Implantologie

Rekonstruktion des Kieferkamms bei ausgeprägter Atrophie

Im Rahmen von dentalen Implantatversorgungen ergibt sich durch das Vorhandensein eines insuffizienten Implantatlagers häufig die Notwendigkeit von Augmentationen. Als Augmentationsmaterial stellt autologer Knochen, insbesondere bei komplexen Augmentationen, nach wie vor den Goldstandard dar – intraoral steht dieses Material jedoch nicht unbegrenzt zur Verfügung. Um eine extraorale Knochenentnahme zu vermeiden, wurde im vorliegenden Fall eine Kombination von intraoral gewonnenen Knochenblöcken, autologem partikuliertem Knochen und einem xenogenen Knochenersatzmaterial eingesetzt.

Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme bei der Erstvorstellung: Nach Fraktur des Zahnes 15 ergibt sich die Notwendigkeit einer prothetischen Neuversorgung im Oberkiefer. Korsch, Prechtl

Vor jeder Implantation ist eine fundierte Planung unter Berücksichtigung der vorherrschenden Knochenverhältnisse in Bezug zum geplanten Zahnersatz notwendig. In vielen Fällen wird die Situation durch ein unzureichendes Knochenangebot erschwert, das durch augmentative Maßnahmen optimiert werden muss. In der Literatur finden sich diverse Optionen an Augmentationsmaterialien – von synthetischen Knochenersatzmaterialien über xenogene oder allogene Materialien bis zum autologen Knochen. Diese Materialien finden unterschiedliche Anwendungen. Sie kommen beispielsweise zum Einsatz bei der guided bone regeneration mit Membranen, der Blocktransplantation oder sie werden durch ein Titanmesh stabilisiert. Zusätzlich können sie einzeln oder in Kombination mit anderen Materialien eingesetzt werden. Diese kurze Auflistung zeigt die vielen Möglichkeiten der Therapie bei unzureichendem Knochenangebot und stellt den Operateur bei der Planung von Augmentationen vor die oft nicht einfache Entscheidung, welche Methode für den Einzelfall am besten geeignet ist. In diesem Entscheidungsprozess sind insbesondere die technischen oder biologischen Limitationen der jeweiligen Augmentationsverfahren und -materialien zu bedenken sowie deren Vor- und Nachteile gegeneinander abzuwägen. Insbesondere bei komplexen Knochendefekten geraten rein osteokonduktive Materialen häufig an ihre Grenzen. Andererseits ist insbesondere enoral gewonnener autologer Knochen nicht in beliebiger Menge verfügbar. Bei ausgedehnten Knochendefekten wird daher häufig auf extraorale Spenderregionen wie Beckenkammtransplantate zurückgegriffen.

Im vorliegenden Fall wurde durch die gezielte Kombination von enoral gewonnenen Knochenblöcken, autologem partikuliertem Knochen und einem xenogenen Knochenersatzmaterial eine extraorale Knochenentnahme erfolgreich vermieden.

Kasuistik

Eine 61-jährige Patientin stellte sich im Februar 2018 aufgrund einer horizontalen Fraktur an Zahn 15 in der oralchirurgischen Abteilung der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe auf Überweisung ihres Hauszahnarztes vor.

Die Allgemeinanamnese der Patientin ergab das Vorliegen einer Hypotonie. Eine Medikamenteneinnahme oder das Vorliegen von Allergien wurden verneint. Wunsch der Patientin war eine festsitzende Neuversorgung im Oberkiefer. Ein herausnehmbarer definitiver Zahnersatz sollte – wenn möglich – vermieden werden. Die Patientin hatte schon fünf Jahre zuvor einen implantologischen Eingriff in der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe durchführen lassen.

Die klinische Befunderhebung ergab in Bezug auf die Brücke regio 13–22 einen Lockerungsgrad I. Die Zähne 13, 14 und 37 wiesen je am Kronenrand eine tief subgingivale Sekundärkaries auf. Die Sensibilitätsprobe war an allen Zähnen im Oberkiefer negativ. Der implantatgetragene Zahnersatz in regio 23–26 war unauffällig. Es zeigte sich eine hohe Lachlinie sowie ein durch den eingetretenen Attachmentverlust ungünstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis im Sinne langer klinischer Kronen.

In der Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 1) zeigte sich zusätzlich eine insuffiziente Wurzelkanalbehandlung am Zahn 16 mit einer Obliteration der nicht gefüllten buccalen Kanäle. An den Zähnen 11 und – insbesondere – 22 war ein Attachmentverlust sichtbar. Zur besseren Beurteilbarkeit der vorliegenden Knochensituation wurde eine digitale Volumentomografie angefertigt. In dieser zeigten sich horizontale Knochendefekte regio 15–22 sowie ein vertikales Knochendefizit in regio 16 (Abbildung 2).

Abb. 2: Implantatplanung mittels digitaler Volumentomografie: Es zeigt sich ein unzureichendes horizontales Knochenangebot, sowohl palatinal als auch vestibulär in regio 12 sowie ein tief ausgedehnter Sinus maxillaris in regio 16. | Korsch, Prechtl

Aus den vorliegenden Befunden ergaben sich für den Oberkiefer folgende Diagnosen:

  • nicht erhaltungswürdige Zähne 16, 15, 14, 13 und 22
  • Attachmentverlust am Zahn 11
  • Insuffizientes Knochenlager regio 16–22

Folgende Behandlungsoptionen standen zur Verfügung:

1. konventioneller herausnehmbarer Zahnersatz
2. herausnehmbare Hybridversorgung auf Zähnen und Implantaten
3. herausnehmbarer, rein implantatgetragener Zahnersatz nach Implantation im ersten Quadranten
4. festsitzender Zahnersatz mittels Brücken von 16 auf 22 nach Insertion von vier Implantaten

Therapieauswahl

Mit der Patientin wurden die verschiedenen Behandlungsoptionen und die jeweils entstehenden Kosten, Behandlungsaufwände sowie die Vor- und Nachteile besprochen. Da die Patientin jegliche Formen eines definitiven herausnehmbaren Zahnersatzes ablehnte, schieden die ersten drei Behandlungsoptionen aus. Die Patientin entschied sich für eine festsitzende Versorgung mit vier weiteren Implantaten und Keramikbrücken als Suprakonstruktion. Aufgrund der Notwendigkeit einer palatinalen und vestibulären horizontalen Kieferkammverbreiterung in regio 15–22 wurde in diesen Regionen ein zweizeitiges Vorgehen gewählt. Die Sinusbodenelevation und die Implantation in regio 16 sollten simultan durchgeführt werden.

Für die provisorische Phase entschied sich die Patientin für ein herausnehmbares Provisorium, um zusätzliche Kosten für ein auf provisorischen Implantaten getragenes, festsitzendes Langzeitprovisorium zu vermeiden. Die Patientin wurde vor Behandlungsbeginn über die Tatsache aufgeklärt, dass die gewählte Versorgungsart zu etwas längeren klinischen Kronen führt. Da dies bereits bei der vorhandenen konventionellen Versorgung in regio 13–22 der Fall war, empfand die Patientin es als nicht störend.

Therapie

An einem Vorbereitungstermin erfolgte die Abformung der präoperativen Situation, eine Bissnahme und eine Farbbestimmung. Eine Immediatprothese wurde vor Zahnentfernung hergestellt. Die Entfernung der Zähne 11, 13–16 und 22 erfolgte in Lokalanästhesie. In die Alveolen wurden Kollagenkegel (PARAORB® Cone, Fa. Resorba, Nürnberg, Deutschland) eingebracht, die mit Nähten gesichert wurden. Ziel war es dabei, Wundheilungsstörungen und Blutungen möglichst zu vermeiden. Die zuvor angefertigte Immediatprothese wurde eingegliedert und geringfügig angepasst. Sieben Tage postoperativ zeigten sich bei der Nahtentfernung reizlose Wundverhältnisse.

Drei Monate nach Zahnentfernung wurden die Augmentation in regio 16–22 sowie die Insertion des Implantats in regio 16 in Lokalanästhesie durchgeführt. Nach erfolgtem externen Sinuslift (Bio-Oss® Spongiosa Granulat, 0,25–1 mm, Fa. Geistlich, Wolhusen, Schweiz) konnte ein Astra EV Implantat (ASTRA TECH OsseoSpeed EV, Fa. DENTSPLY IH GmbH, York, USA) mit dem Durchmesser 4,2 mm und einer Länge von 11 mm primärstabil eingebracht werden. Als nächster Schritt wurden mittels diamantierter Scheiben (Frios MicroSaw, Fa. DENTSPLY IH GmbH, York, USA) Knochenblocktransplantate aus dem Bereich der linea obliqua externa des Unterkiefers beidseits gewonnen. Zusätzlich wurden mit der Sieblochbohrtechnik mittels einer Knochenfalle Knochenpartikel für die horizontale Augmentation in regio 15 bis 22 gewonnen. Die gewonnenen Knochenblöcke wurden entsprechend einer von Khoury beschriebenen Technik [Khoury, 2009] mit diamantierten Trennscheiben geteilt. Diese Kortikalisschalen wurden palatinal und vestibulär mittels Osteosyntheseschrauben fixiert und dienten bei der Augmentation als Formgeber für das angestrebte Implantatlager (Abbildungen 3 und 4). Der sich ergebende Spaltraum zwischen dem ortsständigen Knochen und den Knochenschalen wurde mit einer Mischung aus xenogenem Knochenersatzmaterial und partikuliertem autologem Knochen aufgefüllt (Abbildung 5). Abschließend erfolgte ein Wundverschluss mittels monofilem Nahtmaterial (Supramid 5–0, SERAG-WIESSNER GmbH & Co. KG, Naila, Deutschland) (Abbildungen 6 und 7). Bei den Wundkontrollen mit Nahtentfernung nach sieben Tagen sowie 14 Tagen zeigten sich reizlose Wundverhältnisse.

Abb. 3: Intraoperative Ansicht bei der Augmentation in regio 15 bis 22: Deutlich erkennbar ist der ausgeprägt atrophierte Kieferkamm. Palatinal und vestibulär wurden Knochenschalen eingebracht und mittels Osteosyntheseschrauben fixiert. | Korsch, Prechtl

Abb. 4: Intraoperative Ansicht bei der Augmentation in regio 15 bis 22 (Ansicht von vestibulär)  | Korsch, Prechtl

Abb. 5: Intraoperative Ansicht bei der Augmentation in regio 15–22: Die sich ergebenden Spalträume zwischen dem ortsständigen Knochen und den Knochenblocktransplantaten wurden mit einer Mischung aus xenogenem Knochenersatzmaterial und partikuliertem Eigenknochen aufgefüllt. Regio 16 wurde ein Implantat inseriert. | Korsch, Prechtl

Abb. 6: Zustand nach Wundverschluss| Korsch, Prechtl

Abb. 7: Postoperative Panoramaschichtaufnahme nach der Augmentation sowie der Implantation in regio 16| Korsch, Prechtl

Drei Monate nach Augmentation wurden drei Astra-Tech-EV-Implantate in regio 13, 12 und 22 (jeweils Durchmesser 4,2 mm, Länge 11 mm) nach Entfernung der Osteosyntheseschrauben inseriert sowie das Implantat in regio 16 freigelegt (Abbildung 8). Es zeigten sich dabei stabile knöcherne Verhältnisse mit einer guten Revaskularisation des augmentierten Bereichs. Der Wundverschluss erfolgte analog zu dem bei der Augmentation. Auch hier ergab sich eine ereignislose Wundheilung, so dass die Implantate in regio 13, 12 und 22 nach weiteren drei Monaten freigelegt werden konnten (Abbildung 9). Aufgrund des abgeflachten Vestibulums und der geringen Breite der vestibulären keratinisierten Gingiva erfolgte eine Vestibulumplastik in Kombination mit freien Schleimhauttransplantaten (Abbildung 10).

Abb. 8: Postoperative Röntgenkontrolle nach Insertion der Implantate in regio 13, 12 und 22 sowie nach Freilegung des Implantats in regio 16 | Korsch, Prechtl

Abb. 9: Intraoperative Ansicht bei der Freilegung der Implantate in regio 13 und 12: Es zeigt sich eine suffiziente Knochenbreite und ein gut vaskularisiertes Augmentat. | Korsch, Prechtl

Abb. 10: Zustand eine Woche nach Freilegung der Implantate 13, 12 und 22: Die keratinisierte Mukosa wurde durch einen Verschiebelappen von palatinal nach vestibulär verlagert. Das abgeflachte Vestibulum wurde in einem Zweiteingriff durch eine Vestibulumplastik in Kombination mit freien Schleimhauttransplantaten rekonstruiert. | Korsch, Prechtl

Die prothetische Versorgung erfolgte im Verlauf beim überweisenden Kollegen.

Ergebnis

Im vorgestellten Fall konnte mittels der Kombination aus enoral gewonnenen Knochenblöcken, partikuliertem autologem Knochen sowie einem xenogenen Knochenersatzmaterial – ambulant und in Lokalanästhesie – ein suffizientes Implantatlager geschaffen werden, ohne auf extraorale Spenderregionen zurückgreifen zu müssen. Dem Wunsch der Patientin nach einer festsitzenden Versorgung konnte somit entsprochen werden.

Diskussion

Im Rahmen von dentalen Implantatversorgungen ergibt sich durch das Vorhandensein eines insuffizienten Implantatlagers häufig die Notwendigkeit von Augmentationen. Die Sinusbodenelevation ist hierbei eine gut beschriebene und in Bezug auf die Heilungsergebnisse sichere Technik [Nkenke et al., 2009]. Für kleine horizontale Defekte können guided-bone-regeneration-Techniken (GBR) eingesetzt werden, die bei mehrwandigen Defekten zu vorhersehbaren Ergebnissen führen [Chiapasco et al., 1999]. Insbesondere bei einwandigen Defekten stoßen diese Techniken jedoch an biologische und mechanische Grenzen. So zeigt sich in einer aktuellen Studie, dass es bei der Verwendung von Knochenersatzmaterialien und nicht fixierten Kollagenmembranen allein durch die Lappenreposition und den Nahtverschluss zu einer Apikalverschiebung des eingebrachten Augmentats kommt [Mertens et al., 2019]. Mit steigender mechanischer Fixierung von Augmentaten (titanverstärkte Membran, Pins, Titan-Mesh, Knochenblocktransplantat) ist eine Reduktion dieser Problematik sichtbar. Bezüglich des Augmentationsmaterials stellt autologer Knochen, insbesondere bei komplexen Augmentationen, nach wie vor den Goldstandard dar, da dieser im Vergleich zu anderen Materialien zusätzlich zu den osteokonduktiven auch osteogene und osteoinduktive Eigenschaften besitzt [Khoury, 2009]. Insbesondere bei ausgedehnten Knochendefekten und bei – wie im hier beschriebenen Patientenfall – vorliegenden, starken Knochenatrophien wird häufig aufgrund des benötigten Augmentationsvolumens auf Beckenkammtransplantationen zurückgegriffen. Diese sind in Bezug auf die entstehende Entnahmemorbidität, die Volumenstabilität des Augmentats und die Notwendigkeit einer Therapie in Narkose kritisch zu hinterfragen [Khoury, 2009; Mertens et al., 2013; Nkenke et al., 2014]. Im dargestellten Patientenfall konnte eine Beckenkammentnahme alleine durch die beidseitige Gewinnung von autologen Knochenblöcken aus der linea obliqua externa des Unterkiefers vermieden werden. Insgesamt können ausgedehnte Augmentationen häufig unter der Verwendung von intraoral gewonnenem autologen Knochen ambulant und auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Aus Sicht der Autoren hat der beschriebene Patientenfall mit Einsatz der Schalentechnik nach Khoury im Vergleich zu ihren Alternativen mehrere Vorteile [Khoury, 2009; Khoury et al., 2015]. Zunächst kann der Alveolarkamm entsprechend seiner Anatomie rekonstruiert werden. Die geteilten Knochenblöcke stellen dabei die äußere formgebende Kortikalis dar und ermöglichen eine ausgezeichnete mechanische Ruhe während der Einheilung des Augmentats. Der augmentierte Spaltraum zwischen den Blocktransplantaten und dem ortsständigen Knochen entspricht dem spongiösen Knochenanteil, der durch seine gute Vaskularisierung vorteilhaft in Bezug auf das Remodeling des augmentierten Knochens und somit auf die Osseointegration der Implantate ist. Transplantate aus der Retromolarregion des Unterkiefers weisen im Mittel eine Dicke von 3 mm auf. Bei der gängigen Monoblocktechnik kann der Kieferkamm lediglich um diesen Betrag verbreitert werden. Bei größeren Defekten muss deshalb auf extraorale Spenderregionen zurückgegriffen werden. Bei der hier vorgestellten Technik können die Knochenschalen auf Distanz zum ortsständigen Knochen fixiert werden. Deshalb besteht hier keine Limitation in Bezug auf die Dicke des retromolar gewonnenen Transplantats.

Die Osteosyntheseschrauben können nach Einheilung der Transplantate durch einen kleinen Schnitt über dem Schraubenkopf transmukosal entfernt werden. Dies verhindert ein erneutes großflächiges Denudieren des Knochens. Somit kann die erneute Resorption des augmentierten Knochens minimiert werden. Für den Patienten stellt sich die Folgeoperation (Implantation oder Freilegung) postoperativ als schmerz- und schwellungsarm dar. Auch langfristig zeigt sich bei der Verwendung von intraoralem Knochen eine gute Volumenstabilität der augmentierten Areale [Korsch et al., 2019]. Des Weiteren kann die Technik bei mehrwandigen Defekten einzeitig, also mit simultaner Implantation, erfolgen.

Als Nachteil der intraoralen Knochenblockentnahme aus der Retromolarregion des Unterkiefers muss die Entnahmemorbidität genannt werden. Dabei können Schwellungen sowie gegebenenfalls Hämatome auftreten. Der postoperative Wundschmerz ist im Verhältnis zu den sich ergebenden Schwellungserscheinungen jedoch meist überschaubar. Eine Schädigung des Nervus alveolaris inferior oder eine Kieferfraktur sind zwar sehr seltene, jedoch mögliche Komplikationen. Durch eine präoperative DVT-Diagnostik lassen sich diese Operationsrisiken gut einschätzen. Dagegen müssen die Entnahmemorbidität bei der Gewinnung von extraoralem Spenderknochen, eine entsprechende Schädigung von Nerven oder eine Knochenfraktur in diesem Bereich genauso wie eine denkbare Krankheitsübertragung bei der Verwendung von zellulären allogenen Knochentransplantaten abgewogen werden. Des Weiteren muss das Teilen der Knochenblöcke bei der Khoury-Technik sowie deren Fixierung als operativ anspruchsvoll gesehen werden, insbesondere im Vergleich zum Einsatz einer Kombination aus partikulären Augmentationsmaterialien und Kollagenmembranen bei GBR-Techniken. Bei jeder Knochenblocktransplantation muss auch die postoperative Infektionsgefahr des Transplantats kritisch hinterfragt werden, die bei monokortikalen Blöcken häufig zum Totalverlust führt. Bei der Verwendung von Knochenschalen kommt es bei Dehiszenzen in der Regel zu einer oberflächlichen Infektion, die sich durch lokale Desinfektionsmaßnahmen gut beherrschen lässt. Dadurch stellt ein Totalverlust des Augmentats ein seltenes Ereignis dar.

Insgesamt können durch die Kombination von intraoralem Spenderknochen und der von Khoury beschriebenen Augmentationstechnik viele Situationen sicher beherrscht werden, in denen horizontale und/oder vertikale Augmentationen notwendig sind. In vielen Fällen können extraorale Spenderregionen vermieden werden.

PD Dr. Michael Korsch, M.A.
Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe
Lorenzstr. 7, 76135 Karlsruhe
und
Zentrum für Implantologie und Oralchirurgie Heidelberg
Berliner Str. 41, 69120 Heidelberg

Dr. Christopher Prechtl
Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe
Lorenzstr. 7, 76135 Karlsruhe
und
Zentrum für Implantologie und Oralchirurgie Heidelberg
Berliner Str. 41, 69120 Heidelberg

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