MKG-Chirurgie

Resektion eines Unterkieferkarzinoms mit Sofortrekonstruktion

Dieser Fallbericht beschreibt die radikale Resektion eines oralen Plattenepithelkarzinoms im Bereich des Unterkiefers rechts und die anschließende Rekonstruktion mittels eines präoperativ virtuell geplanten vaskulären Fibulatransplantats. Der Eingriff fand unter Einsatz der computerassistierten Chirurgie (computer assisted surgery, CAS) statt. Die CAS steht für ein computerunterstütztes medizinisches Konzept der OP-Planung und die Durchführung chirurgischer Eingriffe auf der Grundlage von DICOM-Datensätzen aus radiologischen 3-D-Untersuchungen (CT, DVT oder MRT).

Abb. 1: Intraoraler Befund MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

Im November 2019 stellte sich ein 74-jähriger Patient zur Weiterbehandlung eines alio loco histologisch gesicherten Plattenepithelkarzinoms (PEC) regio 048 in unserer ambulanten Sprechstunde vor. Intraoral zeigte sich ein ulzerierender, derbe wachsender, dezent schmerzhafter Tumor mit beginnender ipsilateraler Vincent-Symptomatik (Abbildung 1).

Im Rahmen des Tumorstagings erfolgten ein Kontrastmittel-unterstütztes Hals- und Thorax-CT, eine Abdomensonografie, eine HNO-ärztliche Spiegeluntersuchung sowie eine Ösophagogastroduodenoskopie. Bis auf den intraoralen Befund zeigten sich alle weiteren Diagnostiken als unauffällig (Abbildung 2). Die präoperative Vorstellung des Patienten in der Tumorkonferenz ergab die Empfehlung zur operativen Intervention. Das erstellte Angio-CT der unteren Extremitäten zeigte bei geringgradigen altersgemäßen Stenosierungen eine beidseitige crurale Dreigefäßversorgung. Aus den teleradiologisch übermittelten DICOM-Daten des Hals- und Angio-CT wurden präoperativ sowohl die Cutting Guides für die mandibulären Resektionsgrenzen als auch für das zweisegmentierte Fibulatransplantat angefertigt.

Abb. 2: Radiologische Darstellung des PEC regio 048 im Knochenfenster in axialer (a), koronarer (b) und sagittaler Schichtung (c) sowie im Angio-CT (d) | MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

In Intubationsnarkose erfolgte nach temporärer Tracheotomie, zur Sicherung der Atemwege, die ipsilaterale selektive Neck-Dissection der Level I bis III mit anschließender schnellschnittkontrollierter radikaler Tumorresektion im Sinne einer Unterkieferkontinuitätsresektion. Die Osteotomien erfolgten dabei entsprechend der Cutting Guides. Abbildung 3 dokumentiert das resezierte Tumorhauptpräparat. Intraoperativ ergab sich kein Hinweis auf pathologisch verändertes Lymphgewebe, so dass auf eine Erweiterung der Neck-Dissection verzichtet wurde. Parallel zur Tumorresektion erfolgte unter temporärer Einbringung der entsprechenden Cutting Guides die Hebung eines zweisegmentalen Fibulatransplantats mit Hautinsel von rechts (Abbildung 4). Beide Segmente wurden vor der Transplantatabsetzung bereits osteosynthetisch verbunden. Das Transplantat wurde anschließend unter dem Operationsmikroskop mikrovaskulär an die rechte A. und V. facialis End-zu-End reanastomosiert.

Die Überprüfung der Revaskularisierung des Transplantats erfolgte nach intravenöser Gabe von Fluorescein-Natrium (Fa. Alcon Pharma GmbH) unter dem Operationsmikroskop (ZEISS OPMI® PENTERO® 900) mit eingestelltem entsprechendem Filter visuell in Form von Fluoreszenzen. Hierbei zeigten sich kanalartig erscheinende Anreicherungen des Farbstoffs über die gesamten Wundränder der Hautinsel sowie im angeschnittenen Markraum des Fibulatransplantats (Abbildung 5).

Abb. 3: Tumorhauptpräparat mit verbliebenem, leicht verrutschtem Cutting Guide | MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

Abb. 4: Die bereits mittels Osteosyntheseplatte verbundenen Fibulasegmente mit Hautinsel vor deren Absetzung: Der schwarze Pfeil deutet auf den Gefäßstiel des Transplantats. | MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

Abb. 5: Unter dem Operationsmikroskop mittels Fluorescein-Natrium nachgewiesene Revaskularisierung des Fibulatransplantats mit Hautinsel beim Anfluten über die Anastomose (a), im Bereich der Wundränder der Hautinsel (b) sowie dem Markraum der Fibula (c) | MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

Es folgten die passgenaue Einbringung des Fibulatransplantats in den mandibulären Defekt und die Fixierung mittels Osteosynthese (Abbildung 6). Die Hautinsel diente dem Verschluss des intraoralen Weichteildefekts (Abbildung 7). Der Wundverschluss der Donor Site erfolgte mit einem Vollhauttransplantat aus der Leiste mit Anbringung eines Überknüpfverbands.

Abb. 6: Das mikrovaskulär-reanastomosierte und osteosynthetisch fixierte Fibulatransplantat | MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

Abb. 7: Der intraorale Weichteilverschluss mittels Hautinsel (a) bei unmittelbar postoperativer Okklusion (b) | MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

Die ablschießende Histologie ergab die In-sano-Resektion des PEC ohne nachweisbaren Lymphknotenbefall [pT2, pN0 (0/19), L0, V0, Pn0, G1, R0] (UICC, 8. Auflage). Das postoperativ angefertigte Orthopantomogramm dokumentiert die Rekonstruktion des Unterkiefers mit dem eingebrachten zweisegmentalen Fibulatransplantat und dessen Fixierung mit Osteo-synthesematerial (Abbildung 8).

Abb. 8: Postoperative radiologische Darstellung des mittels Fibulatransplantat sofort-rekonstruierten Unterkiefers mit eingebrachtem Osteosynthesematerial: Nebenbefundlich zeigen sich die verwendeten, röntgendichten Gefäßclips. | MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

Bei sanatio per primam intentionem konnten wir den Patienten am elften postoperativen Tag in die ambulante Nachsorge entlassen. Der Beschluss der Tumorkonferenz gab die Empfehlung zur regelmäßigen ambulanten Tumornachsorge. Abbildung 9 dokumentiert die intraorale Situation in der ersten Tumornachsorge zwei Monate postoperativ. 

Abb. 9: Intraorale Situation zwei Monate postoperativ | MKG St. Josefshospital Krefeld-Uerdingen

Diskussion

Die CAS findet in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zunehmend Einzug in den Gebieten der Biopsie, Traumatologie, orthognathen Chirurgie, dentalen Implantologie, Tumor- sowie ossären Rekonstruktionschirurgie [Modabber et al., 2012; Rana et al., 2014].

Insbesondere die Rekonstruktion eines kontinuitätsresezierten Unterkiefers, wie zum Beispiel nach einer Tumorresektion, erfordert eine komplexe präoperative Planung und Therapie.So wurde erstmalig von Hidalgo im Jahr 1989 die Rekonstruktion mandibulärer Kontinuitätsdefekte mit einem freien vaskulären Fibulatransplantat beschrieben [Hidalgo, 1989]. Bis heute konnte diese Technik durch kontinuierliche Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgen- und Computertechnik weiter verbessert werden [Berrone et al., 2016].

Ein entscheidender Punkt bei der Rekonstruktion eines sich nativ in der axialen Ebene parabelförmig darstellenden, kontinuitätsresezierten Unterkiefers ist die intraoperative Modellierung des geraden Fibulatransplantats. Hier waren bis vor wenigen Jahren alleine das Know-how des Operateurs gepaart mit seinen chirurgischen Fertigkeiten für das funktionelle und ästhetische Outcome ausschlaggebend [Modabber et al., 2012].

Gegenwärtig bietet jedoch die CAS dem Operateur die Möglichkeit, durch präoperative virtuelle Planung die mandibulären Absetzungsgrenzen des Tumors festzulegen. Hieraus errechnet eine Computersoftware die Länge des benötigten Fibulatransplantats sowie seine Unterteilung in Segmente bei gleichzeitiger Festlegung der Osteotomiegrenzen mit definiertem Anschrägewinkel. Anschließend erfolgt die Fertigung der Operationsschablonen (Cutting Guides) mit den enthaltenen Informationen. Intraoperativ sollen sie dem Operateur in seiner Tätigkeit bestmöglich als Unterstützung dienen.

Fazit für die Praxis

CAS steht für ein computerunterstütztes medizinisches Konzept der Operationsplanung und Durchführung chirurgischer Eingriffe auf der Grundlage radiologischer 3-D-Untersuchungen. Im Fall von malignen Unterkiefertumoren ermöglicht es dem Operateur durch präoperative virtuelle Planung und Anfertigung von Operationsschablonen (Cutting Guides) neben der Festlegung der Absetzungsgrenzen auch die Definierung von Osteotomiegrenzen bei der Hebung von Knochentransplantaten. Das Verfahren gilt als relativ sicher und ist auch bei Patienten fortgeschrittenen Alters problemlos anwendbar. Im Vergleich zum konservativen Verfahren führt es zu einer Verkürzung der Ischämie- und Operationszeit bei einem gleichzeitig präziseren und ästhetisch zufriedenstellenden Rekonstruktionsergebnis. Gegenwärtig gewinnt die CAS weltweit zunehmend an Beliebtheit und wird bereits von vielen Kliniken für die mandibuläre Rekonstruktion als „Goldstandard“ angesehen.

Das Verfahren gilt, wie auch unser Fall demonstriert, als relativ sicher und ist selbst bei Patienten fortgeschrittenen Alters weitgehend problemlos anwendbar. Zusätzlich führt die CAS, verglichen mit Hidalgos beschriebener konventioneller Technik, zu einer Verkürzung der Ischämie- und somit auch der Operationszeit bei präziserem Rekonstruktionsergebnis durch adäquateren Knochenkontakt.


Hieraus resultiert eine bessere okklusale Funktion beiästhetisch zufriedenstellendem Ergebnis, was gleichzeitig die Lebensqualität des Patienten signifikant erhöht [Modabber et al., 2012; Rana et al., 2014; Berrone et al., 2016]. Bereits unmittelbar postoperativ zeigte sich in unserem Fall nach erfolgter ossärer Unterkieferrekonstruktion die ursprüngliche Okklusion über die verbliebene Restbezahnung.

Gegenwärtig erfreut sich die CAS weltweit zunehmender Beliebtheit und wird bereits von vielen Kliniken, wie auch der unsrigen, für die mandibuläre Rekonstruktion als „Goldstandard“ angesehen [Berrone et al., 2016].
Bei unserem Patienten haben wir uns zur mandibulären Rekonstruktion für ein vaskuläres Fibulatransplantat entschieden, da neben dem Knochendefekt auch ein durch die Tumorresektion entstandener intraoraler Weichteildefekt gedeckt werden musste und dies durch eine gleichzeitige Mitentnahme eines lokal gestielten Hautlappens ermöglicht wurde.

Aus unserer Sicht ermöglichte hierbei die CAS ein funktionell und ästhetisch äußerst zufriedenstellendes Rekonstruktionsergebnis.

Dr. Med. Felix Paulßen Von Beck
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, plastische und ästhetische Operationen
Malteser Krankenhaus St. Josefshospital Kurfürstenstr. 69, 47829 Krefeld-Uerdingen
Felix.Paulssen@malteser.org

PD Dr. Med. Dr. Med. Dent. Thomas Mücke
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, plastische und ästhetische Operationen
Malteser Krankenhaus St. Josefshospital Kurfürstenstr. 69, 47829 Krefeld-Uerdingen Thomas.Muecke@malteser.org

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