Die klinisch-ethische Falldiskussion

Zwischen Loyalität und Standesrecht

Kommentar Dr. Dirk Leisenberg

Der Zahnarzt mobbt und hintergeht den Chef!

M. wird durch das Handeln von P., insbesondere auch durch dessen Androhungen, in eine unzumutbare Situation versetzt. Sie fühlt sich dem Praxiskonzept des Inhabers Dr. B. verpflichtet und hat im Rahmen der endodontischen Behandlung in äußerst diplomatischer Form P. darauf hinweisen wollen. Dessen unverhohlene Androhung bringt sie in ein Dilemma zwischen den von ihr verinnerlichten Qualitätsansprüchen und möglichen Benachteiligungen, sofern sie Dr. B. informiert.

Im Folgenden soll nicht erörtert werden, ob Kofferdam in jeder Situation unverzichtbar ist. Es werden auf der Grundlage des dargestellten Praxiskonzepts das Verhalten des Zahnarztes P. und die Optionen der ZFA M. beleuchtet. Dieser Kommentar bezieht sich nur auf das in der Fallbeschreibung dargestellte, durch wissenschaftliche Studien abgesicherte Konzept und kann aus naheliegenden Gründen nicht auf Praxiskonzepte, deren Ziel nicht immer zwingend auf das Patientenwohl ausgerichtet ist, übertragen werden.

Betrachten wir das Verhalten von P. und M. anhand der vier Grundsätze der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress:

Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot):
Der Kofferdam wird im Rahmen endodontischer Behandlungen zur Vermeidung der Kontamination des Arbeitsfeldes empfohlen. In vielen Situationen lässt sich sein Einsatz durch gut durchgeführte relative Trockenlegung sicherlich vermeiden. Aufgrund der Fallskizze lässt sich nicht abschließend beurteilen, ob durch den fehlenden Kofferdam ein Schaden entstanden ist. Potenziell lässt sich dies jedoch nicht ausschließen. Somit wird seitens P. der Verstoß gegen dieses Prinzip zumindest billigend in Kauf genommen. Das von M. angeratene Vorgehen ist für den Patienten in keiner Hinsicht schädlich.
Benefizienz (Wohltunsgebot):
Bezüglich des Prinzips des Wohltuns gibt es Punkte für und gegen den Einsatz des Kofferdams. Für viele Patienten ist die Behandlung unter Kofferdam unangenehm. Es ließe sich argumentieren, dass P. somit dem Patienten etwas Gutes tut, indem er dieses unangenehme Gefühl umgeht. Dieser Effekt ist allerdings nur auf den Zeitraum der Behandlung begrenzt. Das Konzept, dem Patienten kurzfristig etwas Gutes zu tun, damit aber langfristige Komplikationen oder gar Schäden in Kauf zu nehmen, entspricht allerdings nicht den Ansprüchen an ärztliches Handeln. Der mögliche langfristige positive Effekt eines kontaminationsfreien Arbeitsfelds während der Behandlung überwiegt bei Weitem.

M. rät zu einem für die Patienten längerfristig mit weniger Risiken verbundenen Vorgehen. Somit ist ihr Handeln auf das Patientenwohl ausgerichtet.
Patientenautonomie:
P. verstößt, sofern er seine Patienten nicht ausschließlich aus dem eigenen Umfeld gewinnt, möglicherweise gegen das Prinzip der Patientenautonomie. Es ist davon auszugehen, dass das kommunizierte und über Jahre etablierte Konzept der Patientenversorgung und dessen gute Behandlungsergebnisse einen, wenn nicht sogar den vorrangigen Grund dafür darstellen, dass Patienten eben diese Praxis aufsuchen. Der Verzicht von P. auf den Kofferdam und somit die Abweichung von diesem kommunizierten Konzept liefert also den behandelten Patienten eine abweichende Therapie von der von ihnen (im Gesamtkonzept) gewählten. Zumindest sollte er diese Abweichung mit dem Patienten kommunizieren.

M. respektiert diese Entscheidung, indem sie auf die Umsetzung des Konzepts drängt.
Gerechtigkeit:
Die Drohung von P. gegenüber der ZFA M., die sich tadellos verhalten hat, ist als Mobbing zu werten und kann entsprechend für P. ernsthafte Konsequenzen im Rahmen eines möglichen Rechtsstreits nach sich ziehen.
Die Etablierung eines Praxiskonzepts hat nicht zuletzt den Sinn, Patienten ein gleichbleibendes Behandlungsergebnis zu gewährleisten. Somit trägt M. mit ihrer Einstellung zur Gerechtigkeit bei, was aber paradoxerweise dazu führt, dass sie selbst ungerecht behandelt wird.
Wahrhaftigkeit:
Dr. B. hat bereits im Einstellungsgespräch sein Therapiekonzept als unabdingbar dargestellt. P. hat die Stelle im Wissen um diese Tatsache angetreten. Sofern er im Rahmen von Fortbildungen, kollegialen Gesprächen oder dergleichen zu abweichenden Ansichten bezüglich der Notwendigkeit von Kofferdam gekommen sein sollte oder seine Therapiefreiheit vermehrt in den Vordergrund stellen möchte, wäre eventuell eine Umstellung in einem Gespräch mit Dr. B. abzuklären gewesen. Ein Abweichen vom etablierten Therapiekonzept bedeutet in diesem Fall ein Hintergehen von Dr. B., was durch die unverhohlene Drohung gegenüber M. noch verstärkt wird.
M. hat P. dezent auf die Abweichung hingewiesen und ihm die Möglichkeit zur Verhaltenskorrektur gegeben. Als Angestellte der Praxis Dr. B. fühlt sie sich dem Praxiskonzept verpflichtet und sollte auf dessen Einhaltung drängen.
Fazit
P. verstößt mit seinem Handeln gegen die Prinzipien der Patientenautonomie, der Gerechtigkeit und der Wahrhaftigkeit. Vor Umstellung des Behandlungsprotokolls wäre ein klärendes Gespräch mit Dr. B. dringend notwendig gewesen. Das Anbieten zweier Behandlungsschienen in der gleichen Praxis kann durchaus funktionieren, sofern diese offen intern und extern kommuniziert werden. Sofern keine Einigung erfolgt wäre, wären für P. zwei mögliche Optionen verblieben:
1. das Beibehalten des tradierten Systems der Praxis oder
2. das Verlassen der Praxis, um das abweichende System in den eigenen Behandlungen anzuwenden.
M. würde ich – gerade wegen der ausgesprochenen Drohung – empfehlen, mit Dr. B. zu sprechen und ihn sowohl von den durch P. angewandten Behandlungsmethoden als auch insbesondere von den Drohungen ihr gegenüber in Kenntnis zu setzen.

Dr. med. dent. Dirk Leisenberg
Ringstr. 52b
36396 Steinau
leisenberg@ak-ethik.de

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