Eine interdisziplinäre Herausforderung

Überzählige Zähne im Ober- und Unterkiefer II

Nur mit interdisziplinären Lösungsansätzen kann der Zahnarzt der Herausforderung einer Malformation durch überzählige Zähne an einem oder gar beiden Kiefern begegnen. Nachdem sich der erste Teil dieses umfangreichen Beitrags (zm 20/2016) mit der Epidemiologie, der Äthiologie, Klassifikationen sowie möglichen Komplikationen beschäftigt hat, greift nun dieser zweite Teil die Diagnostik auf und stellt therapeutische Konzepte vor.

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Mossaz et. al

Abbildung 2: 28-jähriger Patient mit mehreren überzähligen Zähnen im Ober- und Unterkiefer. Die überzähligen Prämolaren mit zahnähnlicher Form, lingual im Unterkiefer (34+, 35+) und palatinal im Oberkiefer (24+) links sind symptomlos. Sie werden daher belassen und klinisch und radiologisch nachkontrolliert („wait and see“). Der überzählige Zahn 14+ ist teilweise durchgebrochen und wird extrahiert. 2a: Koronales Schnittbild der digitalen Volumentomografie zeigt die linke Mandibula in der Region 34 / 34+. © Mossaz et al
2b: Koronales Schnittbild regio 35 / 35+. © Mossaz et al
2c: Axiales Schnittbild der linken Mandibula mit 34, 35, 34+ und 35+. © Mossaz et al
2d: Koronales Schnittbild regio 24 / 24+. © Mossaz et al
2e: Klinische Ansicht des Gaumes mit eruptiertem 14+. © Mossaz et al
2f: Extraktion des Zahnes 14+. © Mossaz et al
Abbildung 3: Elfjähriger Patient mit einem Mesiodens und einem palatinal gekippten, hoch verlagerten überzähligen Zahn (23+). Die überzähligen Zähne wurden im Rahmen einer Abklärung vor einer kieferorthopädischen Therapie entdeckt. 3a und 3b: Klinische Ausgangssituation. Dentition in der Ruhephase nach Wechselgebiss I mit einem Diastema centrale. (3a: Frontansicht; 3b: Palatinale Ansicht). © Mossaz et al
Abbildung 3: Elfjähriger Patient mit einem Mesiodens und einem palatinal gekippten, hoch verlagerten überzähligen Zahn (23+). Die überzähligen Zähne wurden im Rahmen einer Abklärung vor einer kieferorthopädischen Therapie entdeckt. 3a und 3b: Klinische Ausgangssituation. Dentition in der Ruhephase nach Wechselgebiss I mit einem Diastema centrale. (3a: Frontansicht; 3b: Palatinale Ansicht). © Mossaz et al
3c: 3-dimensionale Bildrekonstruktion der digitalen Volumentomografie mit Mesiodens und überzähligem 23+. © Mossaz et al
3d: Sagittalschnitt mit Darstellung des Mesiodens. © Mossaz et al
3e: Horizontalschnitt mit Darstellung des Mesiodens (MD). © Mossaz et al
3f: Sagittalschnitt mit Darstellung von 23+. © Mossaz et al
3g: Horizontalschnitt mit Darstellung von 23+. © Mossaz et al
3h: Koronaler Schnitt mit Darstellung von 23+. © Mossaz et al
3i: Palatinale Lappenbildung mit Osteotomie zur Darstellung des Mesiodens. © Mossaz et al
3j: Osteotomiehöhle nach Entfernung des Mesiodens und Darstellung des Zahnes 23+. © Mossaz et al
3k: Entfernter Mesiodens und Zahn 23+ nach Dekapitation in zwei Anteilen. © Mossaz et al
3l: Palatinale Ansicht zwei Wochen nach dem Eingriff: Das Diastema centrale hat sich schon beinahe spontan geschlossen. © Mossaz et al
Abbildung 4: Überzählige Prämolarenzahnkeime 34+ und 44+ bei einer 16-jährigen Patientin. Bei Weiterentwicklung der Zähne besteht die Gefahr einer Wurzelresorption an den Nachbarzähnen. Mit fortschreitender Entwicklung der Zahnkeime steigt zudem das Risiko neurovaskulärer Komplikationen bei Entfernung des Zahnes, da die Wurzelbildung bei 34+ und 44+ in Richtung Foramen mentale fortschreitet. 4a: Einzelzahnröntgenbild der Regio 34 bis 37. © Mossaz et al
4b: Einzelzahnröntgenbild der Regio 44 bis 47. © Mossaz et al
4c: Sagittalschnitt der digitalen Volumentomografie mit überzähligem Zahnkeim (34+) zwischen den Zähnen 34 und 35. © Mossaz et al
4d: Koronales Schnittbild bei 34+ mit Darstellung des linken Foramen mentale (Pfeil). © Mossaz et al
4e: Sagittalschnitt mit überzähligem Zahnkeim (44+) zwischen den Zähnen 44 und 45. © Mossaz et al
4f: Koronales Schnittbild bei 44+ Darstellung des rechten Foramen mentale (Pfeil). © Mossaz et al
4g: Klinische Ausgangslage regio 34/35. © Mossaz et al
4h: Klinische Ausgangslage regio 44/45. © Mossaz et al
4i: Osteotomiehöhle nach Entfernung des Zahnkeimes 34+. © Mossaz et al
4j: Osteotomiehöhle nach Entfernung des Zahnkeimes 44+. © Mossaz et al
4k: Zahnkeim 34+ nach Separation und Entfernung in mehreren Anteilen. © Mossaz et al
4l: Multiple separierter Zahnkeim 44+ nach Separation und Entfernung in mehreren Anteilen. © Mossaz et al
Abbildung 5: 13-jähriger Patient mit retiniertem, nach distal gekipptem Zahn 34 sowie koronal gelegenem überzähligen Zahn 34+. 5a: Klinische Ausgangssituation im linken Unterkiefer. © Mossaz et al
5b: 3-dimensionale Bildrekonstruktion der digitalen Volumentomografie. © Mossaz et al
5c: Sagittalschnitt mit Darstellung der Zähne 34 und 34+. © Mossaz et al
5d: Koronaler Schnitt mit Darstellung der Zahnkronen 34, 34+ und des Foramen mentale. © Mossaz et al
5e: Zahn 34+ im Horizontalschnitt mit Wurzelbildungsanomalie. © Mossaz et al
5f: Lappenbildung zur Darstellung der bukkalen Kortikalis. © Mossaz et al
5g: Adhäsiv befestigtes kieferorthopädisches Attachment bukkal an der Zahnkrone 34 (operative Anschlingung). © Mossaz et al
5h: Status nach Entfernung der Krone von 34+. © Mossaz et al
5i: Entfernter Zahn 34+ in zwei Anteilen. © Mossaz et al
5j: Lappenadaptation © Mossaz et al
5k: Panoramaschichtaufnahme zwei Jahre nach dem operativen Eingriff. © Mossaz et al
5l: Einreihung der Zähne 33 und 34 mittels kieferorthopädischer Therapie (Ansicht von okklusal). © Mossaz et al
5m: Einreihung der Zähne 33 und 34 mittels kieferorthopädischer Therapie (Ansicht von bukkal). © Mossaz et al

Überzählige Zähne werden nicht selten erst zufällig auf (intraoralen) Röntgenbildern während zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen entdeckt. Es kann aber auch zu klinisch manifesten Problemen kommen, welche auf einen überzähligen Zahn hinweisen [Mossaz et al., 2015]. So besteht der Verdacht auf einen Mesiodens, wenn es eine Asymmetrie im Durchbruchsmuster der zentralen Inzisivi gibt, wenn die Milchinzisivi (vor allem nur einseitig) nicht exfoliieren oder wenn ein oder gar beide zentralen Inzisivi ektopisch durchbrechen [Russel et al., 2003]. Da Durchbruchstörungen bei Prämolaren und/oder Molaren auch durch überzählige Zähne bedingt sein können, sollte in solchen Fällen die mögliche Präsenz von überzähligen Zähnen abgeklärt werden. Erster Schritt im Diagnoseprozess ist eine klinische Untersuchung. Dabei wird besonders auf eine allfällige Volumenzunahme bukkal oder oral im Zahnbogen geachtet. Nach der intraoralen Inspektion sollte die Untersuchung durch gezielte Röntgenbilder (2-dimensional / 2D oder 3-dimensional / 3D) unterstützt werden. Sind überzählige Zähne vorhanden, empfiehlt es sich deren Lage, Komplikationen wie Wurzelresoptionen an Nachbarzähnen oder eine mögliche Zystenbildung abzuklären [Primosch, 1981; Von Arx, 1990; Russell et al., 2003].

Die exakte Lokalisierung von überzähligen Zähnen ist für die Diagnose, den Behandlungsplan und vor einem zahnärztlich- chirurgischen Eingriff von großer Bedeutung. Traditionell wurden überzählige Zähne radiologisch mittels 2D Bildgebung wie Einzelzahnröntgenbildern (inklusive Aufbissaufnahmen), Panoramaschichtaufnahmen (PSA) und auch Fernröntgenbildern (FR) evaluiert und lokalisiert [Von Arx, 1990; Garvey et al., 1999; Rajab Hamdan, 2002]. Trotz all den oben genannten radiologischen Verfahren kann die Bestimmung der genauen 3D Position des Zahnes im Kiefer und insbesondere die Evaluation von Wurzelresorptionen an benachbarten Zähnen problematisch sein. Daher wurde vor bald drei Jahrzehnten die Computertomografie (CT) als weiterführende diagnostische Methode vorgeschlagen [Ericson Kurol, 1988; Traxler et al., 1989; Krennmair et al., 1995], welche sich aber bedingt durch die relativ hohen Kosten und die nicht unbedeutende Strahlendosis nicht als Methode der Wahl durchsetzten konnte [Chaushu et al., 2004; Liu et al., 2007]. Nach Einführung der digitalen Volumen- tomografie (DVT) in der Zahnmedizin [Mozzo et al., 1998] wurde die Indikation und Eignung dieser Methode zur exakten Lagebestimmung bei überzähligen Zähnen mehrfach untersucht und als radiologische weiterführende Methode der Wahl bei unklaren Fällen empfohlen [Liu et al., 2007; Kapila et al., 2011; Dula et al., 2014; Mossaz et al., 2014]. Ein nicht unbedeutender Vorteil ist, dass bei der DVT – besonders bei kleinen und mittleren Feldgrößen – bedeutend weniger Strahlung emittiert, als bei einer traditionellen CT-Untersuchung erzeugt wird [Harris et al., 2012; Pauwels et al., 2012; Bornstein et al., 2014]. Durch die 3D-Visualisierung der Kieferbereiche mittels DVT erhält man Informationen in allen drei Ebenen und erhöht damit die diagnostische Genauigkeit bei der Untersuchung von retinierten Zähnen bei kieferorthopädischen Patienten [Becker et al., 2010; Pazera et al., 2011; Lai et al., 2014], was vor einem chirurgischen Eingriff von Bedeutung ist [Becker et al., 2010].

Dies gilt besonders, wenn sich überzählige Zähne in der Nähe von vitalen anatomischen Strukturen wie dem Nasenboden, dem nasopalatinalen Kanal, dem Foramen infraorbitale, der Kieferhöhle, dem Mundhöhlenboden, dem Foramen mentale oder dem Mandibularkanal befinden [Dula et al., 2014; Mossaz et al., 2014]. In zwei Studien, welche zur Abklärung der Lage von überzähligen Zähne jeweils eine radiologische Abklärung mittels DVT durchführten [Liu et al., 2007; Mossaz et al., 2014], wurde berichtet, dass eine beachtliche Anzahl von Mesiodentes einen engen Kontakt zum Nasenboden und / oder zum nasopalatinalen Kanal zeigten.

In einer chinesischen Untersuchung von Liu und Mitarbeiter (2007) wurde die Qualität der Darstellung von Wurzeln und Kronen bei überzähligen Zähnen mittels DVT, PSA und FR verglichen. Eine hervorragende Bildqualität wurde bei der DVT für die Kronen und Wurzeln in 98 Prozent beziehungsweise 94 Prozent der Fälle, bei der PSA in 72 Prozent und 40 Prozent und bei FR in 52 Prozent und sechs Prozent der Fälle gefunden. Die 3D-Bildgebung mittels DVT ermöglicht es auch, detaillierte Informationen über Prävalenz und Ausmaß von Wurzelresorptionen an Nachbarzähnen zu gewinnen [Alqerban et al., 2009; Katheria et al., 2010; Botticelli et al., 2011; Alqerban et al., 2011a; Lai et al., 2013]. Gegenüber traditioneller alleiniger 2D-Bildgebung zeigte sich bei Kieferorthopäden, dass sich diese durch die Beurteilung von zusätzlich angefertigten DVT-Bildern in der Diagnosefindung und Behandlungsplanung sicherer fühlten [Haney et al., 2010]. Eine in-vitro-Studie an menschlichen Schädeln zeigte zudem keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen DVT-Systemen im Hinblick auf die Beurteilung der Schwere der Wurzelresorptionen auf [Alqerban et al., 2011b].

Zusammenfassend soll nach einem radiologischen Zufallsbefund oder der Bestätigung eines Verdachts auf einen überzähligen Zahn das entsprechende Einzelröntgenbild/ PSA (Polymerase Kettenreaktion) jeweils zuerst eingehend beurteilt werden. Sollten trotz klinischer Untersuchung und radiologischer 2D-Untersuchung Fragen nach der genauen Lage (bukkal/oral) oder auch der Beziehung zu benachbarten relevanten anatomischen Strukturen offen bleiben, kann nach Rücksprache mit dem Patienten eine weiterführende 3D-Untersuchung sinnvoll sein. Für die Abklärung von überzähligen Zähnen sollte dabei die DVT gegenüber einem CT bevorzugt werden. Wenn ein DVT durchgeführt wird, sollten möglichst optimale Einstellparameter gewählt werden, dies auch im Sinne des ALARA-Prinzips [AsLowAsReasonablyAchievable; Bornstein et al. 2014]: Auswahl der kleinst-möglichen Fenstergrößen (in der Regel kleine oder mittlere Fenstergrößen) sowie Auswahl der geeigneten Einstellungen (kV, mA, hochauflösend versus „low dose“ Protokolle, das heißt, Reduktion der Anzahl der Aufnahmen pro Umlauf sowie der Belichtungszeit, 180° versus 360°-Umlauf).

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