Herausforderung Multimorbidität

Multimorbidität und Polypharmazie in der Oralchirurgie

Die Versorgung multimorbider Patienten kann eine außergewöhnliche fachliche und zeitliche Herausforderung darstellen. Dabei ist die Abschätzung des zahnärztlich-chirurgischen Risikos bei Multimorbidität und Polypharmazie aufgrund der spärlichen Datenlage schwierig. Der vorliegende Beitrag ist als Anstoß gedacht – zur Erarbeitung wissenschaftlicher Empfehlungen zur zahnärztlich-chirurgischen Behandlung bei hochprävalenten Multimorbiditätsclustern.

Joachim Jackowski

Die Entwicklung der Altersstruktur der Bevölkerung in Deutschland zeigt eine tendenzielle Abnahme der Zahl der bis zu 20-Jährigen, eine Zunahme der Zahl der über 65-Jährigen und auch eine Zunahme der Zahl der über 80-Jährigen. Während im Jahr 2013 die Bevölkerung zu 18 Prozent aus Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahren bestand, wird – sofern sich die bisherige Entwicklung fortsetzt – der Anteil der unter 20-Jährigen auf 16 Prozent im Jahr 2060 sinken. Der Anteil der 20- bis 64-Jährigen wird von 49,2 Millionen Menschen im Jahr 2013 auf 44 bis 45 Millionen im Jahr 2030 abnehmen. Man erwartet, dass im Jahr 2060 ungefähr 38 Millionen Menschen zwischen 20 und 64 Jahren alt sein werden (-23 Prozent). In Deutschland betrug der Anteil der 80-Jährigen und Älteren im Jahr 2013 4,4 Millionen (5,4 Prozent der Bevölkerung). Die Zahl der Hochbetagten wird im Jahr 2050 ungefähr 10 Millionen Menschen betragen und bis 2060 auf 9 Millionen abnehmen. Erwartet wird, dass in 50 Jahren jeder Achte – das entspricht einem Bevölkerungsanteil von 13 Prozent – 80 Jahre und älter sein wird [Pötsch und Rössger, 2015]. 

Diese demografische Entwicklung ist absehbar mit steigenden Herausforderungen bei der zahnmedizinischen Betreuung älterer bis hochbetagter Patienten verbunden. Modellrechnungen zur Veränderung der Prävalenz bestimmter chronischer Erkrankungen prognostizieren unter anderem eine Zunahme von Demenzerkrankungen um etwa 34 Prozent, Herzinsuffizienz (+27 Prozent), M. Parkinson (+27 Prozent), Niereninsuffizienz (+23 Prozent), Zustand nach Apoplex (+21 Prozent) und ischämischer Herzkrankheit (+21 Prozent) [Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, 2013]. Es handelt sich um Erkrankungen, die einerseits wegen ihres koinzidenten Auftretens bei einem Patienten, andererseits auch wegen der zu deren Behandlung eingesetzten verschiedenen Medikamente bei geplanten oralchirurgischen Interventionen durch eine geeignete Therapieplanung, -durchführung und posttherapeutische Betreuung beachtet werden müssen. Allerdings wird sich immer wieder aus der Komplexität dieser Zusammenhänge hinsichtlich des Entscheids zum oralchirurgischen therapeutischen Vorgehen ergeben, dass das behandlungsbedingte Risiko nicht vollständig abschätzbar bleibt. Darüber hinaus wird die medizinische Bedeutung zahnmedizinischer Befunde durch die Wechselwirkung von Erkrankungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich mit dem Gesamtorganismus zunehmen. Die aktuellen Forschungsergebnisse zu Erkrankungen des Gesamtorganismus im Zusammenhang mit Parodontalerkrankungen sind erste Wegweiser [Deschner, Haak et al., 2011; Jepsen, Kebschull et al., 2011; Papageorgiou, Reichert et al., 2015; Stein, Machulla et al., 2016; Papageorgiou, Hagner et al., 2017].

Multimorbidität, Komorbidität, chronische Erkrankungen

Der Begriff der Multimorbidität ist bislang nicht einheitlich definiert: Multimorbidität wird als Nebeneinanderbestehen von multiplen chronischen oder akuten Erkrankungen und medizinischen Besonderheiten bei einem Patienten determiniert [van den Akker, Buntinx et al., 1996], aber auch als Vorliegen von zwei oder mehr chronischen medizinischen Besonderheiten bei einer Person präzisiert [van den Akker, Buntinx et al., 1998], ergänzt um den Passus, dass dabei eine Erkrankung nicht notwendigerweise eine größere Bedeutung gegenüber der beziehungsweise den anderen Erkrankungen hat [Boyd und Fortin, 2010]. Als Multimorbidität wird auch das Bestehen chronischer Mehrfacherkrankungen bezeichnet [Wolff, Starfield et al., 2002; Hung, Ross et al., 2011; Naessens, Stroebel et al., 2011]. 

Das European General Practice Research Network (EGPRN) erstellte eine englische Definition von Multimorbidität in der Primärversorgung auf der Basis der verfügbaren Literatur. Die Arbeitsgruppe identifizierte 416 Dokumente, wählte 68 Abstracts aus, schloss 54 Artikel ein und fand 132 Definitionen mit 1.632 verschiedenen Kriterien [Le Reste, Nabbe et al., 2013]. In Phase 2 dieser Studie erfolgte die Übersetzung und Validierung der neu formulierten Definition von Multimorbidität in die einzelnen Landessprachen. Danach wird Multimorbidität in der deutschen Übersetzung charakterisiert durch das Bestehen einer chronischen Erkrankung mit zumindest einer weiteren Erkrankung (akut oder chronisch), einem bio-psycho-sozialen Faktor (assoziiert oder nicht) oder einem somatischen Faktor. Hierbei können die Auswirkungen der Multimorbidität durch jeglichen bio-psycho-sozialen Faktor, individuelle Risikofaktoren, das soziale Netz, die Krankheitslast, die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems sowie persönliche Bewältigungsstrategien beeinflusst werden. Chronische Erkrankungen werden definiert als „lang andauernde Krankheiten, die nicht vollständig geheilt werden können und eine andauernde oder wiederkehrend erhöhte Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems nach sich ziehen“ [Sass, Wurm et al., 2010].

Demgegenüber wird die Komorbidität als das Auftreten zusätzlicher Erkrankungen im Rahmen einer bestimmten Grunderkrankung definiert. Dabei stellt die Zusatzerkrankung ein eigenes, diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild dar, das nicht selten kausal mit der Grunderkrankung zusammenhängt [Scheidt-Nave, Richter et al., 2010b]. Dieser Zusammenhang mit zusätzlicher Berücksichtigung des Alters der Patienten wird deutlich in der Definition von Sass und Koautoren [Sass, Wurm et al., 2010], die hinzufügt, dass das gleichzeitige Auftreten mehrerer Erkrankungen ein Charakteristikum der gesundheitlichen Lage älterer Patienten sei, die im Alter vorliegenden Erkrankungen häufig chronisch und irreversibel seien und nicht unabhängig voneinander bestehen würden. Die sich daraus ergebenden Krankheitsfolgen, Funktionseinschränkungen und erforderlichen Arzneimitteltherapien griffen ineinander, so dass daraus das Risiko resultiere, die Fehlfunktionen nicht mehr kompensieren zu können. Dies schränke die unabhängige Lebensführung, Selbstbestimmung und Lebensqualität ein [Sass, Wurm et al., 2010]. Die Geriatrie-typische Multimorbidität ist eine Kombination von Multimorbidität und Geriatrie-typischen Befunden beziehungsweise Sachverhalten. Es bestehen multiple strukturelle oder funktionelle Schäden bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen [WHO, 1980].

Die Prävalenz der Multimorbidität wird je nach Studie sehr unterschiedlich angegeben [Diederichs, Wellmann et al., 2012; Siebenhühner, 2012]. Vier bis sieben Diagnosen führen häufiger zur Unterschätzung der Prävalenz, bei zwölf oder mehr Diagnosen finden sich bei der Einschätzung der Prävalenz keine nennenswerten Unterschiede mehr [Fortin, Stewart et al., 2012].

Untersuchungen zur länderspezifischen Prävalenz der Multimorbidität in den Jahren 2010 und 2011 zeigten Deutschland mit 29,7 Prozent auf Rang neun im europäischen Vergleich. Ungarn hatte die höchste Prävalenz mit 46,5 Prozent, die Niederlande die geringste mit 18,8 Prozent [Moreau-Gruet, 2013]. Bei 65 Jahre alten und älteren multimorbiden Patienten zeigten sich Hypertonie (65,4 Prozent), Störungen des Fettstoffwechsels (42,9 Prozent), chronische Rückenschmerzen (41,2 Prozent), Gelenkarthrose (29,5 Prozent), Diabetes mellitus (28,5 Prozent) und koronare Herzkrankheiten (27,5 Prozent) als die sechs chronischen Erkrankungen mit der höchsten Prävalenz in der multimorbiden Population [Van den Busche, Schön et al., 2013]. Bluthochdruck war auch die häufigste chronische Erkrankung innerhalb der zehn häufigsten Triaden, und zwar im Zusammenhang mit Fettstoffwechselstörungen, Herz- und Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus sowie chronischen Rückenschmerzen und Gelenkarthrose [Van den Busche, Schön et al., 2013]. Unter Ausklammern der immer wieder auftretenden Erkrankungen Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und chronische Rückenschmerzen sind als häufigste Kombinationen noch diejenigen aus Diabetes mellitus, Gelenkarthrose, Adipositas, Herz- und Kreislauferkrankungen und Hypo-/Hyperthyreose zu berücksichtigen [Vogeli, Shields et al., 2007]. 

Die Anzahl berichteter Erkrankungen nimmt mit steigendem Alter zu: 35,3 Prozent der 40- bis 45-Jährigen sind nicht erkrankt, während 18 Prozent der 58- bis 63-Jährigen und nur noch 6,6 Prozent der 76- bis 81-Jährigen über keine Erkrankungen berichten. Andererseits geben 1,9 Prozent der 40- bis 45-Jährigen an, an fünf oder mehr Erkrankungen zu leiden. Bei den 76- bis 81-Jährigen sind dies 25,1 Prozent. In der Gruppe der an zwei bis vier Krankheiten leidenden Menschen beträgt die Spannweite der Prävalenz zwischen 34,6 Prozent (40- bis 45-Jährige) und 56,7 Prozent (76- bis 81-Jährige) [Schmacke, 2012; Burger, 2012]. In der Altersklasse der 20- bis 39-Jährigen liegen zwei oder mehr chronische oder akute Erkrankungen und medizinische Besonderheiten mit einem Anteil von 4,4 Prozent vor [Taylor, Price et al., 2010]. 

Multimorbidität ist nicht mit älteren Menschen assoziiert, denn sie kommt auch im Kindes- und Jugendalter vor. So beträgt die Prävalenz von Multimorbidität bei 10- bis 17-Jährigen 10,2 Prozent [Newacheck, McManus et al., 1991].

Der Multimorbidität liegt aufgrund der hohen Variationsbreite vieler Erkrankungskombinationen auch eine hohe Anzahl von Dreier- oder Fünferkombinationen zugrunde. So können beispielsweise aus 46 verschiedenen Grunderkrankungen 15.180 Dreier- und 1.370.754 Fünferkombinationen resultieren [Van den Busche, Schön et al., 2013], so dass insbesondere die Wechselbeziehungen zwischen diesen Erkrankungen sowie die Wechselwirkungen der verschiedenartigen Medikationen im Zusammenhang mit der individuellen Reaktionslage und nicht zuletzt auch der sozialen Situation des Patienten höchste Aufmerksamkeit bei der Planung, Durchführung und Nachsorge im Zusammenhang mit oralchirurgischen Eingriffen erfordern.

Allerdings kann das oralchirurgische Vorgehen auch ohne Begleiterkrankungen rein durch physiologisch bedingte Alterseinschränkungen insbesondere zum Beispiel hinsichtlich der Möglichkeiten der Patientenlagerung und allgemeinen Belastbarkeit beeinflusst sein. Der hier zu diskutierende Status der „Gebrechlichkeit“ (engl.: frailty) wird definiert, wenn mindestens drei Veränderungen vorliegen, zu denen vorrangig 

  • die verminderte körperliche Belastbarkeit, n das Nachlassen der Muskelkraft (Sarkopenie), 
  • das Nachlassen der Gehgeschwindigkeit, 
  • Gewichtsverlust, 
  • rasche Erschöpfung,
  • Gangunsicherheit und Gleichgewichtsstörungen zählen [Ahmed, Mandel et al., 2007].

Andererseits ist aber positiv anzumerken, dass laut einer Statistik zur „Gesundheit im Alter“ aus dem Jahr 2015 ein Leben ohne wesentliche Beschwerden in Gesundheit immerhin für Frauen und Männer zwischen 65 und 70 Jahren zu etwa 82,6 Prozent beziehungsweise 82,3 Prozent in Deutschland gegeben ist [Statistisches Bundesamt, 2015].

 

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