridtabletten frühestens ab Durchbruch der Milchzähne empfohlen wird und dies zudem auch nur, wenn keine anderen fluoridhaltigen Präparate verwendet werden. Insofern reihen sich die Aussagen des zahnmedizinischen Anteils der Leitlinie Fluoridierungsmaßnahmen und die üblichen Empfehlungen anderer internationaler Fachgesellschaften ein.

Prof. Dr. Elmar HellwigHugstetter Str. 5579106 Freiburg

• Vonseiten der Zahnmedizin waren als Autoren folgende Personen beteiligt: Prof. Dr. Elmar Hellwig, Freiburg, Prof. Dr. Ullrich Schiffner, Hamburg, Prof. Dr. Andreas Schulte, Heidelberg.

• Vonseiten der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin e.V. und der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin sowie der Deutschen Gesellschaft für Ernährung waren Prof. Dr. Berthold Koletzko, München, Prof. Dr. Karl Ernst Bergmann, Berlin, und Prof. Dr. Hildegard Przyrembel, Berlin, an der Entwicklung beteiligt.