Therapiespektrum der forcierten Extrusion

Socket Preservation ohne Fremdmaterialien

Die forcierte vertikale Extrusion hat zum einen die Indikation, vor neuem Zahnersatz die biologische Breite und genügend Retentionsfläche wiederherzustellen, zum anderen lässt sich dadurch nach einer Extraktion aber auch prä-implantologisch Alveolarknochen regenerieren. Hier wird das Zusammenspiel der Bereiche Parodontologie und Endodontie in Kombination mit forcierter Extrusion anhand zweier komplexer Fallbeispiele dargestellt.

Kritische Betrachtung

Die forcierten Extrusionen verliefen ohne Komplikationen. Der Behandlungszeitraum war speziell im Fall des Zahnes 36 ausgedehnt, im Resultat jedoch absolut gerechtfertigt. Außer Frage steht, dass die Ergebnisse relativ zeitnah (Zahn 36 nach zwölf Monaten und Zahn 21 nach fünf Jahren) nach Versorgung dargestellt werden. Weitere Nachuntersuchungen von bis zu zehn Jahren stehen noch aus.

Grundsätzlich gilt, dass innerhalb der Retentionsphase der natürliche Zahn – alternativ die Wurzelscheibe – als induzierender Faktor für die Reossifikation der apikalen Extrusionshöhle dient. Dieser Prozess wird als Dentointegration in der Literatur umschrieben [Silva TA. et al., 2004; Schwarz F. et al., 2016]. Knochenhöhlen in direktem Kontakt zu Dentin weisen eine deutlich höhere Reossifikationsrate auf als Knochendefekte ohne dentointegrativen Stimulus.

Als Bewertungsfaktoren für erfolgreich erhaltene Zähne nach forcierter Extrusion definieren wir in der Nachuntersuchung die gängigen Parameter wie Lockerung, Sondierungstiefen, Rezessionen, Entzündungszeichen, Blutung auf Sondierung und gegebenenfalls Vitalität bei vorab vitalen Zähnen [Pathak AK. et al., 2016].

Der Grundgedanke ist in der Literatur bereits in den 90er-Jahren beschrieben worden [Frank CA. et al., 1995]. In der zitierten Studie wurden ebenfalls parodontal kompromittierte Zähne extrudiert. Der Unterschied zwischen unserer aktuellen Falldarstellung 1 liegt darin, dass damals chirurgische Behandlungen mit orthodontischer Extrusion kombiniert wurden, während wir heute noninvasiv therapieren. 

Die Behandlung des Zahnes 36 führte zur Verbesserung des Kronen-Wurzel-Verhältnisses in Anbetracht der ungünstigen Hebelverhältnisse an parodontal kompromittierten Zähnen im Gegensatz zur chirurgischen Kronenverlängerung. Weitere Kontrollen sowohl klinisch, parodontologisch wie auch radiologisch sind essenziell.


Literaturvergleich

Verschiedene Therapieoptionen zur Behandlung von parodontal und endodontisch kompromittierten Zähnen sind in der Literatur gut umschrieben [Schmidt JC. et al., 2014; Sharma R. et al., 2014], dennoch gibt es trotz jahrelanger Forschung auf diesem Gebiet bislang keinen Goldstandard. Im Vergleich zur forcierten Extrusion sind die in der Literatur umschriebenen Behandlungen deutlich invasiver. Grundsätzlich wird postuliert, die endodontische Behandlung der parodontologischen Behandlung voranzustellen, sofern der Zahn erhaltungswürdig scheint [Abbot P., 1998; Kobayashi T. et al., 1990]. Wäre in der Falldarstellung 1 bereits vorab der Zahnerhalt als definitives Ziel definiert gewesen, wäre auch hier die endodontische Behandlung vorangestellt worden.
Die forcierte Extrusion ist eine Behandlungsoption ohne die Verwendung von Fremdmaterialien und ohne chirurgische Intervention. Dies unterscheidet sie als Therapieoption grundlegend von anderen in der Literatur umschriebenen Behandlungskonzepten stark kompromittierter Zähne [Schmidt JC. et al., 2014].


Gesetzt den Fall, der in der Falldarstellung thematisierte Zahn müsste in einigen Jahren wider Erwarten doch extrahiert werden, wäre zumindest durch die bisherige Behandlung mittels forcierter Extrusion der Kieferkamm soweit regeneriert worden, dass der Ersatz durch ein Implantat ohne umfangreiche Augmentation möglich sein sollte [Alsahaf A. et al., 2016; Amato F. et al., 2012; Salama H. et al., 1993]. Das Prozedere der forcierten Extrusion, wie sie hier beschrieben ist, zeigt auch in langjährig nachuntersuchten Patientenfällen stabile Ergebnisse. Die hier veröffentlichten Falldarstellungen entsprechen in der SAC-Klassifikation [ITI] dem Grad besonders schwierig (C = Complex).

Der beschriebene Patientenfall 2 zeigt einen konkreten Behandlungsvorschlag für eben diese Indikation. Über den Stimulus des Dentins werden im Alveolarknochen osteoinduktive Mechanismen zur Knochenneubildung angeregt [Schwarz et al., 2016]. Intraoperativ zeigt sich zur Implantation ein gesunder, stabiler und vollständig ausgeknöcherter Alveolarfortsatz bereits nach etwa zwei Monaten. Im Vergleich zu herkömmlichen Methoden der Socket Preservation ist durch den gänzlichen Verzicht auf Fremdmaterialien nicht mit einer Behinderung der Knochenregeneration zu rechnen [Chawaf BA., 2011].

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass mittels forcierter Extrusion nachweisbar und reproduzierbar Knochen generiert werden kann. Die hier publizierten Fälle zeigen Möglichkeiten auf, mit dieser Therapie bereits bekannte pathologische Geschehen wie die Paro-Endo-Läsion selbst im weit fortgeschrittenen Stadium adäquat zu behandeln.

Selbst als Vorbereitung vor einer Extraktion wird durch die forcierte Extrusion offensichtlich ein Impuls zur schnelleren Knochenbildung gesetzt. Die temporäre Repositionierung einer entsprechenden Wurzelscheibe verspricht den Erhalt des umliegenden Hart- und Weichgewebes.

Dr. med. dent Gernot Mörig
Oralchirurg Robert Svoboda
Dr. med. dent. Laura Podolsky, MSC
ZahnGesundheit Oberkassel
Schanzenstr. 20, 40549 Düsseldorf
info@za-go.de

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