Die klinisch-ethische Falldiskussion

"Der Zahn muss raus!“ – Patientenwunsch versus Expertise

Der Patient besteht auf der Extraktion eines Zahns, der nach Ansicht der MKG-Chirurgin und des Oralchirurgen erhaltungswürdig wie auch erhaltungsfähig ist. Was soll der Hauszahnarzt tun? Was wiegt mehr: die Patientenautonomie oder die einer gewünschten Behandlung entgegenstehenden klinischen Befunde?

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Eine Woche nach der operativen Entfernung aller Weisheitszähne stellt sich Patient S. bei seinem Hauszahnarzt Dr. M mit Schmerzen in regio 18 vor. M. geht von einer Wundheilungsstörung oder der intraoperativen und unerkannten Eröffnung der Kieferhöhle aus und stellt den Patienten umgehend der Operateurin Dr. Dr. R. vor, die tatsächlich eine Mund-Antrum-Verbindung mit leichter Sinusitis feststellt und entsprechend therapiert. Im Rahmen ihrer Untersuchung stellt die MKG-Chirurgin nebenbefundlich eine bisher klinisch beschwerdefreie apikale Aufhellung am Zahn 15 fest.

R. empfiehlt dem Kollegen M. die endodontische Versorgung des Zahns 15 mit anschließender Wiedervorstellung zur Wurzelspitzenresektion. M. entscheidet sich zunächst für eine rein konservative Therapie und führt eine Wurzelkanalbehandlung durch; vorsorglich klärt er den Patienten über eine Wurzelspitzenresektion als weitere Behandlungsmöglichkeit auf. Aufgrund persistierender leichter Beschwerden in regio 15 ist nach der vollständigen Aufbereitung zunächst keine Wurzelfüllung angezeigt, sondern der Zahn muss zweimal mit einer Calciumhydroxideinlage und einem temporären Verschluss versorgt werden.

Bei der wiederholten provisorischen Versorgung des Zahns 15 äußert S. indessen nachdrücklich den Wunsch, der Zahn solle entfernt werden. Ursächlich gibt er die anhaltenden Beschwerden und die aus seiner Sicht unzähligen Behandlungssitzungen an. Die Hinweise von M., dass die geäußerten Beschwerden sich gegebenenfalls erst nach einer gewissen Regenerationszeit legen und auch durch die Mund-Antrum-Verbindung und die Reizung der Kieferhöhle verstärkt worden sein könnten, ändern nichts an seinem Wunsch. Auch weiteres Abwarten, eine Bedenkzeit sowie das Einholen einer Zweitmeinung lehnt der Patient kategorisch ab. Ebenso ablehnend steht er einer abermaligen Überweisung in die Praxis von R. gegenüber, woraufhin M. ihn zum Oralchirurgen Dr. F. zur Aufklärung und Durchführung der Extraktion von Zahn 15 überweist.

Auch der Oralchirurg lehnt die Extraktion ab

Bereits am nächsten Tag wird Patient S. bei F. vorstellig, der reizlose Schleimhautverhältnisse bei persistierenden Beschwerden in regio 15 diagnostiziert, der Zahn selbst ist nicht perkussionsempfindlich. Unter Berücksichtigung aller vorliegenden Befunde lehnt F. eine Extraktion ab und rät stattdessen zu einer Verlaufskontrolle beziehungsweise gegebenenfalls zu einer erneuten endodontischen Intervention. Unzufrieden wendet sich S. wieder an seinen Hauszahnarzt und besteht weiterhin auf der Extraktion, deren Durchführung M. konsequent ablehnt, da der Zahn aus seiner Sicht sowohl erhaltungswürdig als auch erhaltungsfähig erscheint. S. äußert sich nach dem Gespräch dahingehend, dass er alle beteiligten Zahnärzte für „inkompetent“ hält, künftig nicht mehr zu M. in Behandlung kommen wolle und schon einen Zahnarzt finden werde, der „diesen verflixten Zahn“ zieht.

Für M. ergeben sich mehrere Fragen: Ist er mit dem unbedingten Patientenwunsch nach der Extraktion des Zahns 15 richtig umgegangen? Hätte er dem Wunsch nach der Extraktion – gerade vor dem Hintergrund einer deutlichen Diskrepanz zwischen der Patientenautonomie und den klinischen Befunden – besser früher zustimmen und auch bei den mitbehandelnden Kollegen darauf dringen sollen? Was wiegt für den Zahnarzt mehr: die Patientenautonomie oder die einer gewünschten Behandlung entgegenstehenden klinischen Befunde?

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth
Zentrum für Militärgeschichte
und Sozialwissenschaften der
Bundeswehr
Zeppelinstr. 127/128,
14471 Potsdam
vollmuth@ak-ethik.de

Dr. med. dent. Maximilian Wilhelm
wilmax2@web.de

Kommentar

Die Kommunikation ist der Knackpunkt!

Der dargestellte Fall beschreibt sehr gut das Dilemma einer Dreiecksbeziehung in der Patientenversorgung bei Einbeziehung von Spezialisten. Sorgt die Spezialisierung im Allgemeinen für eine höhere Versorgungsqualität, kann sie dennoch im Einzelfall den Behandlungsablauf verkomplizieren oder – wie hier beschrieben – sogar scheitern lassen. In der Konsequenz fällt dann die Verantwortung für das Gesamtgeschehen meist auf den (überweisenden) Hauszahnarzt zurück.

Aus Sicht von S. wurde das primäre Anliegen – die Schmerzbeseitigung und somit die Wiederherstellung der gewohnten Lebensqualität – trotz der „Odyssee“ „unzähliger Behandlungssitzungen“ nicht erreicht. Daher empfindet er die involvierten Zahnärzte im Hinblick auf die Erfüllung seines durchaus nachvollziehbaren Anliegens als „inkompetent“.

Im Folgenden betrachte ich den Fall in Bezug auf die ethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress:

Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot):
Das Nichtschadensgebot sieht vor, dass ein erhaltungswürdiger Zahn, und als solcher wurde 15 im Rahmen der Untersuchungen und Therapieversuche durch die involvierten Kollegen eingestuft, auch erhalten wird. Dieses Konzept wurde durchweg konsequent verfolgt beziehungsweise angeraten.

Benefizienz (Wohltunsgebot):
Schwieriger stellt sich die Bewertung des Gebots des Wohltuns dar. So kann man in der dargestellten Situation argumentieren, dass alle in die Behandlung eingebundenen Mediziner dem Patienten langfristig etwas „Gutes“ tun wollen, indem der Zahn erhalten wird. In der akuten Phase wird man aber ebenso gut die Ansicht vertreten können, dass die Schmerztoleranz von S. an ihre Grenzen gekommen ist und man ihm mit der Entfernung des Zahns sowie der damit zu erwartenden unmittelbaren Steigerung beziehungsweise Wiederherstellung der Lebensqualität mehr hilft. Aus Sicht des Patienten ist die Befolgung dieses Grundprinzips in der zweiten Auslegung offensichtlich zur obersten Priorität geworden.

Patientenautonomie:
S. hat seinen Wunsch, den Zahn ziehen zu lassen, nachdrücklich geäußert. Somit folgt aus dem Respekt vor der Patientenautonomie erst einmal, dass der Zahn zu entfernen ist. Eingeschränkt wird dieses Prinzip durch die Notwendigkeit einer medizinischen Indikation, ohne die die Patientenautonomie zu einem bedingungslosen Türöffner zur wunscherfüllenden Zahnmedizin würde. Hier liegt der „Knackpunkt“ des dargestellten Falls. Die behandelnden Ärzte sehen diese Indikation als nicht gegeben. Gleichwohl ist sie aus meiner Sicht in Anbetracht des intensiven Schmerzgeschehens und der klaren Lokalisierung desselben durchaus vorhanden. Zu diesem Schluss kommt M. nach anfänglichem Zögern ebenfalls und überweist S. zur Extraktion an F., der erneut die Indikation als nicht gegeben sieht und daher die Extraktion verweigert.

Gerechtigkeit:
Das Prinzip der Gerechtigkeit wird hier mittelbar tangiert. Versetzt sich der Zahnarzt selbst in die Rolle des Patienten, der seit geraumer Zeit mit starken Schmerzen zu kämpfen hat, würde er vermutlich ebenfalls die Extraktion wünschen. Somit stellt sich die Frage, ob es gerecht ist, S. die Behandlung, die man sich ebenfalls in seiner Situation wünschen würde, zu verwehren.

Fazit
Generell ist eine endodontische Behandlung ein Erhaltungsversuch eines vorgeschädigten Zahns. Je nach Ausbildungsstand, Behandlungskonzept und persönlicher Erfahrung eines Zahnarztes können diese Therapieoptionen von „aussichtslosen Versuchen“ bis hin zu „größtenteils erfolgreichen Therapien“ reichen. Selbst im zweiten Fall können aber auf dem Weg zum Erfolg noch sehr schmerzhafte Tage oder schlimmstenfalls Wochen für den Patienten liegen.

Dr. med. dent. Dirk Leisenberg | Privat

Bei einem solchen Erhaltungsversuch stellt sich meist die Kommunikation mit dem Patienten als zentraler Punkt heraus. Der behandelnde Arzt muss ihn im Sinne des „informed consent“ abholen, um die Einsicht für eine Therapie zu erreichen und die entsprechende Motivation zu schaffen. Oft gehen Patienten auch durch langwierige und unangenehme Behandlungen, wenn sie sich nach entsprechender Aufklärung dafür entschieden haben und ihnen das in Aussicht gestellte Ziel erstrebenswert erscheint. Sofern sich der Patient nach entsprechender Beratung im Laufe der Behandlung gegen deren Fortführung entscheidet, muss der behandelnde Arzt für sich klären, ob er den Weg des Patienten mitgeht oder ihn nicht vertreten kann und somit ablehnt.

Im dargestellten Fall hätte ich im Sinne der Patientenautonomie und des Benefizienzprinzips den Zahn extrahiert. Sofern ich, wie M., diese Extraktion nicht selbst durchführen würde, hätte ich den involvierten Chirurgen in einem Vorgespräch über den bisherigen Leidensweg des Patienten ins Bild gesetzt, um so die von mir und dem Patienten angestrebte Therapieentscheidung für den Chirurgen über den aktuellen klinischen Befund hinaus nachvollziehbar zu machen.

Dr. med. dent. Dirk Leisenberg
Ringstr. 52b, 36396 Steinau
leisenberg@ak-ethik.de

Kommentar

Fachliches Know-how sticht Patientenautonomie

Im zahnärztlichen Behandlungsalltag taucht des Öfteren die Frage auf, ob ein Patient seinen Wunsch nach Entfernung eines Zahns entgegen zahnärztlichem Rat durchsetzen kann oder können sollte.

Im vorliegenden Fall möchte Patient S. den Zahn 15 entfernen lassen wegen anhaltender Beschwerden und der Häufigkeit der notwendigen Behandlungstermine. Die verschiedenen Behandler – Hauszahnarzt M., Kieferchirurgin R. und Oralchirurg F. – sind gegen die Extraktion, weil aus ihrer Sicht eine deutliche Wahrscheinlichkeit für den Erhalt des Zahns in situ besteht. Lediglich Hauszahnarzt M. überweist zwischenzeitlich zu Oralchirurg F. zwecks Extraktion. M. möchte den betreffenden Zahn auf keinen Fall selbst entfernen, kann sich aber interessanterweise zu einer Überweisung zwecks Extraktion alio loco entschließen.

Wie ist also das Verhalten der behandelnden Zahnärzte ethisch zu bewerten?

Alle drei Behandler haben für sich entschieden, dem Wunsch des Patienten nicht zu entsprechen und den Zahn 15 nicht zu entfernen. S. besteht trotzdem auf einer Extraktion. Diese Entscheidung hat er getroffen, obwohl er über den Behandlungsablauf und die hohe Wahrscheinlichkeit der Erhaltung des Zahns informiert worden ist. Aus seiner Sicht sprechen jedoch die lang andauernden Schmerzen und der Behandlungsaufwand gegen das Belassen des Zahns 15.

Den Zahn im Sinne der Patientenautonomie extrahieren oder dem eigenen Know-how folgen und getreu dem Fürsorgegedanken die Behandlung verweigern? | AdobeStock_Maksym Povozniuk

Die klassischen medizinethischen Prinzipien, die von Beauchamp und Childress 1979 formuliert worden sind, nämlich

1. der Respekt vor der Autonomie des Patienten
2. das Non-Malefizienzgebot (Schadensvermeidung)
3. das Benefizienzgebot (die Pflicht des Arztes zur Fürsorge)
4. das Gerechtigkeitsgebot (faire Verteilung von Gesundheitsleistungen)

dienen nach weitgehendem Konsens als Grundlage für die Beurteilung moralischer Dilemmata im ärztlichen Behandlungsalltag.

Das vierte Prinzip, das Gerechtigkeitsgebot, kann bei der Betrachtung des vorliegenden Falls vernachlässigt werden. Ein Gerechtigkeitsproblem stellt sich hier nicht. Das erste Prinzip, der Respekt vor der Autonomie des Patienten, steht jedoch ursächlich für das Dilemma der Behandler. Unstreitig scheinen in diesem Fall die Prinzipien der Benefizienz und der Non-Malefizienz.

Dr. med. dent. Gero Kroth | privat

Geht jedoch der Respekt vor der Autonomie des Patienten als moralisches Prinzip für den Arzt so weit, dass er quasi gezwungen ist, gegen seine ärztlich-fachliche Überzeugung zu handeln? Diese Frage kann man nur unter Berücksichtigung der unterschiedlichen kulturellen Hintergründe beantworten.

Im Bereich der amerikanischen Medizinethik ist das Prinzip der Autonomie dominant, das heißt, wenn der Patient den Wunsch nach einer Extraktion nach vorangegangener Aufklärung über die möglichen negativen Folgen nachhaltig äußert, spricht aus moralischer Sicht des Behandlers nichts dagegen, dem Wunsch zu entsprechen. In Deutschland stellt sich die Situation etwas anders dar.

Hier überwiegt meist der Fürsorgegedanke, das heißt, ein Vorgehen wird als regelrecht empfunden, wenn der langfristige Nutzen für den Patienten überwiegt, auch wenn der Patient dies kurzfristig anders sieht. Auch die deutsche Rechtsprechung folgt mehrheitlich diesem Prinzip mit der Folge, dass ein Arzt in einem Rechtsstreit auch dann unterliegt, wenn er nachweisen kann, dass die Behandlung auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten nach ausführlicher Aufklärung über die negativen Folgen und gegen die erklärte Überzeugung des Arztes durchgeführt wurde. Kommt also ein Patient nach einem chirurgischen Eingriff auf eigenes Verlangen, gegen den ausdrücklichen Rat des Arztes, zu der Erkenntnis, dass die Nachteile des Eingriffs die Vorteile überwiegen, konnte er in der Vergangenheit mit hoher Erfolgsaussicht den Behandler verklagen.

Welche Lösungsmöglichkeiten bleiben also dem Arzt?

Er kann sich dem Wunsch beugen, um sich dem Vorwurf zu entziehen, paternalistisch – das heißt hier „bevormundend“ – zu handeln, oder er kann die Wunschbehandlung verweigern, unter Inkaufnahme des Risikos, seinen Patienten zu verlieren. Im Idealfall würde er den Patienten so umfänglich aufklären, dass jener in den Kenntnisstand des Arztes versetzt wird, die Verweigerung aus ärztlicher Sicht nachvollziehen und von seinem ursprünglichen Wunsch Abstand nehmen kann. Da ein solcher „informed consent“ (darunter versteht man im Regelfall eine Einwilligung des Patienten in einen ärztlichen Eingriff, nachdem er durch Aufklärung in den Kenntnisstand des Arztes versetzt worden ist) aber in der Praxis eher unwahrscheinlich erscheint, bleibt dem Behandler nur, die Extraktion zu verweigern und eine alternative Behandlung anzubieten. Er setzt sich ansonsten dem Vorwurf aus, wider besseres Wissen gehandelt und zugelassen zu haben, dass der Patient eine Entscheidung durchsetzt, deren Folgen er nicht voll umfänglich überschauen kann. Hier steht also klar das Fürsorgegebot vor dem Gebot des Respekts vor der Autonomie des Patienten.

An diesem Beispiel kann man gut erkennen, dass moralische Normen meistens kulturell geprägt werden und nur sehr bedingt universalisierbar sind. In anderen Kulturkreisen würde man mit dem behandlungsverweigernden Fürsorgegedanken auf Unverständnis stoßen, weil Vertreter einer anderen moralischen Position den Wunsch des Patienten viel höher bewerten. Sie sehen sich damit diesem Zweifel gar nicht ausgesetzt.

Moralische Dilemmata lassen sich häufig durch die Frage „Wie möchte ich behandelt werden?“ lösen. In diesem Fall also durch die Frage: „Möchte ich, dass meinem Wunsch entsprochen wird, auch wenn diejenigen, die meinen Wunsch umsetzen sollen, im Besitz von Informationen oder Erfahrungen sind, die langfristig meinen Wunsch als zu kurz gedacht entlarven würden?“

Kann man diese Frage für sich beantworten, fällt einem die Entscheidung, wie mit dem Wunsch des Patienten umzugehen ist, leichter.

Dr. med. dent. Gero Kroth,
MASTER OF APPLIED ETHICS
Habichtweg 7, 50859 Köln
mail@DrKroth.de

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