Die klinisch-ethische Falldiskussion

Wenn der Kollege nicht lege artis behandelt hat

Kommentar 2: „Das Fehlverhalten muss gemeldet werden“

Dr. Hans-Jürgen Gahlen Zahnarzt in 45657 Recklinghausen | privat

Rechtliche Beurteilung: Die Qualität einer Wurzelfüllung sollte den wissenschaftlichen Leitlinien und muss bei Kassenpatienten den GKV-Richtlinien entsprechen. Des Weiteren sind die nach den GKV-Richtlinien geforderten Voraussetzungen für eine Überkronung zu befolgen.

Die besonderen Berufspflichten des Zahnarztes sind im § 2,2 der MBO-Z erfasst. Danach ist der Zahnarzt zur Gewissenhaftigkeit und Befolgung der Gebote der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit verpflichtet. Er hat die Regeln der zahnmedizinischen Wissenschaft zu beachten, dem ihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen und sein Wissen und Können in den Dienst der Vorsorge, der Erhaltung und der Wiederherstellung der Gesundheit zu stellen. Außerdem muss der Zahnarzt das Selbstbestimmungsrecht seiner Patienten achten. 

Ebenfalls fester Bestandteil der MBO-Z als grundlegende Berufspflicht ist der „Kollegialitätsgrundsatz“, also die Pflicht zum kollegialen Verhalten. In § 8 wird vornehmlich ex negativo festgelegt, was darunter zu verstehen ist: Als unkollegiales Verhalten beschreibt die MBO-Z „herabsetzende Äußerungen“ über Kollegen und ihr Können (§ 8,1). Die Bundeszahnärztekammer kommentiert dies wie folgt: „Unkollegiales Verhalten ist es dagegen nicht, wenn rein sachliche Feststellungen (z. B. im Rahmen von Gutachten) erfolgen und dem Patienten Raum gelassen wird, zu entscheiden, was er tut. Ebenso wenig ist es unkollegial, wenn innerhalb der Kollegenschaft sachliche Auseinandersetzungen zu bestimmten Behandlungsformen geführt werden. Die Grenzen sind erst dann überschritten, wenn der Boden der Sachlichkeit verlassen und der Bereich ehrverletzender Äußerungen erreicht wird.“

Grundsätzliche Vorgehensweisen und Entscheidungsoptionen: Die in diesem Fall am Zahn 24 gelegte Wurzelfüllung entspricht weder der Behandlungsrichtlinie des G-BA, wonach Wurzelfüllmaterialien unter anderem dauerhaft, erprobt, randständig und röntgenpositiv sein und die Wurzelkanalfüllungen das Kanallumen vollständig ausfüllen sollen, noch den wissenschaftlichen Qualitätsrichtlinien in der Endodontie. Den Berufspflichten entsprechend ist die Patientin über die erforderlichen Maßnahmen sachgerecht unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechts aufzuklären. 

B. muss ferner wegen der wiederholten und andauernden Verstöße von T. gegen wiederum dessen besondere Berufspflichten tätig werden, dies aber unter Berücksichtigung der Gebote der Kollegialität. Dazu gehört auch ein Einwirken auf T., sein patienten- und gemeinschaftsschädigendes Verhalten abzustellen. Dies kann sich in einem Rahmen vom kollegialen Gespräch bis hin zu einer Meldung an die zuständige Standesorganisation bewegen.

Ethische Analyse gemäß der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress: B. hat aus Respekt vor der Patientenautonomie die Patientin vollständig und sachgerecht über die notwendige und geplante Revision der Wurzelfüllung vor der Überkronung des Zahnes 24 aufzuklären. In diesem Zusammenhang wird zwangsläufig das Fehlverhalten von T. zur Sprache kommen, das B. den Regeln der Kollegialität entsprechend sachgerecht und nicht herabsetzend kommentieren darf.

T. wiederum hat gegen dieses Prinzip verstoßen, indem er der Patientin eine zahnärztliche Behandlung im Einklang mit den wissenschaftlichen Standards versprochen, diese aber nicht durchgeführt hat. 

Dem Nichtschadensprinzip und auch dem hier eng korrelierenden Wohltunsgebot folgend muss eine Revision der infrage stehenden Wurzelfüllung gemäß den geltenden Leit- und Richtlinien erfolgen, um den Behandlungserfolg auch der Überkronung zu sichern. Die Revision ist in diesem Fall einer pastösen Einlage mit den „normalen“ Risiken einer jeden endodontischen Behandlung behaftet und birgt kein besonderes Schadenspotenzial. 

Eine weitere Verpflichtung aus dem Nichtschadensgebot erwächst B. aus dem ihm bekanntgewordenen, wiederholten fachlichen und ethischen Fehlverhalten von T. Dieser ist sich dessen offensichtlich ohnehin bewusst und scheint einem kollegialen Rat unzugänglich zu sein, da er im Gegenteil versucht, den Kollegen B. von seiner Vorgehensweise zu überzeugen. Insofern scheint das kollegiale Gespräch als Gebot der Kollegialität und erste Maßnahme zur Konfliktbewältigung nicht fruchtbar und wenig zielführend zu sein. Außerdem fehlt B. jegliche Handhabe, eine durch T. angekündigte Verhaltensänderung zu verifizieren. B. muss seine Vorgehensweise in Bezug auf T. zwischen den Geboten der Kollegialität und den Belangen der Patienten abwägen. In diesem Fall eines bewussten, wiederholten und andauernden Verstoßes gegen ethische und fachliche Standards eines uneinsichtigen Kollegen bleibt ihm nur der Weg einer Mitteilung an die zuständige Standesorganisation.

Besondere Bedeutung kommt in diesem Fall aufgrund der Verletzung des Nichtschadens- und des Wohltunsgebots dem Gerechtigkeitsgebot zu. T. hat in mehrfacher Weise das Nichtschadensprinzip missachtet, indem er Behandlungen – sowohl bei der Patientin S. als auch bei anderen Patienten – wissentlich und wiederholt entgegen den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen durchgeführt hat. Er hat unter anderem Infektionen des Wurzelkanalsystems in Kauf genommen, unnötige Revisionen an Wurzelfüllungen durchgeführt, den Kostenträgern ein den Richtlinien entsprechendes Behandlungsergebnis vorgetäuscht und dazu gegebenenfalls unnötigerweise ionisierende Strahlung angewandt. T. hat vermutlich auch Leistungen abgerechnet, obwohl er diese wissentlich nicht ordnungsgemäß erbracht hat und schadet durch sein Verhalten der Versichertengemeinschaft, den Kostenträgern und nicht zuletzt dem Berufsstand.

B., der hiervon Kenntnis erhalten hat, ist nun auch unter diesem Gesichtspunkt gefordert, gegen das Verhalten von T. vorzugehen.

Definitive Abstimmung über die favorisierte Vorgehensweise: In diesem Fall finden sich übereinstimmende fachliche, rechtliche und ethische Dimensionen, die zu gleichen Bewertungen und Handlungsempfehlungen führen. Insofern sind die in der Falldarstellung aufgeworfenen Fragen einheitlich wie folgt zu beantworten: 1. Die Wurzelfüllung muss einer Revision unterzogen werden. 2. Die Patientin ist vollständig, sachgerecht und unter Beachtung ihres Selbstbestimmungsrechts aufzuklären. 3. B. muss das Fehlverhalten von T. der zuständigen Standesorganisation mitteilen – ein Vorgehen, das im Übrigen im Hinblick auf die Kollegialität ausdrücklich von den (zahn-)ärztlichen Standesorganisationen legitimiert ist.

Die Prinzipienethik

Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben. 

Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen. 

Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Der Arbeitskreis verfolgt die Ziele:

  • das Thema „Ethik in der Zahnmedizin“ in Wissenschaft, Forschung und Lehre zu etablieren,

  • das ethische Problembewusstsein der Zahnärzteschaft zu schärfen und 

  • die theoretischen und anwendungsbezogenen Kenntnisse zur Bewältigung und Lösung von ethischen Konflikt- und Dilemmasituationen zu vermitteln.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth
Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr
Zeppelinstr. 127/128
14471 Potsdam
vollmuth@ak-ethik.de

Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön
Sanitätsversorgungszentrum Neubiberg
Werner-Heisenberg-Weg 39
85579 Neubiberg
andremuellerschoen@bundeswehr.org

Schildern Sie Ihr Dilemma!

Haben Sie in der Praxis eine ähnliche Situation oder andere Dilemmata erlebt? Schildern Sie das ethische Problem – die Autoren prüfen den Fall und nehmen ihn gegebenenfalls in diese Reihe auf.

Kontakt: Prof. Dr. Ralf Vollmuth

vollmuth@ak-ethik.de

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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