Auch ausländischer Zahnersatz muss vorher genehmigt werden!
Geklagt hatte eine 38-jährige Patientin aus dem Landkreis Helmstedt, die Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf 5.000 Euro. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 Euro. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung jedoch in Polen für 3.300 Euro durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein.
Die Kasse holte daraufhin ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. In dieser Stellungnahme heißt es, dass die am Unterkiefer durchgeführten Arbeiten "nicht mängelfrei" seien. Aufgrund der "erheblichen Spannweiten beider Brücken und der völlig mangelhaften okklusalen Kontaktsituation" sei nicht mit einem "langfristigen Erfolg der Sanierung zu rechnen". Die eingesetzte festsitzende Brückenversorgung entspreche damit nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien.
Die Kasse teilte der Patientin daraufhin mit, dass unter Berücksichtigung des doppelten Festzuschusses ein Erstattungsbetrag von rund 1.700 für die Versorgung im Oberkiefer übernommen werde. Die Versorgung im Unterkiefer könne jedoch nicht bezuschusst werden, da sie "nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspricht".
Kasse wehrt sich gegen Kostenübernahme für Versorgung im Unterkiefer
Die Patientin reichte Widerspruch ein: Die Versorgung sei nach dem in Deutschland erstellten Heil- und Kostenplan erfolgt und die Praxis in Polen übernehme für die nächsten zwei Jahre auch die entsprechende Garantie.
Die Kasse blieb bei ihrer Argumentation: Kosten von Leistungen, die in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union in Anspruch genommen werden, würden nur erstattet, wenn die Versorgung den hierzulande geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche. Dies sei nach dem Gutachten des MDK nicht der Fall, so dass die Kosten für den Zahnersatz im Unterkiefer nicht übernommen werden könnten.
Die Patientin zog daraufhin vor das Sozialgericht Braunschweig und erhielt zunächst recht: Die Krankenkasse hätte die Kosten auch für den Unterkiefer erstatten müssen. Die Krankenkasse reichte jedoch Revision ein.
Der HKP der polnischen Praxis hätte vorgelegt werden müssen
Nun wurde der Fall vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) verhandelt. Dies wies die Klage ab. Ob die Brücke im Unterkiefer mangelhaft gewesen sei, spiele dabei keine Rolle, urteilten die Richter. Entscheidend war für das Gericht, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen, der Plan der Helmstedter Praxis ersetze diesen nicht.
Das LSG bestätigte, dass ein Patient sich zwar auch im EU-Ausland behandeln lassen könne - gleichwohl müsse er jedoch vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und gegebenenfalls auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, führe dies zu einem Anspruchsausschluss zulasten des Patienten.
Landessozialgericht Niedersachsen-BremenAz.: L 4 KR 169/17Urteil vom 14. Mai 2019
Vorinstanz:Sozialgericht BraunschweigAz.: S 31 KR 124/14Urteil vom 15. März 2017
