Parodontologie

Periimplantäre Infektionen – ein Update mit Ausblick

Das Management periimplantärer Infektionen stellt nach wie vor eine große Herausforderung in der täglichen Praxis dar. In dem vorliegenden Beitrag werden aktuelle Aspekte zu den klinischen Charakteristika, der Diagnostik, assoziierten Risikofaktoren sowie möglichen Therapieoptionen vermittelt.

Frank Schwarz

Periimplantäre Infektionen sind pathologische Prozesse, die durch entzündliche Veränderungen im suprakrestalen Bindegewebe um zahnärztliche Implantate charakterisiert sind. Sie treten sowohl an Titan- als auch an Keramikimplantaten (Zirkondioxid) auf [Schwarz et al., 2018; Fretwurst et al., 2020; Becker et al., 2017] (Abbildung 1). Das Fortschreiten der Erkrankung führt zu einem progressiven, nicht-linear verlaufenden Knochenverlust [Schwarz et al., 2018; Berglundh et al., 2018]. Die Progression ist sowohl im nativen als auch im augmentierten Knochen weitestgehend vergleichbar [Carcuac et al., 2020].

Abb. 1a: Klinische Anzeichen einer etablierten Periimplantitis (BOP, Suppuration, Sondierungstiefe ≥ 6 mm) | Frank Schwarz

Abb. 1b: Intraoperative Darstellung der für die Periimplantitis typischen zirkumferentiellen knöchernen Defektkomponenten | Frank Schwarz

Abb. 1c: Vergleichbare Charakteristika können auch an Keramikimplantaten beobachtet werden. | Frank Schwarz

Klinische Charakteristika und Diagnostik

Periimplantäre Infektionen lassen sich durch einfache klinische Maßnahmen wie visuelle Inspektion, Palpation und periimplantäre Sondierung diagnostizieren [Berglundh et al., 2018]. Durch die Abnahme der Suprakonstruktion können die klinischen Befunde genauer bestimmt werden [Serino et al., 2013].

Zu den häufigsten klinischen Entzündungszeichen zählen erythematöse und hyperplastische Veränderungen im Bereich der periimplantären Mukosa, die mit einer positiven Blutung auf Sondierung (BOP) in Verbindung stehen [Berglundh et al., 2018]. Im Vergleich zu gesunden periimplantären Gewebestrukturen sind die BOP-Werte direkt mit den Diagnosen periimplantäre Mukositis (median, Patientenlevel: 24,4 Prozent; Implantatlevel: 33 Prozent) und Periimplantitis (median, Patientenlevel: 83 Prozent; Implantatlevel: 100 Prozent) korreliert [Ramanauskaite et al., 2018]. Der BOP-Erhebung kommt demnach eine Schlüsselfunktion bei der Diagnostik periimplantärer Infektionen zu.

Klinische Daten zeigen zudem, dass die Periimplantitis bei 16,7 bis 28,7 Prozent der untersuchten Implantate sowie bei 30,1 bis 54,4 Prozent der Patienten mit einer Suppuration in Verbindung steht [Ramanauskaite et al., 2018; Fransson et al., 2008; Monje et al., 2020]. Da eine Suppuration weder im Bereich gesunder Gewebestrukturen noch bei klinisch manifester periimplantärer Mukositis beobachtet werden konnte, kann sie als charakteristisches Merkmal einer Periimplantitis betrachtet werden.

Das Fehlen einer Suppuration schließt die Diagnose Periimplantitis jedoch nicht aus [Ramanauskaite et al., 2018; Monje et al., 2020].

Statt nur die Absolutwerte zu betrachten, sollten für die Bewertung von Sondierungstiefen die Veränderungen zu früheren Messungen – zum Beispiel nach Eingliederung der Suprakonstruktion – herangezogen werden [Schwarz et al., 2018; Berglundh et al., 2018]. Grundlegend geht die Periimplantitis mit einem Anstieg der Sondierungstiefen einher. In einer klinischen Querschnittsuntersuchung waren diese Werte bei einer klinisch manifesten Periimplantitis (Patientenlevel: min: 2,20 mm, max: 7,67 mm; Implantatlevel: min: 3,17 mm, max: 9,00 mm) signifikant höher als bei einer diagnostizierten periimplantären Mukositis (Patientenlevel: min: 1,09 mm, max: 3,85 mm; Implantatlevel: min: 3,17 mm, max: 4,67 mm). Die Vergleichswerte der gesunden Kontrollgruppe (Implantatlevel: min: 1,00 mm, max: 4,33 mm) waren mit denen bei vorliegender periimplantärer Mukositis vergleichbar [Ramanauskaite et al., 2018].

Die Zunahme der Sondierungstiefen in Verbindung mit positiver BOP gibt demnach einen direkten Hinweis auf die Diagnose Periimplantitis (Tabelle 1). Bei fehlenden Referenzwerten (das heißt Ausgangsbefunden) war die Erhebung der Sondierungstiefen zur Bestimmung des marginalen Knochenverlusts jedoch mit einer geringen Sensitivität verbunden. Im Gegensatz hierzu war die Sensitivität (80,9 Prozent) für BOP deutlich höher [Berglundh et al., 2020].

Tab. 1, Quelle: nach Berglundh et al., 2018, Renvert et al., 2018
* Relativ zu einem Ausgangsbefund (ideal: Zeitpunkt Eingliederung der Suprakonstruktion)
1 Bei fehlendem Ausgangsbefund kann eine Sondierungstiefe ≥ 6 mm definiert werden.
2 Bei fehlendem Ausgangsbefund kann ein radiologisches Knochenniveau ≥ 3 mm apikal der imaginären Rau-glatt Grenze definiert werden.

Mit den Sondierungstiefen sollte grundsätzlich auch eine Erfassung der mukosalen Rezessionen erfolgen. Klinische Daten legen nahe, dass die entzündlichen Prozesse primär zu einer Verdickung der periimplantären Mukosa führen. Im Vergleich zu gesunden Kontrollimplantaten (1,10 mm) war die mediane horizontale Mukosadicke sowohl bei der periimplantären Mukositis (1,68 mm) als auch bei der Periimplantitis (1,61 mm) vergleichbar und signifikant erhöht [Schwarz et al., 2017].

Wahrscheinlich wird das Auftreten mukosaler Rezessionen dadurch in frühen Phasen der Erkrankung vorerst kompensiert. Erst bei einem weiter fortgeschrittenen Knochenabbau konnte in einer experimentellen Untersuchung ein Rückgang der Mukosahöhe beobachtet werden [Monje et al., 2018]. Mukosale Rezessionen scheinen daher kein klinischer Indikator für den Übergang von einer periimplantären Mukositis in eine Periimplantitis zu sein.

Wenn die klinische Untersuchung den Verdacht auf eine Periimplantitis begründet, sollte eine radiologische Diagnostik zur Sicherung der Diagnose angeschlossen werden [Lindhe et al., 2008].

Bei initialen Knochenresorptionen und insbesondere bei der Diagnostik mehrerer Implantate können Bissflügelaufnahmen eine sehr gute Alternative zu Zahnfilmen in Paralleltechnik darstellen. Die Bewertung des Knochenabbaus sollte ebenfalls im Vergleich zu früheren Aufnahmen erfolgen [Berglundh et al., 2018].
Dreidimensionale bildgebende Verfahren insbesondere digitale Volumentomografien können zudem die Defektkonfiguration bei fortgeschrittenen und komplexen Fällen überaus akkurat bestimmen [Golubovic et al., 2012] und somit eine klinisch relevante Grundlage für die weitere Behandlungsplanung und Therapieentscheidung darstellen. Deren Anfertigung sollte allerdings einer strengen Indikationsstellung unterliegen.

Ätiologie und Risikofaktoren

Zahlreiche präklinische und klinische Untersuchungen belegen, dass bakterielle Plaque beziehungsweise Biofilme den ätiologischen Faktor bei der Entstehung periimplantärer Infektionen darstellen. Ein progressiver Knochenabbau ohne klinische Entzündungszeichen ist dagegen ein sehr seltenes Ereignis [Schwarz et al., 2018, Berglundh et al., 2020].

Als sehr gut dokumentierte patientenbezogene (systemische) Risikofaktoren, die eine Entstehung periimplantärer Infektionen begünstigen können, wurden Parodontalerkrankungen, schlechte Mundhygieneverhältnisse sowie unregelmäßige Kontrolluntersuchungen herausgestellt [Schwarz et al., 2018]. Nachfolgend werden aktuelle Untersuchungen zu einigen implantatbezogenen (lokalen) Risikofaktoren zusammenfassend dargestellt.

Das periimplantäre Weichgewebe

Das Fehlen oder eine reduzierte Breite an keratinisierter Mukosa (< 2 mm) kann zu einer Beeinträchtigung der häuslichen Reinigungsfähigkeit durch den Patienten und somit zu einer Erhöhung des Risikos für die Entstehung periimplantärer Infektionen führen [Thoma et al., 2018].

Durch Weichgewebe-Augmentationen mit dem Ziel einer Verbreiterung der keratinisierten Mukosa konnten eine klinisch relevante Reduktion entzündlicher Parameter sowie eine Stabilisierung des marginalen Knochenniveaus im Vergleich zur Kontrollgruppe erreicht werden [Thoma et al., 2018; Giannobile et al., 2018]. Positive Einflüsse einer breiteren keratinisierten Mukosa konnten auch nach einer chirurgischen Periimplantitistherapie beschrieben werden, da an diesen Implantaten eine geringere postoperative Zunahme mukosaler Rezessionen festzustellen war [Galarraga-Vinueza et al., 2020] (Abbildung 2).

Abb. 2a: Intraorale Scans vor, während und einen Monat nach einer chirurgisch rekonstruktiven Therapie | Frank Schwarz

Abb. 2b: Das Vorhandensein einer breiten keratinisierten Mukosa war mit einer geringer ausgeprägten, volumetrisch erfassten postoperativen Gewebeschrumpfung korreliert. | Frank Schwarz

Demgegenüber zeigten chirurgische Verfahren mit dem Ziel einer Verdickung der keratinisierten Mukosa keinen signifikanten Einfluss auf die erhobenen Blutungswerte und somit die Prävalenz periimplantärer Infektionen [Thoma et al., 2018]. 

Implantatchirurgische und prothetische Faktoren

Aktuelle Publikationen befassten sich mit der Bewertung augmentativer Verfahren und der Sofortimplantation als mögliche Risikofaktoren für die Entstehung periimplantärer Infektionen:

In einer systematischen Literaturübersicht und Metaanalyse standen laterale Augmentationsverfahren nur mit einer geringen zeitlichen Zunahme der BOP-Werte in Verbindung [n = 10 Studien; WMD = −10 Prozent; 95 Prozent CI (−22,23; 2,21)] [Schwarz et al., 2018]. In einer kürzlich veröffentlichen Querschnittsuntersuchung waren die Prävalenzen der periimplantären Mukositis (68 versus 61 Prozent) und der Periimplantitis (5 versus 10 Prozent) für Patienten 9,97 ± 6,55 Jahre nach einer simultanen lateralen Augmentation mit denen aus einer Kontrollgruppe (Patienten mit Implantaten im nichtaugmentierten, nativen Knochen) vergleichbar [Ramanauskaite et al., 2020].

Erste klinische Ergebnisse deuten auch auf eine nicht erhöhte Prävalenz periimplantärer Infektionen (periimplantäre Mukositis: 57,5 Prozent, Periimplantitis: 4,2 Prozent) nach einer Sofortimplantation und Sofortversorgung über einen Beobachtungszeitraum von zwei bis zehn Jahren hin [Parvini et al., 2020]. Unter Berücksichtigung einer strengen Indikationsstellung scheint dieses an klinischer Relevanz zunehmende Therapieverfahren kein erhöhtes Risiko für biologische Komplikationen darzustellen [Tonetti et al., 2019].

Ein erhöhtes Risko für eine Periimplantitis zeigten jedoch mesial und distal verblockte Implantate sowie Implantate mit einer überkonturierten Versorgung (konvexes Emergenzprofil, Emergenzwinkel ≥ 30 Grad) [Yi et al., 2020].

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