"One fits all wird den Patienten nicht gerecht"

zm-online: Thema Schmerzausschaltung bei zahnmedizinischen/chirurgischen Eingriffen: Welche Form der Schmerzausschaltung würden Sie generell befürworten?

Prof. Monika Daubländer:Die zahnärztliche Lokalanästhesie ist ein sicheres Verfahren hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkungen. Im Sinne einer differenzierten Lokalanästhesie sollten die verschiedenen Lokalanästhetika, der Vasokonstriktor Adrenalin und die unterschiedlichen Techniken (Leitungsanästhesie, Infiltrationsanästhesie, intraligamentäre Anästhesie und intraossäre Anästhesie) sorgfältig ausgewählt und kombiniert werden. Die leider häufig benutzte One-fits-all-Methode wird dem individuellen Patienten bezüglich seiner Erwartungen und Risikofaktoren nicht gerecht.

Wie sollte die Schmerzausschaltung bei der Kinderbehandlung aussehen?

Bei der Kinderbehandlung müssen zwei Dinge berücksichtigt werden: Die kleinen Patienten haben in der Regel ein geringes Körpergewicht. Daher sollte eine gewichtsbezogene Dosierung der Lokalanästhetika erfolgen. Da die zur Verfügung stehende Grenzmenge außerdem von der Verwendung des Vasokonstriktors abhängt, und so erhöht werden kann, sollte – wenn immer möglich – eine adrenalinhaltige Lösung eingesetzt werden. Außerdem ist eine fraktionierte Behandlung anzustreben.

Ein weiteres Problem ist die Gefahr der selbstinduzierten Weichteilverletzung aufgrund der anhaltenden Weichteilanästhesie. Diese ist größer, je jünger das Kind ist. Zur Verkürzung der Anästhesie von Lippen, Wangen und Zunge stehen drei Optionen zur Verfügung: geringe Konzentration des Adrenalins verwenden (1:400.000), lokale Injektionstechniken einsetzen (intraligamentär, intraossär) oder nach Beendigung der schmerzhaften Behandlung OraVerse® injizieren.

###more### ###title### Sonderfall Senioren ###title### ###more###

Was hat der Zahnarzt bei der Schmerzausschaltung bei Senioren, speziell multimorbiden Hochbetagten, zu beachten?

Im Hinblick auf die Lokalanästhesie ist das Alter per se kein entscheidendes Risiko. Die mögliche Verlängerung der Metabolisierungszeit der Lokalanästhetika ist bei Articain klinisch nicht relevant. Die häufig bestehende Multimorbidität und Polypharmazie stellen jedoch ein Risikopotenzial dar. Hier kommt der Anamnese eine bedeutende Rolle zu, unter Umständen ergänzt durch einen Informationsaustausch mit den behandelnden Ärzten. Häufig steht bei diesen Gesprächen dann das Adrenalin im Mittelpunkt, insbesondere bei cardiovaskulären Vorerkrankungen oder auch dem Diabetes mellitus. Aktuelle Studien zeigen, dass bei der Leitungsanästhesie am N. alveolaris inferior gut auf den vasokonstriktorischen Zusatz verzichtet werden kann.

Bei der Infiltrationsanästhesie und der Leitungsanästhesie am N. infraorbitalis ist das Adrenalin jedoch sowohl für die Tiefe als auch für die Dauer der Anästhesie entscheidend. Diese Injektionen sollten daher wann immer möglich mit einer adrenalinhaltigen Lösung durchgeführt werden. In meinen Augen ist es risikoärmer, mit einem geringen Adrenalinzusatz eine gute Schmerzausschaltung zu erreichen, als die unkontrollierte endogene Adrenalinausschüttung durch Angst und Schmerz des Patienten in Kauf zu nehmen.

Thema Selbstmedikation: Immer wieder haben, vorwiegend auch Angstpatienten, schon über längere Zeit ihre Schmerzen in Eigenbehandlung kupiert. Ist da für eine anschließende Zahnbehandlung etwas zu beachten?

Auch diese Konstellation hat mehrere Facetten. Wurde im Rahmen der Selbstmedikation ASS (Acetylsalicilsäure) eingenommen, so erhöht sich aufgrund der Thrombozytenaggregationshemmung das Blutungsrisiko bei chirurgischen Eingriffen. Die Angst der Patienten wird durch „Wartezeit“ nicht reduziert, sondern nimmt zu, und das Risiko für unspezifische systemische Komplikationen während der Behandlung (Hyperventilation, vasovagale Synkope und mehr) ebenfalls. Infolge der anhaltenden Schmerzen, die ja häufig eine Folge entzündlicher Prozesse im dentoalveolären Bereich sind, verändern sich die Erregungsschwellen der Nozizeptoren sowie die Reizweiterleitung (Neuroplastizität). Dies kann dazu führen, dass die Schmerzausschaltung für die notwendige Behandlung erschwert ist (Anästhesieversager). Darüber hinaus steigt aber auch das Risiko für anhaltende postprozedurale Beschwerden und (möglicherweise) chronische Schmerzen.

###more### ###title### Sonderfall Selbstbehandlung ###title### ###more###

Welche Schmerzmittel empfehlen Sie für eine Selbstbehandlung, zum Beispiel auch nach einem operativen Eingriff?

Für die Bewertung für die Effektivität von Analgetika hat sich die Berechnung der NNT (number needed to treat) bewährt. Die ermittelte Zahl sagt aus, wie viele Patienten behandelt werden müssen, damit einer profitiert. Ibuprofen 400mg liegt etwa bei zwei und ist damit deutlich wirksamer als Paracetamol und andere freiverkäufliche Medikamente. Ein weiterer wichtiger Parameter ist das Verhältnis von Effektivität und Risiko (risk-benefit-ratio) eines Medikaments. Auch hierin ist Ibuprofen den übrigen OTC-Präparaten (over the counter = freiverkäuflich) überlegen. Eine höhere Einzel‧gabe macht hinsichtlich einer besseren Schmerzreduktion vermutlich keinen Sinn (ceiling-Effekt).

Bei einem mittleren oder größeren operativen Eingriff ist aber auch eine Schwellungsprophylaxe sinnvoll, sowohl zur Schmerzreduktion als auch zur Funktionsverbesserung. In diesem Fall sollte die Tagesdosis von Ibuprofen mindestens 1.200 mg betragen, oder Diclofenac oder Etericoxib (Arcoxia®) verordnet werden. Selbstverständlich können natürlich auch andere Mittel wie Bromelain (Enzym aus Ananas) oder auch Cortison zur Schwellungsprophylaxe eingesetzt werden.

Würden Sie Monopräparate oder Kombinationspräparate bevorzugen?

Generell sollten primär Monopräparate eingesetzt werden. Wichtig ist die rechtzeitige Einnahme (entsprechend der Wirkungsdauer, nicht nach aktueller Schmerzintensität), die richtige Einnahme und die Beachtung der Maximaldosis. Ist allerdings die Schmerzreduktion nicht ausreichend, kann ein zweites Medikament zusätzlich sinnvoll sein. Die Kombination sollte sich bezüglich des Wirkmechanismus der Medikamente ergänzen, zum Beispiel wie bei Ibuprofen und Paracetamol oder bei Ibuprofen und Novalgin. Erst wenn auch dies nicht zu einer ausreichenden Schmerzreduktion führt, sollten Opioide eingesetzt werden. Die Kombination von Analgetika mit anderen Substanzen wie zum Beispiel Coffein kann zu einer Wirkverstärkung führen.