Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie

Aktuelle Empfehlungen zur Vitalerhaltung der Pulpa

Der vollständige Funktionsverlust des Pulpagewebes im Rahmen einer Wurzelkanalbehandlung ist mit höherer Kariesanfälligkeit, Zahnverfärbungen und Frakturgefahren verbunden. Deshalb solle man die Chancen zur Vitalerhaltung nutzen. Die Deutsche Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie beleuchtet den aktuellen Wissensstand zu vitalerhaltenden Maßnahmen der Pulpa und gibt darauf basierende Empfehlungen zum klinischen Vorgehen.

xxxx T. Dammaschke

1. Einleitung

1.1. Definition und Ziele vitalerhaltender Maßnahmen

In den letzten Jahren ist das Thema Vitalerhaltung wieder zunehmend ins Bewusstsein der Zahnärzteschaft gerückt. Bei der Exkavation einer Caries profunda ist ein Augenmerk auf die verbleibende Dentinschicht über der Pulpa zu richten. Während über viele Jahre gelehrt wurde, Karies bis in das gesunde und sondenharte Dentin zu exkavieren (cri dentinaire), wird mittlerweile in Kauf genommen, selektiv pulpanah infiziertes Dentin zu belassen, um eine Exposition des Pulpagewebes zu vermeiden [Buchalla et al., 2017]. Auch die klassischen Maßnahmen zur Vitalerhaltung, die direkte Überkappung und die Pulpotomie, werden thematisiert. Die standardisierte Einteilung in reversible und irreversible Pulpitis mit dem daran geknüpften Therapieentscheid zu Vitalerhalt oder Vitalexstirpation wird derzeit hinterfragt, und eine Ausweitung der Indikationsstellung in Richtung Pulpotomie zeichnet sich ab. 

Unter dem Sammelbegriff „vitalerhaltende Maßnahmen“ werden konservative Behandlungsmaßnahmen zusammengefasst, die dazu dienen, exponierte Dentin- und Pulpaareale durch Applikation eines Überkappungsmaterials und Legen einer bakteriendichten Restauration vor weiteren externen Reizen zu schützen und ein Vordringen von Mikroorganismen (und/oder Bestandteilen von Füllungsmaterialien) zu verhindern. Dabei ist zum einen der Status der Pulpa zum Zeitpunkt des Eingriffs entscheidend, zum anderen das Ausmaß der Läsion beziehungsweise der Infektionsgrad des Dentins. Zu den vitalerhaltenden Maßnahmen zählen die Versorgung pulpanahen Dentins (Caries-profunda-Behandlung beziehungsweise indirekte Überkappung), die direkte Überkappung sowie die Pulpotomie oder Vitalamputation. 

Ziel aller vitalerhaltenden Maßnahmen ist, bei vorgeschädigter Pulpa eine Situation zu schaffen, die die Ausbildung einer Hartgewebsbarriere und eine Ausheilung des Gewebes ermöglicht, dieses funktionstüchtig erhält und somit langfristig den Verbleib eines vitalen Zahnes in der Mundhöhle gewährleistet.

  • Durch vitalerhaltende Maßnahmen sollen exponierte Dentin- und Pulpaareale nach Applikation eines Überkappungsmaterials und einer bakteriendichten Restauration vor weiteren Reizen geschützt, ein Vordringen von Mikroorganismen soll verhindert werden.

1.2. Funktion und Funktionsverlust des Pulpagewebes

Zu den wesentlichen Funktionen der Zahnpulpa gehören die Dentinbildung während der Zahnentwicklung sowie über die gesamte Lebensdauer des Zahns, die Reizweiterleitung über Proprio- und Schmerzrezeptoren, die Immunfunktion gegen eindringende Bakterien und deren Stoffwechselprodukte, die Bildung von Reiz- oder Reparaturdentin als Abwehrmechanismus gegen externe Stimuli sowie im Sonderfall des jugendlichen Zahns die Bildung von Wurzelpulpa und -dentin und damit der Abschluss des Wurzelwachstums. 

Den vitalerhaltenden Maßnahmen gegenübergestellt ist die Wurzelkanalbehandlung, bei der noch vorhandenes Pulpagewebe möglichst vollständig entfernt, das Kanalsystem erweitert und desinfiziert und schließlich mittels Wurzelkanalfüllmaterialien obturiert wird. Obgleich bei sorgfältigem Vorgehen nach Vitalexstirpation Erfolgsraten von über 90 Prozent nach etwa fünf Jahren erreicht werden können [Friedman et al., 2003], tritt damit stets der vollständige Funktionsverlust des Pulpagewebes ein, der durchaus mit Nachteilen verbunden ist. Somit geht der propriozeptive Schutzmechanismus teilweise verloren. Es wurde beschrieben, dass ein wurzelkanalbehandelter Zahn eine 2,5-mal höhere Belastung als ein vitaler Zahn zulässt, bevor eine propriozeptive Reaktion erfolgt [Randow et al., 1986]. Eine daraus resultierende höhere Frakturgefahr ist zwar nicht nachgewiesen, aber denkbar. Darüber hinaus können Veränderungen der Wurzelkanalgeometrie (Schwächung des Wurzelkanalwanddentins durch Aufbereitung), die im Zuge der Wurzelkanalbehandlung unvermeidlich sind, zu einer höheren Inzidenz von Frakturen führen [Fuss et al., 2001; Lertchirakarn et al., 2003]. Weitere mögliche Probleme, die im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung auftreten können, sind Zahnverfärbungen [Krastl et al., 2013] sowie eine erhöhte Kariesanfälligkeit, bedingt durch eine erhöhte Plaqueanlagerung und veränderte Mikroflora [Merdad et al., 2011] oder aufgrund der fehlenden Abwehrleistung des Pulpa-Dentin-Komplexes und des fehlenden Schmerzwarnsystems. Auch kann sich eine Wurzelkanalbehandlung als komplexer darstellen als zunächst angenommen. Verfahren zur Vitalerhaltung der Pulpa sind konservative sowie vergleichsweise einfach durchführbare und kostengünstige Maßnahmen [Hørsted-Bindslev et al., 2003; Schwendicke et al., 2014].

2. Indikation 

Das Eindringen von Mikroorganismen sowie deren Stoffwechselprodukten setzt einen Reiz, der zur Entstehung einer Entzündungsreaktion in der Pulpa führt. Vermittelt über Zellrezeptoren auf Odontoblasten, dendritischen Zellen und Pulpafibroblasten wird die Immunantwort initiiert. Dabei kommt es initial zur Hyperämie, die entstehende Entzündungsreaktion ist durch eine Abnahme der Zellzahl, ein Abflachen der Odontoblasten sowie das Einwandern von Lymphozyten und Plasmazellen charakterisiert [Ricucci et al., 2014b]. Klinisch korreliert damit zunächst die Ausbildung einer reversiblen Pulpitis, bei der davon ausgegangen wird, dass eine Ausheilung des Gewebes durch das therapeutische Eingreifen ermöglicht werden kann. Bei fortdauerndem Reiz sind in der Folge Bakterien im Pulpakavum nachweisbar, es kommt zu Mikroabszessen und Gewebsnekrosen, die von polymorphkernigen neutrophilen Granulozyten gesäumt sind, in der Peripherie finden sich entzündliche Infiltrate [Ricucci et al., 2014b]. Dieses Stadium wird als irreversible Pulpitis bezeichnet.

Für die reversible Pulpitis sprechen ein positiver Sensibilitätstest sowie ein reizgebundener Schmerz. Eine irreversible Pulpitis wird diagnostiziert bei (verstärkt) positiver Sensibilitätsprobe, bei ausstrahlendem, reizüberdauerndem Schmerz oder Dauerschmerz, Schmerz auf Wärme und möglicherweise unzureichender Lokalisierbarkeit des schmerzauslösenden Zahns von Seiten des Patienten. Irreversible Pulpitiden können jedoch auch asymptomatisch verlaufen [American Association of Endodontists, 2015]. Vitalerhaltende Maßnahmen sind nur indiziert, wenn klinisch die Diagnose der reversiblen Pulpitis gestellt wird. Nach derzeitiger Lehrmeinung kann im Fall der irreversiblen Pulpitis eine Ausheilung des Gewebes nach Entfernung des auslösenden Reizes nicht vorhersagbar erreicht werden, weshalb die Diagnose „irreversible Pulpitis“ das Einleiten der Wurzelkanalbehandlung bedingt. Obgleich es Hinweise darauf gibt, dass die oben beschriebenen histologischen Beobachtungen gut mit der klinischen Diagnosestellung korrelieren [Ricucci et al., 2014b], soll hier erwähnt werden, dass die klinische Einteilung des Beschwerdebildes wenig über die Regenerationsfähigkeit des Gewebes aussagt. Sie erleichtert lediglich dem Behandler den Therapieentscheid, da er schematisch vorgehen kann. Das Diagnose- und Therapieschema über den Zustand der Pulpa und die ableitbare Therapie werden aber zunehmend infrage gestellt. Daher befindet sich die Indikationsstellung zur Pulpotomie bei irreversibler Pulpitis derzeit im Fluss und wird in klinischen Studien untersucht. 

Vitalerhaltende Maßnahmen können nur dann erfolgreich verlaufen, wenn eine Infektion der Pulpa während und nach der Therapie ausgeschlossen werden kann. Nach derzeitigem Kenntnisstand sollen vitalerhaltende Maßnahmen nur an Zähnen durchgeführt werden, die keine ausgeprägte Schmerzsymptomatik aufweisen (reversible Pulpitis). Vitalerhaltende Maßnahmen sollen oder können nicht durchgeführt werden bei fehlender Reaktion auf die Sensibilitätsprobe (hierbei muss der Pulpastatus nach Eröffnung des Pulpakavums verifiziert werden), bei Klopf- beziehungsweise Aufbissempfindlichkeit, bei Spontan- oder Dauerschmerz, sowie bei radiologischen Anzeichen für eine periapikale Osteolyse. Des Weiteren sind Ausschlusskriterien nach Eröffnung des Kavums eine starke, nicht zu stoppende Blutung oder der Austritt serösen oder putriden Exsudates sowie bei nekrotischem, nicht mehr durchblutetem Gewebe. Ausgeschlossen werden sollten Zähne, bei denen ein bakteriendichter Verschluss aufgrund eingeschränkter Restaurierbarkeit nicht gewährleistet ist. Um eine Infektion des exponierten Pulpagewebes während oder nach der Überkappung auszuschließen, müssen weitere Voraussetzungen erfüllt sein, dazu gehören die Verwendung steriler Instrumente, das Legen von Kofferdam, die vollständige Exkavation der Karies sowie die Möglichkeit zum sofortigen und definitiven bakteriendichten Verschluss. Sind diese Voraussetzungen nicht alle zweifelsfrei erfüllt, sollte einer Wurzelkanalbehandlung (oder der Extraktion) der Vorzug gegeben werden. 

Günstige Voraussetzungen für die Vitalerhaltung sind bei einer jungen Pulpa ohne Vorschädigung gegeben [Wang et al., 2017]. Mit zunehmendem Alter ist mit einer reduzierten Regenerationsfähigkeit durch Pulpaveränderungen im Sinne einer zellärmeren und faserreicheren Pulpa zu rechnen [Goodis et al., 2012; Murray et al., 2002]. Trotzdem scheint das Patientenalter nur eine untergeordnete Rolle in im Hinblick auf den Behandlungserfolg zu spielen [Asgary et al., 2015; Cvek, 1978; Cvek et al., 1983; de Blanco, 1996; Fuks et al., 1982; Kang et al., 2017; Kunert et al., 2015; Linsuwanont et al., 2017; Mente et al., 2010; Taha et al., 2017]. Gleiches gilt für Faktoren wie Zahnposition sowie Größe oder Lage der Pulpafreilegung [Dammaschke et al., 2010]. 

Generell ist anzumerken, dass die in der Literatur angegebenen Erfolgsraten vitalerhaltender Maßnahmen stark variieren, insbesondere bei der direkten Überkappung nach Kariesexkavation. Frühe klinische Misserfolge (innerhalb von Tagen oder Wochen) sind multifaktoriell, korrelieren jedoch sicherlich mit unsachgemäßer Diagnostik des Pulpastatus. Diese kann im Unterschätzen des Entzündungsstatus der Pulpa resultieren, wodurch sich irreversible Pulpitis und Pulpanekrose entwickeln können, was zu postoperativen Schmerzen führen kann. 

  • Die Indikation zum Vitalerhalt ist derzeit nur nach der Diagnosestellung „reversible Pulpitis“ gegeben. Die klinische Einteilung des Beschwerdebildes sagt jedoch wenig über die Regenerationsfähigkeit des Gewebes aus. Faktoren wie Patientenalter, Zahnposition sowie Größe oder Lage der Pulpafreilegung scheinen im Hinblick auf den Behandlungserfolg eine untergeordnete Rolle zu spielen.

3. Indirekte Überkappung

Im deutschen Sprachgebrauch bezeichnet die indirekte Überkappung die medikamentöse Versorgung einer dünnen, pulpanah verbliebenen Schicht kariesfreien Dentins [Schäfer et al., 2000]. Klinisch entsteht diese Situation zumeist bei der Exkavation einer profunden Karies, so dass die indirekte Überkappung auch Caries-profunda-Behandlung genannt wird. In der englischsprachigen Literatur ist der Begriff „indirect pulp capping“ etwas anders definiert, nämlich als die dauerhafte Überkappung einer dünnen, pulpanahen, kariös veränderten Dentinschicht, ohne dass die Karies in einer zweiten Sitzung vollständig exkaviert wird [Babbush, 2008; European Society of Endodontology, 2006]. Weil über dem vitalen Pulpagewebe nur eine minimale Dentinschicht verbleibt, besteht die Gefahr, dass es über die Dentintubuli zu einer irreversiblen Entzündung der Pulpa kommt: einerseits durch verbliebene oder bereits in das Gewebe eingedrungene Mikroorganismen, andererseits durch zytotoxische Bestandteile aus den Füllungsmaterialien, die durch das dünne Restdentin diffundieren können. Mit einem Überkappungsmaterial sollte das pulpanahe Dentin desinfiziert und bakteriendicht versiegelt sowie die Pulpa zur Bildung von Tertiärdentin angeregt werden [Ricucci et al., 2014a]. Diese Form des Tertiärdentins bezeichnet man auch als Reaktions- oder Reizdentin. Reaktionsdentin wird definitionsgemäß durch überlebende postmitotische primäre Odontoblasten gebildet [Smith, 2012]. Die indirekte Überkappung dient somit dem Schutz der vitalen Pulpa vor allem nach Kariesentfernung. Besteht im Vorfeld bereits eine reversible Pulpitis, sollten durch die indirekte Überkappung die Voraussetzungen für eine Pulpaheilung geschaffen werden. Trotz nachvollziehbarer Gründe, die für eine gesonderte Versorgung des pulpanahen Dentins im Sinne der direkten Überkappung sprechen, soll an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben, dass ein Beleg für diese Maßnahme durch klinische Studien derzeit fehlt [Buchalla et al., 2017].

Auch eine indirekte Überkappung sollte nach Möglichkeit unter kontrollierter Trockenlegung mit Kofferdam erfolgen. Zur Vermeidung einer Keimverschleppung empfiehlt es sich, die klinische Krone vor der Exkavation mit Natriumhypochlorit (NaOCl; 1–5 Prozent) oder Chlorhexidindigluconat (CHX; 2 Prozent) zu desinfizieren. 

Mikroorganismen und somit jeder sich in Richtung Pulpa ausbreitende kariöse Prozess stellen eine Gefährdung der Pulpa dar [Ricucci et al., 2013]. Daher sollte während der Kariesexkavation die Anzahl an Mikroorganismen in der Kavität und in Pulpanähe soweit möglich reduziert werden. Die Frage, wie viel verändertes Dentin belassen werden kann, um noch eine Ausheilung der Pulpa zu ermöglichen, ist derzeit nicht eindeutig geklärt [Buchalla et al., 2017].

Nach erfolgter Exkavation ist die Kavität mit NaOCl oder CHX und Wasserspray zu reinigen [Bogen et al., 2008; Cao et al., 2016]. Eine Schädigung des vitalen Pulpagewebes bei Anwendung von NaOCl muss nicht befürchtet werden [Rosenfeld et al., 1978]. Materialien für die indirekte Überkappung sollten möglicherweise pulpanah verbliebene Mikroorganismen abtöten, das durch den kariösen Defekt saure Gewebe neutralisieren, Dentin remineralisieren sowie die Pulpa zur Tertiärdentinbildung anregen [Maeglin, 1955]. Klassischerweise wird dafür seit den 1930er Jahren Kalziumhydroxid empfohlen [Hermann, 1928]. Aufgrund der Nachteile von wässrigen Kalziumhydroxidsuspensionen ist heutzutage die Verwendung von hydraulischen Kalziumsilikatzementen auch bei der indirekten Überkappung möglicherweise die bessere Alternative [Akhlaghi et al., 2015]. Eine definitive adhäsive Füllung sollte bei jeder Art von Überkappungsmaterial in der gleichen Sitzung erfolgen. Nach indirekter Überkappung kann eine Reizdentinbildung erfolgen, je nach Schädigungsgrad der Odontoblasten kommt es jedoch wahrscheinlicher zur Reparatur und zur Deposition einer atubulären Mineralstruktur. Reiz- und Reparaturdentin können histologisch auch nebeneinander vorgefunden werden [Ricucci et al., 2014a].

  • Das Überkappungsmaterial bei indirekter Überkappung desinfiziert, regt die Bildung von Tertiärdentin an und schützt die Pulpa vor toxischen Komponenten eines nachfolgend aufgetragenen Dentinadhäsivs.

Direkte Überkappung

Die direkte Überkappung ist definiert als Abdeckung der freiliegenden Pulpa. Ursächlich können Karies, präparatorische Maßnahmen oder traumatische Exposition sein. Die Indikationsstellung ist bei der Diagnosestellung „reversible Pulpitis“ gegeben. 

Nach klinischem und gegebenenfalls radiologischem Befund wird der Zahn mit Kofferdam isoliert und die klinische Krone desinfiziert. Es ist auf die Verwendung eines sterilen Instrumentariums zu achten. Die vollständige Kariesexkavation wird mit langsam rotierenden Rosenbohrern und Handinstrumenten von peripher nach zentral, idealerweise unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen (Lupenbrille, Mikroskop), durchgeführt. Zur Blutstillung und Desinfektion empfiehlt sich ein mit NaOCl getränktes Wattepellet. Anschließend erfolgt die Applikation einer Kalziumhydroxid-Suspension oder eines hydraulischen Kalziumsilikatzements auf die eröffnete Pulpa sowie das umgebende Dentin, wobei ein ausreichend breiter Dentinsaum für die adhäsive Restauration frei bleiben muss. Um ein ungewolltes Entfernen des Überkappungsmaterials beim Kavitätenverschluss zu vermeiden, empfiehlt sich das Überschichten mit einem erhärtenden Präparat. Anschließend sollte das Dentin zur Minimierung negativer Einflüsse der Desinfektionslösung auf den adhäsiven Verbund gründlich mit Wasser abgesprüht werden. Der definitive adhäsive Verschluss sollte in der gleichen Sitzung erfolgen. Da die Exposition der Pulpa mit dem Untergang der ortsständigen Odontoblasten einhergeht, ist die durch die Überkappung induzierte Hartgewebsbildung ein Reparaturprozess, bei dem meist ein von Fibroblasten gebildetes, amorphes Mineralisationsgewebe entsteht [Ricucci et al., 2014a ].

  • Bei der direkten Überkappung wird das Überkappungsmaterial auf die exponierte Pulpa aufgetragen. Es empfiehlt sich, Vergrößerungshilfen, ein steriles Instrumentarium und Natriumhypochlorit zur Blutstillung zu verwenden.

 

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