S3-Leitlinie "Diagnostik und Behandlung von Bruxismus"

Was wir heute über Bruxismus wissen

Ingrid Peroz

Behandlung des Bruxismus

Beratung, Aufklärung, Selbstbeobachtung

Die Aufklärung und die Beratung der Patienten mit der Diagnose Bruxismus sind zentrale therapeutische Schritte im Sinne der Informationstherapie. Vielen Patienten ist nicht bewusst, dass sie an Bruxismus leiden [Panek et al., 2012]. Die Aufklärung sollte die Darstellung der festgestellten Befunde umfassen, Diagnose, ätiologische Zusammenhänge, Risikofaktoren, Prognose, Therapiemöglichkeiten und deren Kosten sowie die Risiken der Behandlung und Nichtbehandlung nach aktuellem wissenschaftlichem Erkenntnisstand [Visscher et al., 2000; Lobbezoo et al., 2008; De la Hoz, 2013; Guaita et al., 2016; Goldstein et al., 2017].

Neben der Aufklärung und Beratung im Sinne einer Informationstherapie wird das Bewusstwerden der Kaumuskelaktivitäten als ein wichtiger initialer Behandlungsschritt angesehen. Dies geschieht in Form von Selbstbeobachtung im Alltag [Treacy, 1999]. Dadurch werden die Patienten befähigt, sich bewusst zu machen, wie häufig und unter welchen Bedingungen sie im Wachzustand die Kiefer anspannen und/oder verschieben – mit und ohne Zahnkontakt –, um dieser Muskelaktivität entgegenwirken zu können (Abbildung 3). Es eignen sich dazu einfache Hilfsmittel wie optische Signale in Form roter Punkte, die im Arbeitsumfeld oder im häuslichen Bereich den Patienten immer wieder daran erinnern sollen, zu reflektieren, ob die Kaumuskulatur angespannt oder entspannt ist, ob die Zähne in oder ohne Kontakt sind, ob die Zunge gegen die Zähne gedrückt oder die Wange eingesaugt wird. 


Okklusionsschienen

Okklusionsschienen gelten als reversible okklusale Maßnahmen, die eher symptomatisch eingesetzt den Abrieb der Zähne bei Schlafbruxismus verhindern helfen (Abbildung 4). Nachgewiesen werden konnte auch eine Reduktion der Kaumuskelaktivität durch Schienen, dies jedoch nicht regel- und dauerhaft [Guaita et al., 2016; Manfredini et al., 2015]. Vielmehr wird eine intermittierende Trageweise empfohlen, um diesen Effekt auf die Muskulatur zu erzielen [Jokubauskas et al., 2018]. Die Wirkung der Schiene beruht auf einer Veränderung neuromuskulärer Reflexe und einer veränderten Rekrutierung von Muskelfasern durch die veränderte Okklusion [Ispirgil et al., 2018]. Treten jedoch Gewöhnungseffekte auf, verliert sich dieser Effekt.

Es werden eher harte als weiche Schienen empfohlen, da sie ein geringeres Risiko für Zahnfehlstellungen aufweisen. Zudem ließ sich bei weichen Schienen ein aktivitätssteigender Effekt auf die Muskulatur nachweisen [Lobbezoo et al., 2008; Macedo et al., 2007]. Am häufigsten wurden Oberkieferschienen untersucht. Ein klares Konzept für die okklusale Gestaltung in Statik und Dynamik konnte aus den Studien nicht abgeleitet werden. Dickere Schienen (6 mm) zeigten einen geringeren Effekt auf Bruxismus als weniger dicke (3 mm) [Manfredini et al., 2015]. Ein horizontaler Frontzahn-Jig erwies sich als effektiv zur Minderung der Muskelaktivität. Eine längerfristige Tragedauer kann jedoch nicht empfohlen werden, da ungewollte Zahnstellungsveränderungen auftreten können [Stapelmann et al., 2008].

Bimaxilläre Schienen, die den Unterkiefer protrusiv stellen (UPS) reduzierten die Kaumuskelaktivität besser als Zentrikschienen. Mit dem Einsatz dieser Schienen bei Patienten mit Bruxismus und obstruktiver Schlafapnoe lässt sich zeitgleich die SBAS als relevanter Kofaktor behandeln [Lobbezoo et al., 2008; Singh et al., 2015; Jokubauskas et al., 2018].

- Im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung von Schlafbruxismus können Schienen zum Schutz der Zähne im Schlaf eingegliedert werden, um durch die Unterbrechung der Zahn-zu-Zahn-Kontakte zuverlässig vor übermäßiger Attrition zu schützen [Lobbezoo et al., 2008; Macedo et al., 2007; Carra et al., 2012].

- Schienen können zur vorübergehenden Reduktion der Aktivität von Schlafbruxismus eingesetzt werden [Guaita et al., 2016; Ispirgil et al., 2018; Stapelmann et al., 2008; Singh et al., 2015].

- Aufgrund der geringsten Nebeneffekte sollten über einen längeren Zeitraum harte Schienen verwendet werden, die alle Zähne bedecken [Lobbezoo et al., 2008; Macedo et al., 2007].

- Wenn Bruxismus bei Patienten mit einer SBAS auftritt, können bimaxilläre Unterkiefer-Protrusionsschienen (UPS) erwogen werden (siehe S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf“ aus 2017, AWMF-Register Nr. 063/001) [Manfredini et al., 2015; Singh et al., 2015; Huynh et al., 2006].

- Schienen können bei Kindern kurzfristig erwogen werden. Nach Abschluss der Gebissentwicklung können Schienen wie bei Erwachsenen eingesetzt werden [Giannasi et al., 2013; Hachmann et al., 1999]. 

 

Abbildung 1a: Bruxismusscreening der DGFDT | DGFDT

Abbildung 1b: Bruxismusscreening der DGFDT | DGFDT

Definitive okklusale Maßnahmen

Zu den definitiven okklusalen Interventionen gehören Einschleifmaßnahmen, okklusale Rehabilitationen im direkten Verfahren mittels plastischer Materialien oder indirekter Verfahren aus diversen Materialien wie Komposit, Keramik, Metallkeramik oder Metallen. Die Materialfrage wird in der Leitlinie nicht behandelt, da es bislang laut S3-Leitlinie „Vollkeramische Kronen und Brücken“ (AWMF-Registernummer 083–012) keine ausreichende externe Evidenz dazu gibt.

Aus den wenigen Literaturquellen mit niedriger Qualität lässt sich keine positive Evidenz ableiten, dass okklusale Maßnahmen eine sinnvolle Bruxismusbehandlung darstellen [Tsukiyama et al., 2001]. Der durch Bruxismus bedingte zunehmende Zahnhartsubstanzverlust erfordert aus funktionell-ästhetischen und prothetischen Gründen häufig eine Erhöhung der vertikalen Dimension. Es muss jedoch den Behandlern und auch den Patienten bewusst sein, dass diese Maßnahmen einen höheren Substanzverlust nach sich ziehen als der Bruxismus selbst. Mit erhöhten Misserfolgsraten technischer wie biologischer Art ist zu rechnen.

Zur kausalen Behandlung von Bruxismus sollen definitive okklusale Maßnahmen nicht eingesetzt werden [Lobbezoo et al., 2008; Tsukiyama et al., 2001; Manfredini et al., 2017].

Wichtig ist der Hinweis, dass vor Veränderung der Kieferrelation bei Bruxismuspatienten mit definitiven prothetischen Therapiemaßnahmen eine Vorbehandlung basierend auf funktionsanalytischen Maßnahmen mit Okklusionsschienen und/oder Langzeitprovisorien zur Simulation durchgeführt werden sollte. Bei kieferorthopädischen und/oder kieferchirurgischen Veränderungen der Kieferrelation sollten funktionsanalytische Maßnahmen erwogen werden [Bernhardt et al., 2014].

Nach der prothetischen Rehabilitation sollte bei Schlafbruxismus eine Schutzschiene eingesetzt werden. 

Pharmakologie

Da Schlafbruxismus sehr wahrscheinlich eher zentralnervös verursacht wird und auch als Reaktion auf psychoaktive Substanzen auftritt, wurden verschiedene Medikamente wie dopaminerge Substanzen, Antihistaminika, serotonerge Antidepressiva und Trizyklika, Clonidin als Alpha-1-Antagonist oder Antikonvulsiva (Gabapentin) hinsichtlich der Wirkung auf Bruxismus untersucht [Winocur et al., 2003]. Am häufigsten angewendet wurde jedoch Botulinumtoxin, das die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin verhindert und damit eine reversible schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur bewirkt [Tan et al., 2000; Lee et al., 2010].

Bedingt durch die Nebenwirkungen, die häufig recht individuelle Wirkung der Medikamente und die schlechte Datenlage aufgrund geringer Patientenzahlen, kurzer Anwendungsdauer oder ausbleibender Wirkung auf die Bruxismusaktivität sollten bei Erwachsenen und Kindern systemisch wirksame Medikamente zur Bruxismusbehandlung nicht gegeben werden [Winocur et al., 2001; Lobbezoo et al., 2008; Macedo et al., 2014; Al-Wayli, 2017; Ghanizadeh et al., 2013; Ohmure et al., 2016].

Die Injektion von Botulinumtoxin bei Erwachsenen in die Kaumuskulatur kann als Behandlungsmaßnahme erwogen werden. Hierbei sind der „Off-Label-Use“ und berufsrechtliche Vorgaben zu beachten [Manfredini et al., 2015; Al-Wayli, 2017; De la Torre Canales et al., 2017; Long et al., 2012; Persaud et al., 2013; De Mello Sposito et al., 2014; Cahlin et al., 2017]. 

Psychotherapie

Psychotherapeutische Therapieansätze werden in Literaturübersichten von diverser Qualität dargelegt [Shetty et al., 2010; Lobbezoo et al., 2008; Manfredini et al., 2015; Bader et al., 2000; De la Hoz-Aizpurua et al., 2011]. Sie umfassen kognitive Verhaltenstherapien wie das Erlernen adäquater Selbstwahrnehmung und Unterbrechung von Verhaltensketten durch konkurrierende Verhaltensweisen oder Selbstmanagement-Techniken und das Training sozialer Kompetenzen und Konfrontationsverfahren. Häufig wird die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) unterstützend eingesetzt, die auch als Entspannungsmaßnahme im Rahmen der Aufklärung Erwähnung findet oder in der Physiotherapie angewendet wird.

Die Leitlinie spricht sich daher in einer offenen Empfehlung dafür aus, dass die PMR zur Behandlung des Bruxismus eingesetzt werden kann. Die kognitive Verhaltenstherapie kann zur Schmerzreduktion eingesetzt werden [Manfredini et al., 2015; De la Hoz-Aizpurua et al., 2011; Makino et al., 2014; Restrepo et al., 2001; Valiente Lopez et al., 2015; Trindade et al., 2015].

Abbildung 2: Selbstbeobachtung, sensibilisiert durch roten Markierungspunkt auf der Uhr | Matthias Lange

Physiotherapie

Die Physiotherapie umfasst manualtherapeutische Techniken an der Muskel- und Gelenkstruktur und Anwendungen von physikalischen Maßnahmen wie heiße Rolle, Fangopackungen, Eis oder Ultraschall. Diese Maßnahmen sind nicht geeignet, die Bruxismusaktivität zu beeinflussen [Lobbezoo et al., 2008]. Sie tragen jedoch dazu bei, die Beschwerden im Sinne einer CMD zu behandeln, die durch Bruxismus initiiert sein können. Daher empfiehlt die Leitlinie in einer offenen Empfehlung, dass für die Behandlung von CMD-Symptomen, die möglicherweise durch Bruxismus getriggert werden, eine Verordnungskombination aus manueller Therapie und ergänzendem Heilmittel, beispielsweise einer Kälte- oder Wärmeanwendung, erwogen werden kann [Treacy, 1999; Amorim et al., 2018; Frucht et al., 1995; Gomes et al., 2014; Gomes et al., 2015].

Ziel der Physiotherapie ist es zudem, Patienten auf beitragende oder unterhaltende Faktoren hinzuweisen. Patienten mit Wachbruxismus sollten daher zu Wahrnehmungs- und/oder Achtsamkeits- und/oder Entspannungstechniken zum Selbstmanagement angeleitet werden [Treacy, 1999; Amorim et al., 2018].

 

Abbildung 3: Äquilibrierungsschiene | Ingrid Peroz

Abbildung 4: Bimaxilläre Schiene | Matthias Lange

Biofeedback

Durch Biofeedback werden in der Regel aktivitätsabhängig körperliche Funktionen der Patienten beispielsweise akustisch, per Vibration, elektrische Reizung oder optisch zurückgemeldet, damit dadurch diese Körperfunktionen wahrgenommen und beeinflusst werden können. Die Studienergebnisse aus zum Teil randomisierten kontrollierten Studien konnten zeigen, dass sich durch Biofeedback die Bruxismusaktivität reduzieren lässt. Diese Wirkung ist allerdings nur vorübergehend, während der aktiven Phase der Biofeedback-Anwendung [Manfredini et al., 2015; Jokubauskas et al., 2018].

Fallberichte zeigen, dass durch Biofeedback-Therapie auch eine positive Wirkung auf die nächtliche Bruxismusaktivität erfolgen kann. Aufgrund der unzureichenden Datenlage schlussfolgert die Leitlinie, dass Biofeedback zur Reduktion des Wach- und des Schlafbruxismus eingesetzt werden kann [Manfredini et al., 2015; Jokubauskas et al., 2018; Gu et al., 2015; Watanabe et al., 2011].

Zusammenfassung

In der Praxis eignet sich zur Diagnostik eines wahrscheinlichen Bruxismus das Bruxismus-Screening, das sowohl die Anamnese als auch die Untersuchung des Patienten einbezieht (Abbildung 1).

Die Aufklärung und die Anleitung zur Selbstbeobachtung, zur Änderung von Lebensgewohnheiten und zur Minderung der Kaumuskelaktivität stehen im Vordergrund des Managements von Bruxismus. Schienen dienen zum Schutz der Zähne und können zur Minderung der Bruxismusaktivität beitragen. Biofeedback kann zur Unterstützung der Verhaltenstherapie eingesetzt werden, hat jedoch keine Langzeitwirkung. Definitive okklusale Maßnahmen sind aus prothetischen Gründen und bei ästhetisch-funktionellen Defiziten sinnvoll, setzen aber eine funktionelle Untersuchung und Vorbehandlung voraus. Dennoch unterliegen sie einem höheren technischen und biologischen Risiko. Zum Schutz der Rekonstruktion sollte eine Schiene eingesetzt werden. 

Prof. Dr. Ingrid Peroz
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre
Aßmannshauser Str. 4–6
14197 Berlin
Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie
Liesegangstr. 17 a
40211 Düsseldorf

Dr. Matthias Lange
Praxis für Zahnheilkunde
Lietzenburger Str. 51
10789 Berlin
Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie
Liesegangstr. 17 a, 40211 Düsseldorf

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