Conseuro 2019

Karies minimal- und nicht-invasiv behandeln

Am 14. und 15. Juni war Berlin der Schauplatz eines besonderen Treffens für den Fachbereich der Zahnerhaltung. Die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) lud zusammen mit der European Federation for Conservative Dentistry (EFCD) zur neunten Conseuro in die Hauptstadt. Hier läuteten die beiden Fachgesellschaften einen Paradigmenwechsel in der Kariestherapie ein.

Prof. Dr. Sebastian Paris, Charité-Universitäts‧medizin Berlin, Tagungspräsident und Präsident der EFCD DGZ

Die Zahnerhaltung gehört nach wie vor zu den Schwergewichten der zahnmedizinischen Disziplinen. Zum alle zwei Jahre stattfindenden Tagungshöhepunkt der europäischen Zahnerhaltung waren namhafte Vertreter von Hochschulen aus ganz Europa angereist, die über die neuesten Entwicklungen aus ihren Fach- und Forschungsgebieten informierten. Darüber hinaus waren auch außereuropäische Teilnehmer nach Berlin gekommen. Die weiteste Anreise zur Tagung hatten Vertreter des Fachbereichs aus Südkorea.
Die Deutsche Gesellschaft für Ästhetische Zahnheilkunde (DGÄZ) war assoziierter Partner der Veranstaltung, sodass auch Aspekte der ästhetischen Füllungstherapie eine erhebliche Rolle spielten.

Die Tagung stand unter dem Motto „Beautiful teeth for life – The challenges of an ageing society“. Immer mehr Menschen werden mit immer mehr eigenen Zähnen alt – der demografische Wandel und die insgesamt verbesserte Mundgesundheit sind nicht nur in Deutschland eine Herausforderung für die Zahnerhaltung.

Neben dem Kongressthema ging es um nichts weniger als einen Paradigmenwechsel in der Kariestherapie. Auf einem Workshop am 13. Juni 2019, dem vorgelagerten „Tag der Wissenschaften“ an der Berliner Charité, hatten sich Europas Zahnerhalter bereits auf Empfehlungen geeinigt, die die Zahnerhaltung in Zukunft noch mehr als bislang am biologischen Verständnis der Pathomechanismen orientieren. Damit sollen präventive und strukturerhaltende Ansätze in Zukunft noch weiter gestärkt werden.

Konkret geht es darum, wann und auf welche Weise Zahnärzte in den kariösen Prozess bei ihren Patienten eingreifen sollten. Das erste Konsensus-Papier, das Empfehlungen zum richtigen Zeitpunkt einer Intervention enthält, ist bereits verabschiedet und wird in Kürze im Journal „Clinical Oral Investigations“ erscheinen. Privatdozent Dr. Falk Schwendicke aus Berlin stellte die Empfehlungen von EFCD, der European Organisation for Caries Research (ORCA) und der DGZ auf dem Kongress vor. Danach sollten sich Zahnärzte zur Entscheidungsfindung des „Wann“ drei Fragen stellen:

  • Ist die Karies aktiv oder inaktiv?
  • Liegt bereits eine Kavitation vor oder ist die Oberfläche noch intakt?
  • Ist der Defekt reinigungsfähig?

Die Experten empfehlen möglichst non- oder minimal-invasive Therapiestrategien, außer bei aktiver Karies mit einer nicht reinigungsfähigen Kavitation. Das Gremium unterschied die okklusale von der Approximalkaries und bezog die Ausdehnung der Karies auf dem Röntgenbild als Entscheidungskriterium mit ein. 

Arbeitstreffen am „Tag der Wissenschaften“ in der Berliner Zahnklinik. Deutsche und internationale Wissenschaftler bildeten das Konsensus-Gremium der EFCD, ORCA und DGZ.v.l.: Prof. Banerjee, London; Prof. Hickel, München; Prof. Opdam, Nijmegen, Niederlande; Prof. Giacaman, Chile; Prof. M. Hannig, Homburg/Saar; Prof. Doméjean, Clermont-Ferrand, Frankreich; Prof Jablonski-Momeni, Marburg; Prof. Zimmer, Witten/Herdecke; Prof. Haak, Leipzig; Prof. Breschi, Bologna, Italien; Dr. Santamaria, Greifswald; Prof. Machiuskiene, Litauen; Prof. Splieth, Greifswald; PD Dr. Schwendicke, Berlin; Prof. Paris, Berlin. | DGZ

Karies früh erkennen und regelmäßig überwachen

Prof. Dr. Rainer Haak aus Leipzig formulierte in seinem Vortrag Anforderungen an eine moderne Kariesdiagnostik. So müsse eine diagnostische Methode Auskunft insbesondere über frühe Stadien eines kariösen Prozesses geben. Idealerweise sollten auch schon kleinste Eintrittspforten von Bakterien im Approximalraum mit Hilfe eines (bildgebenden) Diagnose-Instrumentes für den Zahnarzt erkennbar sein. Erst dann könnten Behandler die beste Therapie für den Patienten aus den non- oder minimalinvasiven Möglichkeiten, die heute zur Verfügung stehen, auswählen. Daneben fehle es an einem Instrument bezüglich eines Karies-Monitorings.

In früheren Jahrzehnten führte eine Karies unbehandelt in den meisten Fällen zur Destruktion des Zahnes. Aufgrund verbesserter Prophylaxe arretieren kariöse Prozesse heutzutage öfter oder schreiten langsamer voran. Ein verbessertes Kariesmonitoring könne Zahnärzten helfen, die kariösen Prozesse bei ihren Patienten korrekt einzuschätzen. Dies erlaube es, häufiger non- oder minimal-invasiv zu behandeln, erläuterte Haak. 

Prof. Dr. Christian Hannig, Universitätsklinikum Dresden, Tagungsleiter und Präsident der DGZ | DGZ

OCT – Karies-Monitoring-Verfahren der Zukunft?

Möglicherweise könnte Haaks Forderungen in Zukunft ein bildgebendes Verfahren erfüllen, das bereits in der Humanmedizin, beispielsweise in der Augenheilkunde, eingesetzt wird. Die optische Kohärenztomografie (OCT) ist ein kontaktloses Bildgebungsverfahren ohne Strahlenbelastung, bei dem Schnittbilder und 3D-Volumen mit Hilfe von Licht im nicht sichtbaren Nahinfrarotbereich erzeugt werden („Ultraschall mit Licht“). Die hochauflösende Bildgebung im µm-Bereich eignet sich insbesondere für die strukturelle Darstellung der Zahnhartsubstanz. Damit könnten Forscher die Progression von sehr frühen Kariesstadien engmaschig kontrollieren und sogar suspekte, okklusale Verfärbungen ohne taktile Untersuchung erkennen. Die Geräte befinden sich für die Zahnmedizin erst in einer präklinischen Studienphase und sind innerhalb der nächsten zwei Jahre sicherlich noch nicht erhältlich.

Kariesbehandlung bei tiefen Läsionen

Prof. Dr. Lars Bjørndal aus Kopenhagen warb für ein vertieftes Verständnis der Pathologie der Karies. Je nach Tiefe der Läsion auf dem Röntgenbild stehen dem Behandler unterschiedliche Strategien zur Verfügung. Doch trotz der immer umfangreicheren Evidenz aufgrund vieler Studien zum Thema „selektive Kariesexkavaton“ befolgten viele Zahnärzte die Empfehlungen nicht. 50 Prozent der Zahnärzte vernachlässigten laut einem aktuellen Review evidenzbasierte Strategien zur Kariesentfernung.

Bjørndal formulierte daher zwei wesentliche Kernaussagen:

  • Um eine Pulpaeröffnung zu vermeiden, müssen Behandler „tiefe“ von „sehr tiefen“ kariösen Läsionen unterscheiden. 
  • Bei tiefen Läsionen sollte der Behandler versuchen, durch schrittweise Exkavation eine Pulpaeröffnung zu vermeiden [Bjørndal, 2016].

Gehen Behandler bei Zähnen mit tiefen kariösen Läsionen in dieser Weise vor, blieben etwa 74 Prozent der Pulpen vital. Wird die Pulpa beim Versuch, das kariöse Dentin komplett zu exkavieren, eröffnet, seien es lediglich neun Prozent [Bjørndal et al., 2017]. Zu dem Vorgehen der schrittweisen Kariesexkavation erscheinen inzwischen immer mehr klinische Studien [Duncan et. al, 2019].

Funktionelles Monomer verbessert den Haftverbund Zahn–Restauration 

Prof. Marie-Charlotte Huysmans, Radboud Universität Nijmegen, Niederlande | DGZ

Neben dem großen Themenblock „Karies“ lag ein weiterer Fokus der Veranstaltung auf dem Haftverbund von Restauration und Zahn, auf den Adhäsiven. Prof. Bart van Meerbeek aus Belgien brachte als Experte für dentale Biomaterialien seine Zuhörer auf den neuesten Stand. Laut Studienlage sei ein 3-Schritt Etch & Rinse-Adhäsiv beziehungsweise ein 3-Schritt-Selfetch-System mit selektiver Schmelzätzung noch immer der Goldstandard.

Doch neben den vielen Vorteilen der mittlerweile extrem gut untersuchten 3-Schritt-Etch & Rinse-Systeme wie auch der sehr guten Langzeitergebnisse für den Haftverbund und den geringen jährlichen Verlustraten [Peumans et al., 2014], gäbe es auch Nachteile. So sei die Phosphorsäure-Ätzung für das Dentingewebe sehr aggressiv. Das Kollagen werde recht tief freigelegt und sei anschließend sehr empfindlich gegenüber einer Übertrocknung. Zudem würden Metallomatrix-Enzyme freigesetzt, die das Kollagen zersetzten. Eine Lösung für diese Nachteile sei zum Beispiel eine verbesserte Infiltration des Haftmaterials durch Ethanol Wet-Bonding. Daneben versuchen Forscher, die enzymatische Degradation des Dentins zu verhindern und das Dentin über eine Kollagen-Vernetzung zu stabilisieren.
Verzichteten Behandler auf die Phosphorsäureätzung und konditionierten sie das Dentin mit sauren Monomeren, sei das für das Dentin deutlich weniger aggressiv. Das funktionelle Monomer 10-MDP ist heute den meisten Adhäsiven zugesetzt. Es habe dabei den Haftverbund zum Dentin deutlich verbessert, denn es bildet wasserunlösliche Salze mit dem Kalzium aus dem Apatit, das noch nicht vollständig aufgelöst ist.

3D-OCT-Bild eines Fissuren-querschnitts mit Fissurenläsion. | F. Tetschke

Die neue Generation: Universaladhäsive

Universaladhäsive sind weiterentwickelte All-in-one-Adhäsive, sie enthalten Conditioner, Primer und Adhäsiv in einer Flasche. Sie werden sowohl für direkte als auch für indirekte Restaurationen genutzt. Laut van Meerbeek sei es wichtig, mehrere Schichten aufzutragen und die einzelnen Schichten gut einzumassieren. Zahnärzte sollten jede Schicht separat und direkt nach dem Einmassieren aushärten. Van Meerbeek empfiehlt, danach eine dünne Schicht fließfähiges Komposit aufzutragen.

Teilweise enthalten Universaladhäsive Silane. Sie sind für Reparaturen gut anwendbar. Zum Beispiel erzeugen sie einen Haftverbund zu ätzbaren Keramiken wie Feldspat- und Glaskeramiken (nach Flusssäure-Ätzung), zu Zirkon, zu Kompositen und zu Metall (die letzten drei nach Sandstrahlen der Oberfläche mit Aluminiumoxid).

„Tiefe“ kariöse Läsion: Die Karies hat auf dem Röntgenbild drei Viertel des Dentins durchdrungen. Es gibt jedoch noch eine deutlich definierte Schicht radio-opaken Dentins vor der Pulpakammer beziehungsweise dem Wurzelkanal. Bei dieser Tiefe ist die Pulpa zwar chronisch entzündet, doch es sind in der Regel noch keine Bakterien in das Pulpagewebe vorgedrungen. | L. Bjørndal

„Sehr tiefe“ kariöse Läsion: Es gibt keine radio-opake Dentinschicht mehr. Die Läsion ist bis zur Pulpakammer beziehungsweise bis zum Wurzelkanal vorgedrungen.  | L. Bjørndal

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