Fortbildung: Implantologie

Die All-on-4-Methode: Evidenz, Möglichkeiten und Grenzen

Die All-on-4-Methode zur festsitzenden Sofortversorgung ganzer Kiefer mit implantatgetragenem Zahnersatz gewinnt zunehmend an Bedeutung – als effektive, schnelle und schonende Vorgehensweise. Um die Voraussetzungen für einen dauerhaften Erfolg zu schaffen, sind auch bei dieser Methode Vorgaben hinsichtlich Indikation, Durchführung und Maintenance einzuhalten. Hier werden die wissenschaftliche Basis der Methode und die praktische Umsetzung beschrieben.

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Insertion eines 0°-Zygoma-Implantats Dr. Bernd Quantius

Die in diesem Artikel beschriebene Methode zur Sofortversorgung ganzer Kiefer mit festsitzendem, implantatgetragenem Zahnersatz wurde 1993 in der MaloClinic in Lissabon zum ersten Mal durchgeführt. 1998 wurde diese Vorgehensweise unter der Bezeichnung „All on 4“ als standardisiertes Protokoll für den Unterkiefer eingeführt. Nach der Entwicklung spezieller Implantattypen mit höherer primärer Stabilität wurde diese Vorgehensweise ab 2001 auch für den Oberkiefer angewendet. Um die Anwendung dieser Methode auch im hoch atrophen Oberkiefer zu ermöglichen, wurde die Verwendung von Zygoma-Implantaten ab 2004 mit in diese Methode integriert und das Design der Zygoma-Implantate an die besonderen Erfordernisse angepasst. 

Das besondere Kennzeichen dieser Methode ist die Winkelung der distalen Implantate – mit dem Ziel, eine Verankerung eines möglichst langen Implantats im ortständigen Knochen sowie eine möglichst große Unterstützungsfläche für die Suprakonstruktion zu erreichen. Dies gibt die Möglichkeit zur Erreichung einer hohen primären Stabilität (min 30 Ncm), die als Voraussetzung für eine Sofortversorgung- und -belastung erforderlich ist. Die Länge der Freienden und somit die Belastung der distalen Implantate wird durch diese Vorgehensweise verringert. 

Die All-on-4-Methode: Prinzipien
- standardmäßig 4 Implantate
- Implantation im Kiefer oder extramaxillär
(Zygoma)
- Winkelung der hinteren Implantate (30–45°)
- immer einteilige, festsitzende und
verschraubte Suprakonstruktion
- Knochenreduktion, falls erforderlich
- Verankerung der Implantate im
ortsständigen Knochen
- Freienden, wenn notwendig
- immer künstliches Zahnfleisch

Tabelle 1, Quantius

Die Evidenz

Bei der Betrachtung der wissenschaftlichen Basis dieser Methode sind sowohl die biomechanischen Grundlagen als auch die Ergebnisse der Studien am Patienten von Bedeutung. Eine Möglichkeit zur biomechanischen Untersuchung sind die sogenannten Finite-Elemente-Analysen. 

Der Einsatz der Finite-Elemente-Analysen begann in den 50er-Jahren mit der Strukturberechnung von Flugzeugflügeln in der Luft- und Raumfahrtindustrie, wird aber inzwischen auf die Belastungsberechnung bei medizinischen Implantaten angewendet. Die Analysen von

 Silva [Silva et al., 2010], Fazi [Fazi et al., 2011], Kim [Kim et al., 2011] und Zampelis [Zampelis et al., 2007] zeigen, dass durch die Winkelung des distalen Implantats < 45° per se keine Veränderung der Belastung auf den umgebenden Knochen eintritt. Führt die Winkelung des Implantats dazu, dass durch die Veränderung der Position der Implantatschulter die Länge des Freiendes in der Prothetik verringert werden kann, so hat dies auch eine Verringerung der Belastung zur Folge.

Biomechanische Untersuchungen von Naconecy et al. [Naconecy et al., 2010] über die Belastungen der Implantate in Abhängigkeit von der Implantatanzahl zeigen bei der Verankerung einer festsitzenden, implantatgetragenen Versorgung keinen signifikanten Unterschied zwischen der Verwendung von vier oder fünf Implantaten bei der Verankerung einer festsitzenden, implantatgetragenen Versorgung. In seinem Buch „Tissue integrated Protheses, Osseointegration in Clinical Dentistry“ zeigte Brånemark bereits 1985 [Brånemark, 1985], dass bei der Verwendung von vier im Vergleich zu fünf Implantaten kein signifikanter Unterschied in der Implantatüberlebensrate besteht.

Klinische Studien

Eine Auswahl der klinischen Untersuchungen über die All-on-4-Methode mit einer Dauer ab fünf Jahren sind in Tabelle 2 aufgeführt. Inzwischen liegen retrospektive Studien mit einem Beobachtungszeitraum von bis zu zehn Jahren [Malo et al., 2011] sowie prospektive Studien mit bis zu sieben Jahren [Ayub et al., 2017] vor. Die Implantatüberlebensraten lagen zwischen 95,5 Prozent und 100 Prozent. 

Klinische Untersuchungen zur All-on-4-Methode 

StudieFollow-up:
(Jahre)
Studientyp:
retrospektiv/
prospektiv
Indikation:Anzahl
Implantate
Anzahl
Patienten
Impl.
survival rate
(%)
Proth.
survival rate
(%)
Malo et. al, 2011bis 10RPUK50209295
Friberg et al., 20155RPUK75016569,898,6
Balshi et al, 20146RPOK & UK80015297,399
Jemt et al., 20115RPOK3106399,4100
Malo et al., 20155RPOK & UK44011095,5100
Lopes et al., 20155PPOK & UK922396,6100
Ayub et al., 20177PPUK4812100100
Tallarico et al., 2016bis 7RPOK & UK2245698,282,1
Hopp et al., 20175RPOK2.37962695,799,8
Niedermaier et al., 2017RPOK & UK2.08138097-
Li et al., 20175PPOK & UK202098,75100

Tabelle 2, Quantius

Systematische Reviews

In Hinblick auf die Evidenz sind besonders die systematischen Literatur-Reviews beziehungsweise Meta-Analysen von Interesse. Verschiedene Meta-Analysen [Asawa et al., 2015; Chrcanovic et al., 2015; Del Fabbro et al., 2014; Monje et al., 2012] zeigen keinen Unterschied in Erfolgsrate und Knochenabbau bei der Versorgung zahnloser Kiefer mit zirkulären Brücken und angulierten Implantaten nach kurzer und nach mittlerer Beobachtungsdauer. 

Die Literatur-Reviews von Soto-Penaloza [2017] und Patzelt et al. [2014] zeigen, dass nach den vorliegenden Studien die All-on-4-Methode eine Möglichkeit zur Versorgung zahnloser Kiefer mit festsitzendem Zahnersatz mit vorhersagbarem Erfolg darstellt. Gleichzeitig werden weitere Untersuchungen mit längeren Untersuchungszeiträumen gefordert, um die Evidenz der Methode weiter zu erhöhen. Die Studie von Patzelt erfüllt darüber hinaus die DARE-Kriterien (Database of Abstracts of Reviews of Effectivness). 

In Rahmen der 11. Europäischen BDIZ EDI-Konsensuskonferenz am 6. Februar 2016 in Köln wurde zu angulierten Implantaten festgestellt, dass es sowohl bei den Implantatüberlebensraten als auch im Hinblick auf den Knochenabbau keinen Unterschied zwischen anguliert und orthograd inserierten Implantaten gibt. Darüber hinaus sei bei einer verkürzten Zahnreihe keine Prävalenz für oromandibuläre Fehlfunktionen zu erwarten [BDIZ-Leitfaden, 2016] .

Abbildung 1: Orientierungschablone zur Kontrolle der Winkelung der distalen Implantate | MaloClinic Lissabon   

Abbildung 2: Schablone aus transparentem Kunststoff als Hilfe bei der Auswahl der Abutments | Dr. Bernd Quantius

 

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