Aktuelle S3-Leitlinie

Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung

James Steidl - Fotolia.com

 

5. Präoperativer Umgang bei dental-chirurgischen Eingriffen bei Thrombozytenaggregationshemmung

Eine Monotherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern hat, im Gegensatz zu einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung, eine nur gering ausgeprägte Korrelation zu prolongierten Blutungsereignissen nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen. Bei kleineren Eingriffen (multiple Extraktionen, Lappenplastiken, Alveoloplastiken, Biopsien) konnte ebenfalls kein Zusammenhang zwischen Art des Eingriffs und dem Auftreten von Nachblutungen evaluiert werden [21].

5.1 Acetylsalicylsäure

Das Risiko, unter einer niedrig dosierten Acetylsalicylsäure-Medikation (75 bis 100 mg) während eines allgemeinchirurgischen Eingriffes eine Blutungskomplikation zu erleiden, ist um den Faktor 1,5 erhöht [22], wobei Studien, die sich mit zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen befassten, hier nur eine schwache, wenn überhaupt eine, Korrelation nachweisen konnten [21]. Weiterhin waren alle Blutungen nicht lebensbedrohlich und konnten problemlos durch die Anwendung lokaler Maßnahmen gestillt werden [23]. Im Gegensatz dazu erhöht sich das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses beim Absetzen von Acetylsalicylsäure um das Dreifache [23]. Ein Absetzen von Acetylsalicylsäure vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen ist daher, auch im Rahmen der durch aktuelle Leitlinien nicht empfohlenen Primärprophylaxe, nicht notwendig, kann aber bei niedrigem Thromboserisiko theoretisch erfolgen [24 bis 26]. 


5.2 Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

Patienten unter Clopidogrel haben nach oralchirurgischen Eingriffen ein bis zu zweifach erhöhtes relatives Risiko einer prolongierter Nachblutung [21], wobei keine Einflüsse auf Morbidität und Mortalität berichtet wurden [23]. Prasugrel führt zu einer ausgeprägteren Hemmung der Thrombozyteninhibition als Clopidogrel [27] bei geringeren interindividuellen Schwankungen [28, 29]. Ist nach Absprache mit dem behandelnden Hausarzt oder behandelnden Kardiologen ein kurzfristiges Absetzen der Thienopyridine möglich, so empfiehlt sich bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen ein Aussetzen der morgendlichen Gabe vor der Operation, wobei durch die irreversible Thrombozytenhemmung durch Clopidogrel und Prasugrel von einer Wirkdauer von acht bis zehn Tagen ausgegangen werden muss (siehe oben). Durch die reversible Wirkung des ADP-Rezeptors P2Y12 durch Ticagrelor klingt die Thrombozytenhemmung hier nach ein bis drei Tagen ab. Ist ein Absetzen nicht möglich, wird unter Belassen der Medikation unter Anwendung hämostyptischer Maßnahmen operiert [21, 30]. Während für Clopidogrel einzelne Vergleichsstudien vorliegen, sind diese für Prasugrel und Ticagrelor nicht vorhanden. 



5.3 Duale Thrombozytenaggregationshemmung

Häufig werden bei Patienten (wie nach Stentimplantation) zwei Thrombozytenaggregationshemmer (vor allem Acetylsalicylsäure und ein Thienopyridin) eingesetzt. Acetylsalicylsäure wird hier lebenslang rezeptiert. Die Thienopyridine werden bei unbeschichteten, „bare metal“-Stents zusätzlich für vier Wochen und bei beschichteten, „drug eluting“-Stents für mindestens sechs Monate empfohlen [31]. Bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom erfolgt die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Ticagrelor grundsätzlich für zwölf Monate. Generell bleibt eine Verlängerung der Einzelfallentscheidung vorbehalten [28]. Dies kann wiederum auch nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen zu erheblichen postoperativen Blutungskomplikationen führen [21]. Das wichtigste Risiko für das Eintreten einer Stentthrombose (Hazard Ratio von 89,9), die in bis zu 75 Prozent der Fälle einen letal verlaufenden Myokardinfarkt zur Folge hat, ist das Absetzen der dualen Thrombozytenaggregationshemmung [9, 32]. Bei Patienten mit einem frisch implantierten Stent führte das Absetzen der Thrombozytenaggregation zu einer Mortalitätssteigerung von 20 bis 40 Prozent [33]. Daher sollten elektive zahnärztliche Eingriffe erst nach Beendigung der dualen Thrombozytenaggregation stattfinden [31]. Selbst im Notfall ist die antiaggregatorische Medikation nicht zu verändern. Hier können Thrombozytenkonzentrate, Desmopression und/oder Antifibrinolytika Anwendung finden [9], wobei diese wiederum die Gefahr einer Thrombose erhöhen. Das Verwenden von hämostyptischen Maßnahmen, wie Nähten, der Applikation von Tranexamsäure und lokalem Druck hat bereits gute Ergebnisse in der Vermeidung von Blutungskomplikationen gezeigt [34].




6. Tripletherapie

Ist, beispielsweise bei Vorhofflimmern, eine dauerhafte orale Antikoagulation notwendig und erfordert die begleitende koronare Herzkrankheit (bei 20 bis 30 Prozent der oral antikoagulierten Patienten [35]) eine Stentintervention, wird eine Tripletherapie mit oraler Antikoagulation und dualer Thrombozytenaggregationshemmung benötigt, die das Blutungsrisiko signifikant steigert [28]. Es ist davon auszugehen, dass hier die Handlungsempfehlungen für die zahnärztliche Chirurgie analog zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung sind. 




 

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