Informationen für die Praxis

S1-Leitlinie zum Coronavirus

Was tun, wenn ein Patient mit Atemwegsinfekt unangemeldet erscheint? Soll das Team getestet werden? Und welche Optionen gibt es zur Entlastung der Praxis? Antworten darauf gibt die S1-Leitlinie „Neues Coronavirus".

Die Lage ändert sich derzeit rasant, deshalb hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hat ihre gerade publizierte S1-Leitlinie „Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis“ jetzt schon aktualisiert. Adobe Stock_Jürgen Fälchle


Die S1-Leitlinie zum Coronavirus

  • Bei zunehmender Ausbreitung des neuen Coronavirus (SARS-CoV-2) in Deutschland und anderen europäischen Ländern ist bei Atemwegssymptomen nunmehr neben Influenza oder Erkältungskrankheiten immer auch differenzialdiagnostisch an eine SARS-CoV2-In-fektion zu denken.
  • Eine klinische Unterscheidung ist schwierig bis unmöglich. Laut Strategie-Ergänzung des RKI vom 19. März 2020 sollten entsprechend der örtlichen/regionalen epidemiologischen Lage alle nachfolgend aufgeführten Strategien aktiviert beziehungsweise intensiviert werden, um die Pandemie-Ausbreitung zu verlangsamen:
    • Erkennen von Infizierten (Testung) und Isolation
    • Quarantäne von Kontaktpersonen von Infizierten
    • Soziale Distanz schaffen (Strategie der maximalen Kontaktreduktion bis hin zur Verhängung einer Ausgangssperre)
    • Schutz und Unterstützung vulnerabler Gruppen (siehe RKI Epidemiologisches Bulletin)
  • Die Situation verändert sich laufend.

Alle Patienten mit akuten respiratorischen Infekten und/oder Fieber sowie Besorgte sind aufgerufen, zu Hause zu bleiben, möglichst nicht in die Praxis zu kommen, sondern zu telefonieren/faxen/mailen (regionale Gegebenheiten berücksichtigen):

  • Hausarzt/Hausärztin
  • gegebenenfalls zentrale Teststation/en
  • Ärztlicher Bereitschaftsdienst 116 117
  • Gesundheitsamt

Schutz und Sicherheit anderer Patienten und der Praxismitarbeiter/innen haben höchste Priorität.

Daher: keine Testung auf SARS-CoV-2 bei fehlender Schutzausrüstung (insbesondere Maske [mindestens FFP2]), in diesem Fall gegebenenfalls Schild vor der Praxis: "Praxis führt keine Testungen durch.

Wann immer möglich (Problem der mangelnden Schutzausrüstung bekannt),

  • sollten Patienten mit auch nur geringsten Infektzeichen einen Mund-Nasen-Schutz (MNS) erhalten
  • sollte Personal beim Umgang mit Patienten, die einen Atemwegsinfekt haben, grundsätzlich einen MNS tragen. Ansonsten: Abstand halten

Umgang mit begründeten Verdachtsfällen

Definition "Begründeter Verdachtsfall"

  1. Akute respiratorische Symptome jeder Schwere + Kontakt zu einem bestätigten CoViD-19-Fall bis maximal 14 Tage vor Erkrankungsbeginn oder
  2. Klinische Hinweise auf eine virale Pneumonie + Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtung oder Krankenhaus

Da notwendige Schutzausrüstungen weiterhin nicht überall verfügbar oder sehr knapp sind, empfehlen wir - auch im Sinne hausärztlicher Arbeits- und Gesundheitssicherheit - wann immer möglich:

  • Testungen nicht in der Praxis, sondern über regionale Teststationen/ Tel. 116 117/ Gesundheitsamt
  • alternativ Durchführung des Rachen-Selbst-Abstrichs durch den Patienten als pragmatisches und ausreichend zuverlässiges Verfahren (sofern Compliance des Patienten vorhanden - siehe Anleitung "Selbsttest": www.degam.de
  • Bei weiter ansteigenden Fallzahlen wird es in vielen Regionen logistisch nicht mehr möglich sein, alle Menschen mit "begründetem Verdacht" einer Testung zu unterziehen!
    • Ressourcen (Abstrich-Materialien, Schutzausrüstung und primärärztliche Arbeitszeit!) müssen geschont werden, damit die Versorgung von ernsthaft Erkrankten aufrecht erhalten werden kann. Die Verzögerung der Infektionsausbreitung wird dann nicht mehr im Wesentlichen durch "Testung und Isolierung", sondern vor allem durch die Kontakt-Reduktion aller Menschen, insbesondere von Menschen mit Infektzeichen, erzielt.
    • Begründete Verdachtsfälle müssen daher 14 Tage in der häuslichen Isolierung verbleiben, auch wenn eine Testung nicht möglich war. Enge Kontaktpersonen und alle Mitbewohner/innen (Patienten wie Nichtpatienten) sollen möglichst zuhause bleiben und Sozialkontakte minimieren. Telefonische Verlaufskontrolle nach klinischer Einschätzung.
  • Bei "begründeten Verdachtsfällen": Meldung an das Gesundheitsamt (bereits bei Verdacht und bei Nachweis einer Infektion).

Individuelle Vorgehensweise

Neben den "Begründeten Verdachtsfällen" gibt es Patienten, bei denen die Abklärung einer SARS-CoV-2-Infektion differentialdiagnostisch sinnvoll sein kann, wenn dadurch das weitere Management des Patienten beeinflusst wird, zum Beispiel

  • bei akuten respiratorischen Symptomen jeder Schwere und
  • bei schwerer Erkrankten, die ambulant betreut werden können/müssen oder
  • bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe weiter unten) oder
  • Tätigkeit in Pflege, Arztpraxis oder Krankenhaus

Die Praxis muss hier entscheiden, ob die Testung über eine zentrale Teststelle, 116 117 etc. - oder bei vorhandener Schutzausrüstung gegebenenfalls durch die Praxis beziehungsweise über einen Rachen-Selbst-Abstrich erfolgen kann.

Eine Meldung ans Gesundheitsamt erfolgt bei der "Individuellen Vorgehensweise" nur bei Nachweis einer Infektion.

Individuelles Vorgehen in der Praxis in Abhängigkeit von der Fallschwere

  • Bei Schwerkranken: Krankenhauseinweisung ohne Testung (Rettungsdienst, Tel. 112) auch bei V. a. schwere Erkrankung nach Telefonkontakt

    Schweregrad einer Pneumonie mit CRB-65-Index abschätzen:

    CRB-65-Index (klinischer Score zur statistischen Wahrscheinlichkeit des Versterbens)
    1 Punkt für jedes festgestellte Kriterum (max. 4)

    Pneumonie-bedingte Verwirrtheit, Desorientierung

    Atemfrequenz ≥ 30/minn

    Blutdruck diastol. ≤ 60 mmHg oder systol. < 90 mmHgn

    Alter ≥ 65 Jahre

    Stationäre Aufnahme: Ab 1 Punkt erwägen, ab 2 Punkten immer!

  • Bei erkrankten Patienten, die ambulant betreut werden können/müssen: Praxisbesuche vermeiden, Hausbesuche nur bei dringender Notwendigkeit erwägen (Schutzausrüstung). 

    Bei klinisch leichten/symptomarmen Fällen: Kein Praxisbesuch, nur telefonischer Kontakt!
    • "Begründeter Verdacht":Testung über regionale Testzentren / 116 117 / Gesundheitsamt, sofern möglich / in der Hausarztpraxis nur, wenn sie das leisten kann.
    • kein "begründeter Verdacht": Abstrich nur dann erwägen, wenn medizinisch sinnvoll und falls Praxis das leisten kann (Schutzausrüstung!), gegebenenfalls Rachen-Selbst-Abstrich
    • bei Entscheidung gegen Testung beziehungsweise fehlender Möglichkeit: AU für (7-)14 Tage. Enge Kontaktpersonen und alle Mitbewohner/innen (Patienten wie Nichtpatienten) sollten zu Hause bleiben und Sozialkontakte minimieren.
    • Muss ein Patient mit Infektsymptomen in der Praxis gesehen werden: Sicherheitsvorkehrungen wie bei "Patient erscheint unangemeldet in der Praxis" (siehe unten) einhalten.
    • Handlungsempfehlungen für Heimquarantäne unter www.degam.de
  • Falls Patient/in mit Atemwegsinfekt unangemeldet in der Praxis erscheint
  • So früh wie möglich
    • Patient/in einen separat bereit liegenden Mund-Nasen-Schutz anlegen lassen
    • ausreichend Abstand (>2m) von anderen einhalten lassen.
  • Leicht kranke Patienten umgehend heimschicken, weitere Planung telefonisch
  • Patienten, die in der Praxis untersucht/versorgt werden müssen
    • in eigenen Praxisraum leiten oder in separaten Bereich außerhalb der Praxis.
    • MFA/Ärztin/Arzt: FFP2-/FFP3-Maske, Schutzkittel, Handschuhe (gegebenenfalls Schutzbrille), zusätzlich Sicherheitsabstand einhalten.
  • Kontakt- und Reiseanamnese erheben, Risikofaktoren erheben (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Immunsuppression). 
  • Weiteres Vorgehen je nach Sachlage "Begründeter Verdachtsfall" oder "Individuelles Vorgehen in Abhängigkeit von der Fallschwere" wie oben beschrieben.

Testung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern

Zur Frage, ob und wie häufig das Praxispersonal getestet werden soll, gibt es zurzeit nicht genügend belastbare Daten. In naher Zukunft wird mit Verfügbarkeit eines Antikörper-Assays eine bessere Entscheidungsgrundlage zur Frage einer bereits durchgemachten Infektion erwartet. Für die direkte Testung dürften bedside-Virusnachweise den Abstrich ablösen. Bei Symptomen einer Atemwegserkrankung ist (solange kein relevanter Personalmangel vorliegt, s. u.) immer eine Testung und Herausnahme aus der Versorgung erforderlich.

Situationen mit relevantem Personalmangel

Für Situationen mit relevantem Personalmangel im Rahmen der Covid-19-Pandemie hat das RKI differenzierte Optionen erarbeitet, um die Funktionsfähigkeit des Gesundheitswesens zu erhalten. Je nach Exposition unterscheiden sich die Empfehlungen, gemeinsam sind ihnen aber folgende Möglichkeiten:

  • nach Exposition und bei Symptomfreiheit: Arbeiten nur mit Mund-Nasen-Schutz und wenn möglich, kein Einsatz in der Versorgung besonders vulnerabler Patientengruppen.
  • Bei Symptomen einer Atemwegserkrankung: umgehende Testung auf SARS-CoV-2; bis zum Ergebnis Mund-Nasen-Schutz während gesamter Anwesenheit bei der Arbeit. Siehe hierzu auch Informationen des RKI.

Für alle Maßnahmen gilt: Schutz von Risikogruppen und Praxismitarbeitern vorrangig (individuell an Möglichkeiten der jeweiligen Praxis anzupassen).

  • Schutz des Praxisteams
    • Hustenetikette, intensivierte Desinfektion von Händen und Oberflächen (gegebenfalls Anpassung des Hygieneplans)
    • Abstand halten, Mund-Nasen-Schutz situativ und nach Verfügbarkeit
    • Empfang schützen (zum Beispiel Abstandsmarkierung mit Tape auf dem Boden, Plexiglasschutz)
    • Händedesinfektion über Spender am Praxiseingang anbieten (3 ml, 30 Sekunden)

  • Behandeln Sie möglichst wenige Infektpatienten direkt in der Praxis, vor allem wenn Schutzkleidung fehlt.
    • Stimmen Sie im Praxisteam die Triage ab, so dass Ihr Team bereits am Telefon Patienten filtern kann (nutzen Sie zum Beispiel den Muster-Ablauf Telefon-Triage und einen Fragebogen für MFA (Vorlagen www.degam.de): Passen Sie Ihre (Online)Terminvergabe an.D
    • Bauen Sie Ihre Telefon- und/oder Videosprechstunden aus.
    • Für Infektpatienten, die Sie dennoch persönlich untersuchen möchten, sollten Sie eine Infektsprechstunde einrichten, um sie von anderen zeitlich und gegebenenfalls auch räumlich zu trennen.
      Option für größere Praxen: Bilden Sie nach Möglichkeit ein Infekt-Team (nicht chronisch krank/immunsupprimiert) und ein Nicht-Infekt-Team (überwiegend am PC beziehungsweise Telefon tätig).
    • Informieren Sie über Aushänge und Ihre Praxiswebseite über veränderte Praxisorganisation / Infektionsschutz-Maßnahmen für Patienten.
  • Behandlung von Kindern (potenzielle Vektoren, aber selten krank): möglichst nicht im Rahmen der Chroniker-Sprechstunde, sondern idealerweise in einer eigenen Sprechstunde.
  • Unnötige persönliche Patientenkontakte reduzieren (zum Beispiel Rezepte/Überweisungen per Post zusenden).
  • Verschiebung nicht zwingend nötiger Termine erwägen, insbesondere von Risikopatienten (wie Disease-Management-Programme, Gesundheitsuntersuchung, Krebsvorsorge, Hautkrebs-Screening etc.)
  • Patientenschulungen sollten abgesagt werden.
  • Hausbesuche auf wirklich notwendige Fälle reduzieren.
  • Besuche in Krankenhäusern, Pflegeheimen etc. nur bei dringender Indikation und dann ausschließlich mit Maske und Handschuhen. Handschuhe nach jedem Patienten, Maske je nach Durchfeuchtung wechseln. Klinisch schwere Fälle, gegebenenfalls bereits telefonisch einweisen (Tel. 112).
  • Nutzen Sie kurze (gegebenenfalls tägliche) Teambesprechungen, um Abläufe, Verbesserungen und eigene Sorgen zu erörtern, zum Beispiel morgendliches Briefing des ganzen Praxis-Teams.
  • Vorbereitende Gespräche mit Pflegeeinrichtungen zur Etablierung von Maßnahmen, die denselben Prinzipien folgen, wie die Maßnahmen in der Praxis:
    • Räumliche Trennung und Isolierung von akut respiratorisch Erkrankten (unabhängig davon, ob Testung möglich war), gegebenenfalls gemeinsame Isolierung von erkrankten Gruppen (siehe Handlungsempfehlung zur Häuslichen Isolierung der DEGAM)
    • Einschränken von Gemeinschaftsaktivitäten innerhalb der Einrichtung
    • Reduktion persönlicher Arzt-Patient-Kontakte auf ein Minimum, trotzdem Heimbewohnern Sicherheit geben, zum Beispiel durch kurze, ressourcenorientierte Telefonate
    • Regelmäßiger telefonischer Austausch mit Pflegepersonal zwecks Führung von durch soziale Isolation gefährdeter Bewohner/innen
    • Deutliche Reduktion von Besuchen, kein Zutritt von Erkrankten oder Kontaktpersonen zu den Einrichtungen (Besuchsverbot in vielen Einrichtungen bereits realisiert)
    • Schulung der Beschäftigten hinsichtlich der erforderlichen Maßnahmen, Schutzkleidung bei der Pflege von Erkrankten (FFP-2 Maske, Schutzkittel, Handschuhe, Schutzbrille), Hygieneregeln, Tätigkeitsverbot für erkrankte Beschäftigte (Gefährdung Dritter)
    • Aktualisierung von Patientenverfügungen

Weitere sinnvolle Praxishilfen: www.degam.de bzw. www.hausaerzteverband.de

  • Welche Begleiterkrankungen markieren das größte Komplikationsrisiko?
    1. Kardiovaskuläre Erkrankungen (inklusive Hypertonie)
    2. Diabetes mellitus
    3. COPD/Raucher
    4. Immunsuppression. 
      Nach den wenigen, vorliegenden Daten ist Alter alleine (also ohne Vorerkrankungen) ein moderater Risikofaktor ab circa 60 Jahren

  • Arzneimitteleinnahme
    • Ob Covid-19 durch die Einnahme von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptoren-blockern (Sartanen), Glitazonen oder Ibuprofen (Hochregulierung von ACE-2 in meist nicht-humanen Experimentalstudien) verschlimmert werden kann und ein eventu-eller Austausch gegen andere Arzneisubstanzen vor Komplikationen schützt, ist unbekannt; dieser hypothetisch bestehende Zusammenhang ist wissenschaftlich bislang nicht belegt.
    • Da zum jetzigen Zeitpunkt noch keine belastbare Evidenz existiert, kann ein genereller Austausch oder gar ein ersatzloses Absetzen der Substanzen nicht empfohlen werden.
  • "Begründete Verdachtsfälle": Verdacht, Erkrankung und Tod durch SARS-CoV-2 sind meldepflichtig. Gesundheitsamt-Suche nach PLZ
  • Einreisende Personen beziehungsweise Reiserückkehrer ohne Beschwerden aus einem Risikogebiet sollen sich bei ihrem zuständigen Gesundheitsamt melden (üblich: Häusliche Isolierung über 14 Tage)
  • Medizinisches Personal, das mit einem Verdachtsfall in Kontakt gekommen ist, gilt bei Einhaltung der üblichen Hygienestandards nicht als "enge" Kontaktperson und muss weder unter Quarantäne, noch getestet werden (letztlich entscheidet das Gesundheitsamt).
  • Wünsche von Eltern nach eigener Krankschreibung wegen Schließung von Schulen/Kitas: Hinweise/Regelungen von KVen und Hausärzteverband beachten.
  • Die Handlungsempfehlung für häusliche Isolierung erhalten Sie in Englisch, Persisch und Spanisch unter www.degam.de.
  • MFA-Telefon-Triage und MFA-Fragebogen stehen unter www.degam.de bereit.
  • Praxisschilder: Infekt-Patienten von anderen, insbesondere Risiko-Patienten separieren und zu allen sichtbar erkrankten Patienten (insbesondere zu "Verdachtsfällen") zwei Meter Abstand halten und sich nicht anhusten / anniesen lassen. Um dieses Ziel zu erreichen, könnte - auch bei fehlender Schutzausrüstung - vor und in der Praxis die Aufstellung eines ausreichend großen und gut lesbaren Schildes nützlich sein.

    Beispiele für Praxisschilder
    (je nach individueller Situation zu verändern)

  • ACHTUNG: 

    Sollten Sie Atemwegsbeschwerden (Husten, Schnupfen, Halsschmerzen) und/oder Infektionszeichen (zum Beispiel Fieber) haben, gilt: 

    Bitte die Praxis nicht betreten, außer nach vorheriger Terminabsprache. 

    Gehen Sie nach Hause und nehmen Sie telefonisch Kontakt mit uns auf, um das weitere Vorgehen zu besprechen. 

    Diese Maßnahme ist notwendig, um das Infektionsrisiko für andere zu verringern.

     

     

    "Liebe Patientin, lieber Patient,

     

    zum Schutz unserer Medizinischen Fachangestellten und Ärztinnen/Ärzte wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie zwei Meter Abstand vom Tresen halten.

    Bitte husten/niesen Sie nicht in die Hand, sondern in ein Taschentuch (oder in den Ärmel von Mantel/Jacke).

    Bitte nutzen Sie beim Betreten und Verlassen der Praxis auch den Desinfekti-onsspender - 3 ml Lösung auf die Handflächen, mind. 30 Sekunden einreiben.



  • Hygieneregeln anwenden - regelmäßige Übungen
    • Bitte denken Sie und Ihre Mitarbeiter/innen, bei aller möglichen Betriebsamkeit in der Praxis, immer auch an häufiges Händewaschen und Einhaltung der Hustenetikette, wie im oben genannten Praxisschild beschrieben.
    • Regelmäßige Teambesprechungen beziehungsweise Übungen erleichtern die Einhaltung solcher Maßnahmen und können bei der Bewältigung des in diesen Zeiten erhöhten Stresslevels helfen.
  • Wer ist Ihr primärer Ansprechpartner bei Unklarheiten?
    Das Gesundheitsamt auf lokaler/regionaler/Landes-Ebene.
    Gesundheitsamt-Suche nach PLZ: tools.rki.de/plztool/

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