Logopädie in der Praxis

Ein orofaziales Ungleichgewicht, eine sogenannte Myofunktionsstörung, egal welcher Genese, sollte von den unterschiedlichen Fachdisziplinen, von Hauszahnärzten, Kinderärzten, Kieferorthopäden, HNO-Ärzten und letztlich auch von Hausärzten möglichst früh erkannt und zur genauen Funktionsdiagnostik an einen qualifizierten Myofunktionstherapeuten überwiesen werden.

Eine unbehandelte Funktionsstörung, die auch durch ein Habit verursacht werden kann, wächst sich nicht aus, sondern manifestiert Probleme der Fehlfunktionen in erheblichem Ausmaß, was vom Kleinkindalter bis zum Erwachsenenalter zu schweren Folgen in Form von okklusalen Störungen und zu deren Verschlechterung führt. So kann es zu Beeinträchtigungen der Aussprache oder zu morphologischen Veränderungen insbesondere in der Wachstumsphase des Schädels kommen.

Ein Gesichtsstudium, eine kurze Anamnese, ein bewusstes Checken des Schluckablaufs und der daran beteiligten Muskelstrukturen und -funktionen beim Patienten geben einem verantwortungsvoll und ganzheitlich arbeitenden Mediziner Aufschluss darüber, ob unphysiologische Abläufe im orofazialen System bestehen und ob damit eine Diagnostik und gegebenenfalls eine myofunktionelle Therapie indiziert sind, um mögliche Folgeschäden abzuwenden. Durch die Herstellung physiologischer Funktionsabläufe erfahren geplante oder laufende KFO-Therapien deutliche Unterstützung in ihrem Verlauf.

Beginnende Störungen im Milchgebiss wie im bleibenden Gebiss und damit verbundene morphologische Strukturveränderungen können abgewendet werden. Letztlich dient ein störungsfreies orofaziales System dem langjährigen Zahnerhalt bis ins hohe Alter. Demnach bewerten Fachleute, wie der Hamburger Zahnarzt Dr. Herbert Michel, die Myofunktionstherapie als „fünfte Säule in der Prophylaxe“. Eine Funktionsstörung ist sehr einfach zu erkennen. Oftmals ist es der bloße Gesichtsausdruck von Patienten, der Anlass zu weiteren Überprüfungen geben sollte. Klassische Merkmale sind die allgemeine Hypotonie der Gesichtsmuskulatur, oftmals verbunden mit der Mundatmung und der Schwerfälligkeit der Zunge beim Artikulieren.

Häufig wirkt der Gesichtsausdruck müde und schläfrig, matt, uninteressiert, beim Schlucken drückt sich die Zunge unphysiologisch in die Okklusion. Der überweisende Arzt sollte mit Myofunktionstherapeuten interdisziplinär kooperieren und stark vernetzt arbeiten, gegebenenfalls noch andere Fachdisziplinen einschalten, damit der Patient das Gefühl eines umfassenden Konzepts erfährt – mit dem Gesamtziel der Herstellung von harmonischen Funktionsabläufen einer für den Patienten normalen interdentalen Beziehung sowie von einem harmonischen Gesichtsausdruck. Zusätzlich zu Zahnärzten, Kinderärzten, Kieferorthopäden und Myofunktionstherapeuten sollten gegebenenfalls HNO-Ärzte, Orthopäden,  Physiotherapeuten und Osteopathen hinzugezogen werden.

###more### ###title### Orofaziales Training ist nichts Neues ###title### ###more###

Schon 1918 machte der amerikanische Kieferorthopäde Dr. Alfred Paul Rogers mit dem Artikel „Living Orthodontic Appliances being the facial muscles“ auf das orofaziale Training in der Zusammenarbeit mit einer kieferorthopädischen Behandlung aufmerksam, später propagierte es der amerikanische Kieferorthopäde Daniel Garliner. Heute ist es für versierte und ganzheitlich behandelnde Zahnärzte, Kieferorthopäden und Kinderärzte eine wichtige Säule in der Beratung der Patienten und deren Behandlung.

Doch die Resultate einer therapeutischen Intervention können sehr unterschiedlich sein und reichen vom Abbruch bis hin zur erfolgreich abgeschlossenen Therapie, bei der hochwirksam eingestellte physiologische Muskelkräfte im orofazialen Bereich wirken, die dann ein orofaziales Gleichgewicht darstellen und damit jegliches skelettale Wachstum und kieferorthopädische Interventionen in jeder Altersstufe positiv unterstützen. Die unterschiedlichen Ergebnisse einer myofunktionellen Intervention sind stark abhängig von den verschiedensten Faktoren der Behandlungsart und -weise, vom funktionstherapeutischen Konzept des Therapeuten und von der Patientencompliance.

Als Therapeutin fühle ich mich verpflichtet, ein hochgradig auf den Patienten hin abgestimmtes und individualisiertes Behandlungskonzept zu entwerfen, wobei mehrere Methoden, Ansätze und der Einsatz von modernen technischen Hilfsmitteln das Korsett darstellen: Nur wenn beim Patienten wirkliches Interesse an der Veränderung oft jahrelanger Dysfunktionen besteht und dieser nach wenigen Sitzungen schon wahrnimmt, dass diese therapeutischen Veränderungen positiv wirken, wird er motiviert sein, die Therapie nach 30 bis 35 Sitzungen mit gutem Ergebnis zu beenden und damit dauerhaft schädigende Einflüsse auf morphologische Strukturen abzuwenden, kieferorthopädische und umfangreiche prothetische Behandlungen, auch im Erwachsenenalter, positiv zu unterstützen, so dass okklusale Veränderungen dauerhaft Bestand haben und nicht im Rezidiv enden.

Nach fast 20-jähriger Tätigkeit im Bereich der Myofunktionstherapie in der eigenen Praxis stellen sich mir leider immer wieder erwachsene Patienten mit einem hohen Leidensdruck vor, die eine Odyssee an ärztlichen Konsultationen hinter sich haben und mir immer wieder fassungslos zu verstehen geben, dass Symptome ihrer Funktionsstörungen überhaupt nicht als solche erkannt und ihnen weder Diagnostik noch Therapie empfohlen wurden.

Bei Jugendlichen kommt es nach einer abgeschlossenen KFO-Behandlung oft zu einer Rezidivbildung, da schädigende Einflüsse vor der Behandlung nicht ins Gleichgewicht gebracht wurden. Eine frühzeitig einsetzende Funktionstherapie ist als sehr ökonomisch zu bewerten, da der Umfang und das zeitliche Ausmaß von kieferorthopädischen und prothetischen Behandlungen verkürzt und effektiver gestaltet werden können und damit der Zufriedenheitsgrad des Patienten erheblich gesteigert wird.

Dass aber bis heute noch die Funktionstherapie nicht so häufig wie notwendig verordnet wird, ist sicherlich dem Unwissen über die Auswirkungen von orofazialen Störungen zuzuschreiben. Deshalb ist es dringend notwendig, dass der Hauszahnarzt und der Kieferorthopäde und nicht zuletzt der Kinderarzt, den Blick auf den Patienten und dessen orofaziales System schärfen, den Patienten kurz auf- klären und ihn entsprechenden Therapien zuführen.

Leider werden mir auch Patienten vorgestellt, die wegen einer diagnostizierten Störung zwar in logopädischer Behandlung waren, aber keine signifikanten Veränderungen oder Verbesserungen durch die therapeutische Intervention wahrnehmen konnten. Aus diesem Anlass heraus möchte ich den in meiner Praxis angewandten und von mir entwickelten methodischen Ansatz der integrierten Myofunktionstherapie vorstellen, der beste sichtbare und messbare Ergebnisse hervorbringt.

###more### ###title### Konzept der integrierten Myofunktionstherapie ###title### ###more###

Nach sehr langer Tätigkeit in diesem Spezialgebiet der Logopädie habe ich mein Therapiekonzept immer wieder modifiziert und um mehrere methodische Ansätze erweitert, so dass ich dieses Grundkonzept bei Patienten aller Altersstufen anwende. Die Patienten, die in unsere Praxis über- wiesen werden, sind zwischen vier und 60 Jahren alt. Deshalb sind die Modifikation und der persönliche Zuschnitt des Behandlungsplans auf den Patienten in seiner Altersstruktur und mit seiner Persönlichkeit bedeutend, wobei aber die Eckpfeiler des Behandlungskonzepts immer behandlungstragend sind:

• Arbeit über aufklärende Beratung

• Arbeit über den systemischen Ansatz

•  Arbeit mit Fotokontrastierung

• Arbeit über Videokontrastierung

•  Arbeit über Elemente der Autosuggestion

•  Arbeit über Elemente der Meditation

•  Arbeit über unterschiedliche Motivationsmodule

• strukturiertes Arbeiten an Muskeln, an der Zungenruhelage, am Schluckmuster und Transfer über häusliche Übungspläne

Da vom Patienten verlangt wird, dass er sein gesamtes orofaziales Verhalten ändern soll, habe ich ein Konzept entwickelt, das mehrere methodische Ansätze beinhaltet, so dass für jeden Patienten aus diesen methodischen Bausteinen ein hochwirksamer Übungsplan entsteht, der intensiv bearbeitet und therapeutisch angeleitet zur orofazialen Balance führt. Diesen Ansatz habe ich als „integrierte Myofunktionstherapie“ bezeichnet, die das orofaziale System sichert und dauerhaft aufrechterhält.

###more### ###title### Dezidierte Aufklärung über das Störungsbild ###title### ###more###

Der Patient kommt auf Empfehlung seines Arztes in die Praxis und muss vom Therapeuten über sein individuelles Störungsbild dezidiert aufgeklärt werden. Nur wenn dem Patienten sein Störungsbild und die daraus resultierenden Folgen klar sind, wird er motiviert sein, daran zu arbeiten. Notwendig ist, im Diagnose- und Aufklärungsgespräch über die Dauer der therapeutischen Intervention zu sprechen und über den Übungsaufwand, der zu einer Automatisierung der Bewegungsmuster führt, aufzuklären, damit der Patient abwägen kann, ob er diesen Zeitaufwand leisten kann und will.

Das Ziel der Behandlung muss der Therapeut dem Patienten im Erstkontakt klar benennen können. Zwischen dem Erstkontakt und der ersten Behandlungssitzung sollte dem Patienten eine Bedenkzeit gegeben werden, in der er sich frei für oder gegen die Myofunktionstherapie entscheiden kann.

•  systemischer Ansatz

Bei Kindern und Jugendlichen ist es wichtig, dass von Beginn an die Eltern in die Therapie einbezogen werden. Sie haben an den ersten vier bis fünf Sitzungen teilzunehmen, den Ansatz der Therapie kennenzulernen, ihn im Sinne ihrer Kinder zu unterstützen und als Co-Therapeuten im häuslichen Umfeld zu agieren. Kinder unter zwölf Jahren können die komplizierten Inhalte der Therapie nicht alleine ins häusliche Umfeld transportieren. Sind Eltern eingebunden, übernehmen sie automatisch mehr Verantwortung für das Vorankommen in der Therapie und verpflichten sich damit, Verantwortung für das tägliche Üben zu übernehmen.

Gerne nehmen zum Teil sogar Erwachsene im Therapieprozess die Hilfe und Unterstützung ihrer Partner in Anspruch. Bei beiden Altersgruppen muss der Therapeut genau definieren, an welcher Stelle und mit welcher Aufgabe die Familienmitglieder sinnvoll einzubinden sind. Nur positive Unterstützung wird den Fortschritt sichtbar machen.

• Wahrnehmung/Achtsamkeit

Die wichtigste Säule in der Therapie ist die Schulung der Wahrnehmung des Patienten für seine orofazialen Muskeln, insbesondere für den Zungenmuskel. Wo spürt er die Zunge, zu welchem Zeitpunkt muss sie welche Position einnehmen, liegt sie in der Zungenruhelage richtig, welches Bewegungsmuster läuft ab, wenn geschluckt wird?

Das gleiche gilt für die Atmung und für die Mundhaltung. Der Patient soll angeregt werden, durch persönliche Achtsamkeit in Situationen und Zeitfenstern bestimmte Abläufe zu über-prüfen und zu spüren. Dieser methodische Ansatz wird in jeder Sitzung der Therapie angewendet und bietet Anlass, über die neu eingestellte Wahrnehmung bewusst zu sprechen. Zu differenzieren sind hier die Eigenwahrnehmung des Patienten und die Fremdwahrnehmung zum Beispiel des Therapeuten oder des sozialen Umfelds des Patienten. Schätzt der Patient seinen momentanen orofazialen Status richtig ein oder braucht er verstärkt ein korrektives Feedback von außen?

Jeder Funktionstherapeut sollte über ein Tablet und eine digitale Kamera verfügen, um über die Foto- und die Videokontrastierung den Ausgangszustand und den Verlauf der Behandlung dokumentieren zu können.

Beispiele:

• Mundatmung versus Nasenatmung

• Körperhaltung aufrecht versus Körperhaltung zusammengesunken

• Fingernägel abgekaut versus Fingernägel gepflegt

• Videokontrastierung durch Statuserhebung alle vier Wochen

• aktuelles Statement des Patienten über seine eigene Einschätzung

• physiologisches Schlucken versus unphysiologisches Schlucken

• Körperhaltung (zum Beispiel zu Beginn zusammengesunkene Haltung versus aufrechte Haltung durch Beckenaufrichtung)

• eventuell Habitabbau

• Ausspracheentwicklung (zum Beispiel massiver Sigmatismus und interdentale Phonation anderer Laute versus korrekte und lautreine Aussprache)

Da Patienten sich oftmals nicht an ihren optischen Ausgangszustand vor der Behandlung erinnern, können sie selber über die Methode der Foto-Video-Kontrastierung objektiv beurteilen, was sich unter der Therapieintervention verändert hat beziehungsweise was noch auffallend ist und woran noch gearbeitet werden soll.

###more### ###title### Autosuggestionselemente ###title### ###more###

Die Autosuggestion und damit die Eigenmanipulation hilft dem Patienten insofern, als verschiedene Merksätze zu den jeweilig zu bearbeitenden Funktionen formuliert und diese dann laut und eindringlich hochfrequent gesprochen werden. Kindern macht es Spaß, die Merksätze selber zu formulieren, sie sprechzeichnerisch und rhythmisch umzusetzen. Erwachsene lassen sich meiner Erfahrung nach ebenfalls auf Merksätze ein, da sie recht zügig eine schnelle Umsetzung des Gesprochenen bei sich selber registrieren.

Beispiele:

• Meine Zunge ist immer oben in der Kuhle drin und hält sich da gut fest.

• Meine Zunge ist immer oben in der Kuhle

• mein Mund ist zu, meine Nase atmet.

• Ich schlucke bewusst und richtig

Als ich die ersten Funktionsmeditationen formulierte und im zeitlichen Rahmen von vier bis sechs Minuten durchführte, war ich äußerst unsicher, ob die Patienten – Kinder oder Erwachsene – dieses Element annehmen können. Erstaunlicherweise habe ich die Rückmeldung von beiden Altersgruppen, dass dieses Element als äußerst wohltuende Einheit in der Therapiesitzung empfunden wird. Da von den Patienten 45 Minuten lang größte Anstrengung auf verschiedenen Ebenen verlangt wird, ist diese kurze, aber themenbezogene Bewusstseinserweiterung eine wunderbare Form, die Therapiezeit zu beschließen.

Während einer Therapie sollte die Motivation insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, immer wieder durch neue Motivationshilfen auf einem entsprechenden Level gehalten werden. So führen meine Patienten eine Kontrollliste, in die sie einzeichnen, ob sie täglich geübt haben und „verdienen“ sich  Stempel, die sie in ein Geschenk umwandeln können. Benotungstabellen für die Aussprache, den Mundschluss oder das Schlucken werden oft von Eltern geführt. Sogenannte „Mahlzeitentabellen“, halten fest, welchem Nahrungsmittel unmittelbar erhöhte Aufmerksamkeit beim Schlucken zuteil wird.

###more### ###title### Muskelarbeit anhand eines konkreten Wochenplans ###title### ###more###

Merksprüche und farbige Signalpunkte werden als Zettel in der Wohnung verteilt und geben Anlass, auch mit Besuch und Freunden über die orofazialen Verhaltensänderungen zu sprechen. Wichtig ist, dass durch diese Motivationshilfen immer wieder der Fokus auf zu verändernde Prozesse gelenkt wird und die Eigenwahrnehmung damit ständig angetriggert wird. Jeder Patient erhält zum täglichen Üben einen individuell formulierten Wochenplan, in dem die Übungen nach Störungsschwerpunkt strukturiert werden.

Dabei werden die Übungen unterschieden nach Muskelaufbau, Zungen ruhelageübungen, Schluckübungen und hochfrequenten Transferübungen. Bei kleinen Kindern werden Symbole für die Übungen in einen Plan gemalt mit genauer Anzahl und Minutenangabe, so dass auch die jüngsten Patienten die eigenen Pläne eigenverantwortlich „lesen“ und üben können. Diesen hohen, klaren und strukturgeprägten Anteil schätzen Eltern, kleine und erwachsene Patienten, wobei die häusliche Übungszeit bei Vier- bis Sechsjährigen fünf bis sechs Minuten, bei Sechs- bis Zehnjährigen acht bis zehn Minuten und bei älteren Kindern zehn bis 15 Minuten täglich nicht überschreiten sollte.

Dies halte ich für angemessen, es überfordert nicht und es zeigt sich bei konsequenter Durchführung, dass sich Muskelaufbau generiert, sich ein normaler Muskeltonus einstellt und sich bei entsprechender Therapielänge dringend notwendige Automatismen einschleifen. Bei erwachsenen Patienten ist es wichtig, mit den Patienten zu durchdenken, welche Übungen wann, wie und wo in den Alltag eingebaut werden können.

Diplom-Heilpädagogin Karla PassonBergische Landstr. 42, 51375 LeverkusenTel.: 0214/5005910karla.passon@t-online.de