Gussklammerverankerter Zahnersatz

Das Stiefkind der deutschen Prothetik

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angepresste Retentionsarme und Sattelanteile aus Polyamid-12 (Valplast), Böning

 

Patientenfall 4

Das Orthopantomogramm (Abbildung 17) zeigt die Gebisssituation einer 49-jährigen Patientin nach Abschluss einer parodontalen Vorbehandlung. Die sehr gepflegte Patientin betreibt eine intensive Mundhygiene, legt hohen Wert auf ihre äußere Erscheinung. Ihre finanzielle Limitation lässt aber keine implantatprothetische oder aufwendige kombiniert festsitzend-herausnehmbare Versorgung zu. Da die Patientin eine hohe Lachlinie hat und eine Demaskierung durch sichtbare Gussklammern im Bereich der Frontzähne fürchtete (Abbildung 18), verweigerte sie konventionellen gussklammerverankerten Zahnersatz und trug entgegen ausdrücklichem zahnärztlichem Rat dauerhaft eine rein schleimhautgelagerte Teilprothese. Die Patientin wurde mit der Bitte um Beratung und Behandlungsübernahme an unsere Einrichtung überwiesen.

 

Abbildung 17: OPTG der 49-jährigen Patientin bei Erstvorstellung | Böning

Abbildung 18: anteriore Schaltlücke nach Extraktions- und PA-Therapie, Abbildung | Böning

Diese Patientin konnte an unserer Einrichtung mit der Modifikation eines gussklammerverankerten Zahnersatzes versorgt werden, bei dem die anterioren sichtbaren Klammer-Retentionsarme aus dem gingivafarbenen Kunststoff Polyamid-12 (Valplast) angefertigt wurden (Abbildungen 19 und 20). Die Polyamidretentionarme müssen aufgrund des wesentlich geringeren Elastizitätsmoduls gegenüber einer CoCrMo-Legierung wesentlich breiter gestaltet werden. Sie liegen allerdings nur den vestibulären Flächen der Ankerzähne an und sind unter der partiell mitbedeckten Gingiva hohlgelegt (Abbildung 21).

 

Abbildung 19: Modellgussgerüst vorbereitet zur Einprobe | Böning             

Abbildung 20: angepresste Retentionsarme und Sattelanteile aus Polyamid-12 (Valplast)t | Böning

Das metallische Gerüst der Teilprothese ist bis auf den Verzicht der anterioren Retentionsarme konventionell mit großem Verbinder, kleinen Verbindern, oralen Klammerarmen und Auflagen gestaltet, posterior findet eine konventionelle Ney-Klammer #1 Anwendung. Die Patientin ist mit dem ästhetischen Ergebnis zufrieden. Inzwischen konnte eine Reihe Patienten mit ähnlicher ästhetischer Problematik versorgt werden (Abbildung 22).

 

Abbildung 21: Eingegliederter Zahnersatz mit vestibulären Retentionsarmen aus Polyamid-12, | Böning

Abbildung 22: Ästhetische Erscheinung des eingegliederten Zahnersatzes | Böning            

Kritische Betrachtung:

Definitiver Zahnersatz, aus Polyamid-12 (wie Valplast, Sunflex und mehr) gefertigt, gilt in der deutschen Zahnmedizin als obsolet, da der elastische Prothesenkörper durch ungünstigere Lastverteilungen wahrscheinlich die Resorption der knöchernen alveolären Strukturen begünstigt [Blankenstein, 2009] und ist durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattungsfähig. Auf den hier angefertigten Zahnersatz treffen diese beiden Einschränkungen nicht zu. Große wie kleine Verbinder, orale Klammerarme und -auflagen sind in üblicher Dimensionierung starr in einer CoCrMo-Legierung ausgeführt. Sie garantieren eine identische Biodynamik bezüglich Abstützung, Sicherung gegen horizontale Schübe, reziproker Wirkung, Kraftableitung ins Gaumengewölbe und starrer Kopplung der Kieferhälften und erfüllen somit die Bedingungen der erstattungsfähigen Regelversorgung. Lediglich die elastischen Retentionsarme und die Kunststoffanteile des Sattels sind aus Polyamid-12 gefertigt.

 

Polyamid-12 gilt als monomerfreier, hypo-allergener Biowerkstoff und reagiert äußerst robust und nahezu ermüdungsfrei auf elastische Wechselbelastungen. Dennoch wohnen Polyamid-12 einige inhärente Limitationen inne:

  • Geeignete Lückengebiss-Topografie: Retentionsarme aus Polyamid-12 können nur aus Schalt- oder Freiendlücken herausgeführt werden. Die notwendige Dimensionierung lässt einen Überwurf aus einer geschlossenen Zahnreihe, wie zum Beispiel bei einer Bonwill-Klammer, nicht zu.
  • Polyamid-12 wird bei 250 °C bis 350 °C unter hohem Druck in eine Hohlform injiziert. Das Material ist inert und lässt sich chemisch kaum an andere Kunststoffe wie PMMA ankoppeln. Daher sind Erweiterungen, Reparaturen oder Unterfütterungen nicht ohne Weiteres möglich.
  •  Die Verfärbungsneigung ist gegenüber PMMA geringfügig erhöht [Wieckiewicz et al., 2014].
  • Bei trockener Lagerung verliert Poliamid-12 seine Elastizität. Dieser Vorgang ist reversibel. Dennoch sollte Zahnersatz mit Anteilen aus Polyamid-12 permanent in einem feuchten Milieu lagern [Wieckiewicz et al., 2014].

Abbildungen 23 bis 28: Prinzip des „rotational path of insertion“: Der approximale Kammerarm rotiert in den mesioapproximalen RBereich unterhalb des prothetischen Äquaters. Mit dem Einrasten der distalen Klammer ist die Retention gesichert. | Böning

Rotational Path of Insertion: die unsichtbare Modellgussprothese

„Schläge, Bodychecks, Puckeinschläge“, so erklärt John Tripp, deutsch-kanadische Eishockeylegende, in einem Interview 2016 den Verlust seiner Incisivi im Oberkiefer [www.express.de/sport, 2016]. Auch andere Sportarten mit intensivem Ball-, Schläger- oder Körperkontakt fordern ihren Zoll an Frontzähnen. Während der aktiven Karrieren ist die Indikation mit implantatgestützem Zahnersatz zur Versorgungen dieser sportunfallbedingten Lücken fragwürdig. „Wenn ich später mal einen anderen Beruf habe, denke ich über feste Implantate nach“, beendet Tripp das Interview.

Dennoch sollen die Lücken außerhalb der Sportarenen mit Zahnersatz geschlossen sein, der möglichst unsichtbar, minimalinvasiv und vollständig parodontal gestützt auch großen Steaks standhalten kann. Ein Lösungsansatz ist die Modellgussprothese mit rotierendem Einschub (Rotational Path of Insertion). Anstelle der vestibulären Retentionsarme besitzen die anterioren Klammern proximale Platten, die in die mesio-approximalen Infrawölbungen der lückenbegrenzenden Ankerzähne einrotiert werden (Abbildungen 23 bis 28). Orale flächig anliegende Klammerarme mit integrierten Auflagen sichern die anteriore okklusale Abstützung und Schubverteilung. Posterior wird der Prothesensitz mit konventionellen Ney-Klammern gesichert. Die posteriore Klammerretention unterdrückt ein unbeabsichtigtes Ausrotieren der Prothese. Auch dieses Konzept ist weder neu noch exotisch, sondern findet sich in zahlreichen internationalen Standardlehrbüchern [Davenport et al., 1992; Krol, 1999; Carr et al., 2000]. Klassische Indikationen sind vor allem größere, mittenübergreifende Front- oder Front-Eckzahnlücken der Kennedy-Klasse IV. Voraussetzung sind parodontal gesunde, möglichst vollständige Seitenzahnreihen, da die anterioren Ankerzähne, meist Canini oder Prämolaren, nicht körperlich gefasst und einem distal gerichteten Schub ausgesetzt sind, der erst von der posterioren Klammerverankerung abgefangen wird.

Unsere Klinik widmet sich diesem Konzept erst seit kurzer Zeit und hat bisher keine eigene klinische Erfahrung. Für Unterrichts- und Anschauungszwecke angefertigte Modellgussgerüste belegen aber die lehrbuchgerechte Funktionstüchtigkeit des „Rotational Path of Insertion“ (Abbildungen 23 bis 28).

Fazit

Aufgrund unterschiedlicher Gesundheitssysteme auf unserem Planeten haben Zahnärztinnen und Zahnärzte unterschiedliche Therapiekonzepte zur Versorgung von Lückengebissen entwickelt. Zweifellos verfügt Deutschland über eines der am höchsten entwickelten Gesundheitssysteme. Dennoch leben auch hierzulande Patienten, denen aus finanziellen, gesundheitlichen oder auch aus anderen Gründen der Zugang zu unserer hochtechnologischen restaurativen Zahnmedizin verwehrt ist. Wollen wir die therapeutischen Möglichkeiten für diese Patienten etwas weiter ausloten, kann ein Blick über den Tellerrand in die Praxen unserer Kolleginnen und Kollegen in anderen Ländern nicht schaden.

Prof. Dr. Klaus W. Böning
Leiter Zahnmedizinische Propädeutikund experimentelle Zahnmedizin
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
klaus.boening@uniklinikum-dresden.de

 

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