Der besondere Fall mit CME

Multiple Verrucae bei einem Geschwisterpaar

Im Rahmen der kieferorthopädischen Therapie fiel bei einem zwölfjährigen Mädchen eine Mundschleimhautveränderung im Bereich der Wange unmittelbar hinter dem Mundwinkel auf. Es stellte sich heraus, dass auch bei ihrem zwei Jahre älteren Bruder diese Raumforderungen zu sehen waren.

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Abbildung 1: Zwölfjährige Patientin mit enoraler Verruca vulgaris, retroangulär rechts gelegen © Walter

Abbildung 2: Verruca vulgaris im Bereich des linken Nasenflügels, weitere Befunde an der Columella linksseitig beim 14-jährigen Bruder © Walter
Abbildung 3: Multiple Warzen an den Endgliedern der Strahlen 1 bis 3 der linken Hand desselben Patienten wie in Abbildung 2 © Walter
Abbildung 4a: Das histologische Bild einer Verruca vulgaris zeigt in der Übersicht eine papillär „kirchturmspitzenartig“ aufgeworfene Haut mit verbreiterter Epidermis und verstärkter, teils auch unreifer Verhornung. © Renné
Abbildung 4b: In der Vergrößerung erkennt man HPV-assoziierte zytologische Veränderungen der Keratinozyten, ein helles Zytoplasma und grobschollige Keratohyalingranula sowie einen hyperchromatischen Zellkern, sogenannte Koilozyten (Pfeile). © Renné

Die Patientin wurde in die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Mediplus Praxisklinik überwiesen, wo sich bei der klinischen Untersuchung retroangulär eine nur wenige Millimeter große, verrukös wachsende Raumforderung zeigte, die eine irreguläre weißliche Oberfläche hatte (Abbildung 1).

Ihr zwei Jahre älterer Bruder wies ähnliche Veränderungen – jedoch am Integument – auf, mit Veränderungen am Naseneingang und hier vor allem im Bereich der Kante des Crus laterale des Flügelknorpels, aber auch weniger prominent im Bereich der Columella, interessanterweise jedoch nur linksseitig (Abbildung 2). Der größte Befund zeigte einen ähnlichen Aufbau wie der enoral gelegene Befund der Schwester. Aber auch an der linken Hand, an den Strahlen 1 bis 3, jeweils am Endglied, hatte der Patient Hautveränderungen (Abbildung 3). Im Rahmen der weiteren Anamneseerhebung stellte sich ein Habitus heraus, bei dem sich der Patient mit den Fingern dieser Hand über die Nase fuhr; hierbei bestand primär Kontakt zur Nase links.

In Lokalanästhesie wurden bei der Patientin wie beim Patienten die Befunde in der Mundhöhle respektive an der Nase entfernt. Die histopathologische Aufbereitung (Abbildung 4) bestätigte die Verdachtsdiagnose des Vorliegens einer Verruca vulgaris in beiden Fällen.

Diskussion

Es gibt unterschiedliche Arten von Warzen, die allesamt benigne epidermale Tumore darstellen. Ein Subtyp ist die Verruca vulgaris, die synonym unter dem Begriff der vulgären Warze bekannt ist. Verursacht werden Warzen durch humane Papillomaviren.

Alle Altersklassen können betroffen sein, meist sind es Kinder. Typische Prädilektionsstellen sind Finger, Hände und Füße. Aber auch Schleimhäute – wie im vorliegenden Fall – können betroffen sein, wobei ein Befall der Schleimhäute insgesamt selten ist. Die Inkubationszeit, bis die Warzen dann nach einem Persistieren von drei bis fünf Jahren häufig involuieren, liegt zwischen wenigen Monaten bis zu mehreren Jahren. Durch Verletzungen von Haut und Schleimhaut wird eine Virusinokulation mit Humanen Papillomaviren (HPV) erleichtert, so dass es auch leicht zu Autoinfektionen kommen kann.

Über 80 HPV-Typen werden mit der Entwicklung von Warzen in Verbindung gebracht. Die Verruca vulgaris wird vornehmlich durch HPV-2 und HPV-4 verursacht, Plantarwarzen durch HPV-1 [Cohen, 2007]. HPV-16 und -18 hingegen werden mit der Entstehung von Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx in Zusammenhang gebracht [Kruger et al., 2014]. In aller Regel sind diese Veränderungen selbstlimitierend, so dass bei ihrer Persistenz kongenitale und/oder erworbene Immundefekte ausgeschlossen werden sollten.

Das klinische Erscheinungsbild hängt stark vom Verhornungszustand der Veränderung ab. Anfangs manifestieren sich kleine schleimhaut- beziehungsweise hautfarbene Knötchen, die sukzessive verhornen, im weiteren Verlauf ihre typische Furchung annehmen und schließlich extraoral als graugelbliche oder enoral häufig als weißliche Hyperkeratose imponieren. Das Bild kann dann von kalottenförmig über papillomatös bis zu filliform reichen [Jung, 1995].

Differenzialdiagnostisch sollte extraoral an die Dermatosis papulosa nigra als Variante der seborrhoischen Keratose gedacht werden, an einen Lichen ruber verrucosus oder an ein Cornu cutaneum, enoral an Papillome und verruköse Leukoplakien. Aber auch verruköse Karzinome sind differenzialdiagnostisch abzuklären [Jung, 1995]..

Therapeutisch kann extraoral beispielsweise lokal mit Salicylsäure gearbeitet werden, die für mehrere Wochen regelmäßig aufgetragen wird. Auch flüssiger Stickstoff kann lokal zum Einsatz kommen. Alternativ – vor allem enoral – werden Warzen chirurgisch entfernt, wobei über Narbenbildung und Rezidive aufgeklärt werden sollte.


• Eine Verruca vulgaris kann sowohl an der Haut als auch an der Schleimhaut
auftreten.
• Differenzialdiagnostisch muss bei enoralen Warzen auch an ein Plattenepithelkarzinom gedacht werden.
• Die Therapie der Wahl enoraler Warzen ist die Resektion.


Bei flächenhaftem enoralen Befall kann topisch mit Vitamin-A-Säurelösung oder auch mit Interferon therapiert werden, wobei letzteres auch systemisch Anwendung findet. Bei immunsupprimierten Patienten kann sich die Therapie äußerst schwierig gestalten [Cohen, 2007; Bork et al., 2008].

Im vorliegenden Fall war ein Geschwister paar vorstellig geworden. Im Fall des Bruders ist eine Autoinokulation hoch wahrscheinlich, indem über die Hand die Haut der Nase infiziert wurde.

Prof. Dr. Dr. Christian Walter, Medi+, Zahnärztliche Praxisklinik
Haifa-Allee 20, 55128 Mainz, walter@mainz-mkg.de

PD Dr. Christoph Renné, Fachärzte für Pathologie, Gemeinschaftspraxis Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Str. 100, 65199 Wiesbaden

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