Aktuelle S3-Leitlinie

Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung

James Steidl - Fotolia.com

9. Intraoperative Kautelen

9.1 Art der Lokalanästhesie

Wenn keine anderweitigen Kontraindikationen bestehen, sind Lokalanästhetika wie Articain und Lidocain jeweils mit Vasokonstriktoren einsetzbar. Allerdings ist zu beachten, dass es durch das Nachlassen der Adrenalinwirkung zu einer verstärkten Blutung („Rebound“) kommen kann. Eine Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior ist auch ohne Zugabe von Adrenalin möglich [41]. Im Gegensatz hierzu ist bei der Infiltration unter Verwendung von Articain ein Vasokonstriktor notwendig [42], wobei auch in der geringen Konzentration von 1:400.000 eine für kürzere Eingriffe ausreichende Taubheit beobachtet wurde [42 bis 44]. Da Techniken wie die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior theoretisch eine erhöhte Rate an akzidentiellen Verletzungen größerer Gefäße mit sich führen, wird bei Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung ein Ausweichen auf Techniken geraten, durch die es zu signifikant weniger Gefäßverletzungen kommen kann. Bei der Infiltration im Vestibulum können kaum relevante Gefäße verletzt werden. Die intraligamentäre Anästhesie hat hohe Erfolgsraten, wobei bei sachgemäßer Durchführung keine solche Blutungen auftreten können [45, 46]. Allerdings ist die intraligamentäre Anästhesie an das Vorliegen eines Zahnes gebunden und es entsteht nur eine umschriebene Betäubung des Weichgewebes, die beispielsweise für Lappenoperationen oder Osteotomien möglicherweise nicht ausreicht. 

9.2 Versorgung der Alveole

Da das Granulationsgewebe in der Alveole einen nicht unerheblichen Grund für postoperative Blutungen darstellt, ist dieses im Rahmen der zahnärztlich-chirurgischen Operation vollständig zu entfernen [21]. Anschließend können lokale Hämostyptika wie zum Beispiel Kollagen und Gelatine eingelegt werden [38, 47]. Die darauffolgende Naht fixiert das eingelegte Material und senkt das Nachblutungsrisiko [21, 48], wobei randomisierte, prospektive Studien teilweise auch keinen Vorteil einer Naht nachweisen konnten [49, 50]. Die Empfehlung einer adaptierenden Naht bezieht sich somit auf die Expertenmeinung.



9.3 Hämostyptische Maßnahmen

Neben der Naht ist die Anwendung von Hämostyptika bei der Behandlung von Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung von großer Relevanz [48]. 

In einer Studie an 2.400 Patienten unter Antikoagulation waren nur in zwölf Fällen derartige lokale Maßnahmen nicht ausreichend, wobei allerdings in sieben der Fälle der INR über der therapeutischen Grenze lag [36]. Die einfachste und hoch effiziente Maßnahme ist die physikalische Kompression durch Aufbisstupfer [38] oder präoperativ angefertigte Verbandsplatten [51]. Weiterhin finden Fibrin- und Histoacrylkleber [52, 53], lokale antifibrinolytische Lösungen wie die Tranexamsäure [54], Kollageneinlagen [38], Gelatineschwämme [47] und Cyanoacrylate [24] Anwendung. Im Vergleich der einzelnen Maßnahmen untereinander konnten bisher weder Vor- noch Nachteile einzelner Maßnahmen nachgewiesen werden [48, 55 bis 57]. Es scheint entscheidend zu sein, dass die besagten Hämostyptika nach individueller Präferenz überhaupt angewendet werden, da unbehandelte Kontrollgruppen unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung regelmäßig höhere Nachblutungsraten aufwiesen [26, 58, 59]. 

9.4 Tranexamsäure

Die Anwendung von Tranexamsäure als antifibrinolytische Mundspülung kann die Frequenz von Blutungen nach oralchirurgischen Eingriffen in signifikantem Ausmaß senken, ohne dass eine antikoagulatorische/anti-aggregatorische Medikation verändert wird [12, 54, 60, 61]. Entsprechend den DAC/NRF-Rezepturhinweisen ist das Medikament als dafür zugelassene Rezeptursubstanz erhältlich und über die Apotheke rezeptierbar. Ein Präparat kann auch individuell aus 5-%iger Tranexamsäure (Cyklokapron®) durch Verdünnung einer 5-ml-Ampulle mit Aqua ad injectabilia auf 10 ml hergestellt werden. Im angloamerikanischen Raum ist die Anwendung erfolgreich und verbreitet (Spülung mit Tranexamsäure nach dem chirurgischen Eingriff sowie für sieben Tage, viermal am Tag für je zwei Minuten [60]), wobei sowohl bei Reduktion auf fünf als auch auf zwei Tage das gleiche positive Ergebnis gezeigt werden konnte [62]). Auch bei Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmung konnten gute Ergebnisse gezeigt werden [34]. 

9.5 Schmerzmedikation mit NSAIDs

Nonsteroidale anti-inflammatorische Medikamente (NSAIDs) entfalten ihre Wirkung über eine transitorische Hemmung der Cyclooxygenasen. Es besteht Evidenz, dass zum Beispiel Ibuprofen und Naproxen bei Patienten unter Acetylsalicylsäure zu einer Verminderung der Thrombozytenaggregationswirkung führen könnte [63, 64], wobei hier die klinische Relevanz noch nicht geklärt ist. Der Effekt der NSAIDs auf die primäre Hämostase ist von ihrer Plasmahalbwertszeit abhängig [65, 66]. Die Blutungszeit bleibt normalerweise jedoch auch unter Einnahme gängiger NSAIDs im normalen Bereich, daher ist ein Absetzen der Medikamente vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen nicht notwendig [67]. Cyclooxygenase-2-spezifische Schmerzmedikamente haben keinen Einfluss auf die Gerinnung [68].

10. Postoperative Kautelen

10.1 Überwachung, Nachbehandlung

Postoperativ wird bei Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung eine verlängerte Nachbeobachtungszeit empfohlen. Nach der Operation ist ein lokaler Druck, zum Beispiel durch Aufbisstupfer, zu applizieren. Anschließend ist eine Kontrolle der Wunde empfohlen, wobei bei persistierender Blutung entsprechende, oben bereits genannte Maßnahmen zum Einsatz kommen. Die Anwendung von Elekrokoagulation ist bei Weichgewebseingriffen empfehlenswert. Die Anwendung von Tranexamsäure (siehe oben) kann zu einer signifikanten Verminderung von (Nach-)Blutungen führen.

10.2 Abwägung ambulante vs. stationäre Behandlung 

Ist die lokale Behandlung nicht möglich und/oder ist ein höheres Blutungsrisiko zu erwarten, wird eine stationäre Einweisung der Patienten empfohlen.

S3-Leitlinie (Langversion)
AWMF-Registernummer: 083–018; Stand: August 2017;
Gültig bis: August 2020
Federführende Fachgesellschaften:
Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK)
Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie e.V. (DGMKG)

Beteiligung weiterer AWMF-Fachgesellschaften:

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereiche (DGI)
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)
Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO)


Beteiligung weiterer Fachgesellschaften/Organisationen:


Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie (AGKi)
Arzneimittelkommission Zahnärzte (AKZ)
Berufsverband Deutscher Oralchirurgen (BDO)
Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte in Europa (BDIZ EDI)
Bundeszahnärztekammer (BZÄK)
Deutsche Gesellschaft für Ästhetische Zahnmedizin (DGÄZ)
Freier Verband Deutscher Zahnärzte (FVDZ)
Interdisziplinärer Arbeitskreis Zahnärztliche Anästhesie (IAZA)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)

Die LL zum Download:

Diese AWMF-S3-Leitlinie ist gültig bis August 2020.

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS
Leitender Oberarzt/Stellvertretender Klinikdirektor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der Universitätsmedizin Mainz
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universitätszahnklinik Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Prof. Dr. Dr. Bilal Al Nawas
Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, plastische Operationen
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universitätszahnklinik Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

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