Patienten mit Morbus Parkinson

Zahnärztliche Behandlung nach der Honeymoon-Phase

Morbus Parkinson ist eine der häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen – und die Anzahl der Patienten wird demografisch bedingt in den kommenden Jahren noch steigen. Das Risiko einer eingeschränkten Mundgesundheit ist für sie höher, außerdem benötigen sie eine spezialisierte zahnärztliche Behandlung.

Abbildung 1: Beispielhafte Bilder von Patientinnen mit Morbus Parkinson (zwischen elf und 15 Jahre nach Erstdiagnose) mit unterschiedlichen zahnmedizinischen Problemen wie Hyposalivation, Bruxismus, reduzierte Zahnzahl sowie mit einer Einschränkung der häuslichen Mundhygienefähigkeit und dem resultierenden beeinträchtigten Hygienezustand Barbe

Abbildung 1b | Barbe

Abbildung 1a,1b und 1c: Beispielhafte Bilder von Patientinnen mit Morbus Parkinson (zwischen elf und 15 Jahre nach Erstdiagnose) mit unterschiedlichen zahnmedizinischen Problemen wie Hyposalivation, Bruxismus, reduzierte Zahnzahl sowie mit einer Einschränkung der häuslichen Mundhygienefähigkeit und dem resultierenden beeinträchtigten Hygienezustand | Barbe

Aktuelle epidemiologische Erhebungen gehen für Deutschland von etwa 300.000 bis 400.000 erkrankten Patienten aus. Weltweit wird bereits von einer zu erwartenden Parkinson-Pandemie gesprochen [de Lau and Breteler, 2006; Dorsey and Bloem, 2018]. Da Morbus Parkinson mit Einschränkungen und Problemen hinsichtlich der Mundgesundheit einhergeht, werden Zahnärzte und ihre Praxisteams künftig bei der zahnärztlichen Behandlung vermehrt mit der Erkrankung und deren Management in Kontakt kommen. Daher ist es von Vorteil, wenn sie sich mit den Besonderheiten der Erkrankung an sich, aber auch mit den Auswirkungen auf die Mundgesundheit auseinandersetzen.

Definition der Erkrankung

Morbus Parkinson ist eine chronisch fortschreitende Erkrankung, charakterisiert durch das Absterben Dopamin-produzierender Nervenzellen in der Substantia nigra, einer Struktur des Mittelhirns [Lang and Lozano, 1998]. Sie beginnt meist zwischen dem 60. und dem 65. Lebensjahr, kann aber in Einzelfällen bereits vor dem 40. Lebensjahr auftreten („Young-onset Parkinson‘s disease). Charakterisiert ist die Erkrankung durch die motorischen Kardinalsymptome Rigor (Muskelsteifigkeit), Bradykinese (verlangsamte Bewegungen) bis hin zur Akinese (Bewegungslosigkeit), Tremor (Zittern) und posturale Instabilität (Haltungsstabilität) [Lees et al., 2009]. Viel Beachtung fanden in den vergangenen Jahren auch die nicht-motorischen Symptome wie beispielsweise Depression, Apathie, Schlafstörungen und erektile Dysfunktion [Shulman et al., 2002; Chaudhuri and Schapira, 2009]. 

Abbildung 2: Beispielhafte Darstellung der Tiefen Hirnstimulation | © Medtronic

Die Vielzahl der unterschiedlichen Symptome hat neben der offensichtlichen großen Auswirkung auf das Allgemeinbefinden und die Organisation des Alltags der Betroffenen und ihrer Angehörigen auch Einfluss auf die Fähigkeit zur Mundhygiene, die Organisation des Besuchs der Zahnarztpraxis und die praktische zahnärztliche Behandlung und Therapieplanung. Neben den motorischen Einschränkungen (insbesondere in den späteren Krankheitsphasen), die das Zähneputzen erschweren, können Probleme wie fehlende Selbstwahrnehmung, kognitive oder Antriebsstörungen einer optimalen häuslichen Mundhygiene zusätzlich entgegenstehen. 

Therapiemöglichkeiten 

Unterschieden werden kann zwischen einer prämotorischen und einer motorischen Krankheitsphase. In der prämotorischen Phase, das heißt vor Ausbruch der Kardinalsymptome, klagen viele Patienten über Riechdefizite, Schlafstörungen oder Verdauungsprobleme [Braak et al., 2005]. Diese sogenannten Frühsymptome treten lange vor den typischen motorischen Auffälligkeiten auf. 

Zu Beginn der motorischen Phase gibt es zunächst eine in der Regel gut zu therapierende Zeitspanne von etwa sieben bis zehn Jahren, „Honeymoon-Phase“ genannt. Aus klinischer Erfahrung unterscheidet sich die zahnärztliche Therapieplanung und Behandlung in dieser Zeitspanne wenig von der eines gesunden gleichaltrigen Patienten. Es besteht ein gutes Ansprechen auf die Parkinson-Medikation, die Symptome werden fast vollständig kompensiert und die Patienten fühlen sich nur minimal beeinträchtigt. Therapeutisch werden initial zumeist L-Dopa (über 70-jährige Patienten) oder Dopaminagonisten (jüngere Patienten) eingesetzt, im Verlauf stehen auch andere Substanzgruppen zur Verfügung, zum Beispiel COMT- oder MAO-Hemmer. Die medikamentöse Therapie unterdrückt die Symptome und stellt keine kausale Therapie dar. Wichtig für die zahnärztliche Behandlung ist bei der Therapie mit L-Dopa-haltigen Mitteln, dass nur Lokalanästhetika ohne Adrenalinzusätze verwendet werden (wie Mepivacain). L-Dopa beziehungsweise das daraus entstehende Dopamin sensibilisiert die Herzmuskulatur gegenüber Adrenalin, was bei Adrenalin-haltiger Lokalanästhesie dann häufiger zu Herzrhythmusstörungen führen kann.

Abbildung 3a | Barbe

Abbildung 3a & 3b: Mundhöhle eines Patienten mit Morbus Parkinson (elf Jahre nach Erstdiagnose) mit starker Mundtrockenheit | Barbe

Nach der Honeymoon-Phase kommt es zu einer deutlichen Verschlechterung der Symptome mit Wirkschwankungen [Stocchi et al., 2010] und zu einem gehäuften Auftreten von kognitiv-mnestischen Defiziten und gegebenenfalls auch zu psychiatrischen Symptomen. Auch für die zahnärztliche Behandlung stellt dieser Übergang von der Honeymoon-Phase zur Phase mit vermehrten Wirkschwankungen einen Wendepunkt dar. 

Der Übergang in diese Phase ist oft nicht vorherzusehen und kann relativ rasch erfolgen, mit einer drastischen Verschlechterung der Mundhygienefähigkeit und einem negativen Einfluss auf die Mundgesundheit. Eigene Untersuchungen zeigen, dass die Häufigkeit der mundgesundheitsspezifischen Symptome wie Mundtrockenheit, vermehrter Speichelfluss (Drooling) oder Schluckstörungen (Dysphagie) nach etwa acht Jahren deutlich ansteigt [Barbe, Heinzler et al., 2017]. 

Mit dem Beginn der späteren Krankheitsphasen können die Erreichbarkeit der Praxis, die mögliche Dauer der Therapiesitzungen und die Lagerung auf dem Behandlungsstuhl schwieriger werden. Es bietet sich an, gerade in diesem Zeitraum etwa bei der Recall-Planung kürzere Intervalle und kürzere Termine in Erwägung zu ziehen und auch die Frequenz von PZR und zahnärztlicher Untersuchung zu erhöhen [Muller et al., 2011], selbst wenn noch kein akutes zahnmedizinisches Problem vorliegt. Sicher spielt auch eine Rolle, dass bei der Selbstwahrnehmung der Patienten die Mundhöhle häufig – verständlicherweise – ein untergeordnetes Problem darstellt, insbesondere im Zusammenspiel mit der Verschlechterung der anderen Symptome, die einen Hauptteil der Aufmerksamkeit beanspruchen [Barbe, Heinzler et al., 2017]. Hier kann ein geschultes Praxisteam helfen, im Rahmen von häufiger Remotivation auch die Angehörigen für die Probleme zu sensibilisieren. In diversen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass Parkinsonpatienten häufiger als die Normalbevölkerung insbesondere an unbehandelter Karies und Parodontitis sowie an Mundgeruch leiden [Hanaoka and Kashihara, 2009; Pradeep et al., 2015; Barbe, Deutscher et al., 2017], zudem treten gehäuft das Burning-Mouth-Syndrom, Kauprobleme und Bruxismus auf [Clifford and Finnerty, 1995; Zlotnik et al., 2015] (Abbildung 1). 

Auch die Kaufunktion ist in den späteren Krankheitsphasen oftmals gestört, da die Kiefermobilität und die Geschwindigkeit der Kieferbewegungen im Rahmen der motorischen Symptomatik reduziert sind. Rigidität, die eingeschränkte Mobilität von Kiefer und Zunge sowie gegebenenfalls Zittern des Kiefers verhindern den optimalen Kauprozess sowie den Schluckakt [Bakke et al., 2011]. Die Patienten zeigen häufig Probleme hinsichtlich des Prothesenhalts, außerdem treten oft Druckstellen im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung auf, wobei der Verlust der neuromuskulären Kontrolle einer der Hauptfaktoren für den eingeschränkten Prothesenhalt ist [Clifford and Finnerty, 1995; Nakayama et al., 2004]. Die eingeschränkte Kaufunktion in Kombination mit Prothesen-bedingten Beschwerden trägt zu den Ernährungs- und Schluckbeschwerden maßgeblich bei [Lorefalt et al. 2006].

Tiefe Hirnstimulation: Wenn die Therapie mit L-Dopa im Verlauf zu Wirkschwankungen führt, können andere Therapien eingesetzt werden, um die Symptome weiterhin bestmöglich zu unterdrücken. Hier haben sich die Tiefe Hirnstimulation als operatives Verfahren sowie die Apomorphin- oder Duodopapumpe als invasive Therapieoptionen etabliert [Pedrosa and Timmermann, 2013]. 

In späteren Krankheitsphasen ist die größte Herausforderung, einen konstanten Wirkspiegel der Parkinson-Medikamente herzustellen und damit die motorischen Schwankungen und/oder Dyskinesien möglichst gering zu halten. Bei der Apomorphinpumpe wird der Dopaminagonist subkutan appliziert, wobei der Wirkspiegel im Plasma in weniger als zehn Minuten erreicht wird. Hierbei stehen zwei verschiedene Methoden zur Verfügung: entweder die subkutane Apomorphininjektion bei Bedarf (APO-Pen) oder die kontinuierliche Injektion durch die Pumpe. Bei der Duodopapumpe wird L-Dopa durch eine PEG kontinuierlich in den Dünndarm abgegeben.

In den vergangenen Jahren hat sich zunehmend das operative Therapieverfahren der Tiefen Hirnstimulation etabliert. Durch eine hochfrequente elektrische Reizung im Zielgebiet kann die Nervenzellaktivität im erkrankten Hirnareal reversibel blockiert werden. Für die dauerhafte elektrische Reizung wird eine Stimulationselektrode meist bi-hemisphärisch in das Zielgebiet implantiert und mit einem Generator verbunden. Dieser wird unterhalb des Schlüsselbeins eingesetzt, das Schrittmachersystem wird mithilfe eines Programmiergeräts telemetrisch eingestellt. So kann durch eine Veränderung der elektrischen Parameter die Wirkung verstärkt oder abgeschwächt werden [Pedrosa and Timmermann, 2013] (Abbildung 2). 

Für die zahnärztliche Behandlung ist zu beachten, dass bei Parkinsonpatienten mit Tiefer Hirnstimulation die Möglichkeit schwerwiegender neurologischer Komplikationen nach Diathermieanwendung besteht, wodurch dies während der Behandlung kontraindiziert erscheint [Nutt et al., 2001; Roark et al., 2008]. 

Ebenso kann die Nutzung elektrischer Kauter in einem Komponentenversagen des Stimulators enden, aber das THS-System kann für die Dauer der Zahnarztbehandlung durch den Neurologen ausgeschaltet werden, was aber wieder mit einer Zunahme der motorischen Symptome verbunden ist.

 

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