Die Auswirkungen für den Vertragszahnarzt

Nachdem zunächst eine Reihe von Gesetzentwürfen aus dem Bundesgesundheitsministerium kursierten, gelang es der Regierungskoalition in Konsensgesprächen mit der CDU/CSU weitgehend diejenigen Positionen durchzusetzen, die im Jahre 1999 noch an den Mehrheitsverhältnissen im Deutschen Bundesrat gescheitert waren. Ebenso wie die seinerzeitigen Entwürfe eines GKVGesundheitsreformgesetzes 2000 sieht auch die nunmehr verabschiedete Fassung des GMG unter anderem eine erhebliche Ausweitung der Kompetenzen der Aufsichtsbehörden vor, die auch Detailregelungen an Stelle der jeweiligen Gremien und Körperschaften der gemeinsamen Selbstverwaltung vornehmen können. Die Verfahren der Datensammlung und -auswertung hinsichtlich der GKVVersicherten, aber auch der so genannten „Leistungserbringer“ werden deutlich ausgeweitet und es erfolgen tiefgreifende Eingriffe in die Organisationsstruktur der KZVen. Dementsprechend haben sich Forderungen nach einer Liberalisierung des GKV-Systems, insbesondere einer weitgehenden Privatisierung der Zahnbehandlung beziehungsweise zumindest der Versorgung mit Zahnersatz, nicht durchsetzen können. Das in den Konsensgesprächen zunächst als erforderlich angesehene Einsparvolumen von 20 Milliarden Euro im Jahre 2004 konnte auch nach den optimistischen Berechnungen der finanziellen Auswirkungen des Gesetzentwurfes nur zur Hälfte erreicht werden.

Im Jahre 2004 wird sich der Vertragszahnarzt auf folgende Neuregelungen einzustellen haben:

Die bereits bisher in § 13 Abs. 2 SGB V für freiwillige Mitglieder der Krankenkassen bestehende Möglichkeit einer Wahl der Kostenerstattung ist nunmehr auf alle Versicherten ausgeweitet worden. Nach näherer Maßgabe der Satzung der Krankenkasse ist der Versicherte an diese Wahl allerdings zumindest ein Jahr lang gebunden. Und er ist von der Krankenkasse vor Ausübung seines Wahlrechtes über die damit verbundenen Konsequenzen zu beraten. Die Satzung der Krankenkasse hat weiterhin Abschläge vom Erstattungsbetrag wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzusehen. Der Versicherte kann seine Wahl lediglich auf die gesamte ambulante Behandlung, nicht aber auf einzelne Behandlungen oder den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung beschränken. Angesichts dieser restriktiven Rahmenbedingungen muss davon ausgegangen werden, dass diese Möglichkeit vom Versicherten weiterhin nicht im erheblichen Umfange genutzt werden kann.

Infolge der ständigen Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) wird eine Kostenerstattung ohne vorherige Genehmigung nunmehr auch bei der Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen im EU-Ausland ermöglicht (§ 13 Abs. 4 – 6 SGB V). Diese Möglichkeit bezieht sich auch auf einzelne Behandlungen, so dass insofern weiterhin eine Diskriminierung der Inlandsbehandlungen durch den deutschen Gesetzgeber erfolgt. Die EU sieht zurzeit allerdings keine Harmonisierung der Sozialversicherungssysteme vor, so dass eine derartige Inländerdiskriminierung auch nach der Rechtsprechung des EuGH als zulässig zu qualifizieren ist.

Gemäß § 28 Abs. 4 SGB V haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, je Quartal für die erste Inanspruchnahme eines Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Quartal erfolgt, eine Zuzahlung in Höhe von zehn Euro in der Praxis zu entrichten. Dies gilt unter anderem nicht bei Vorsorgeuntersuchungen gemäß § 30 Abs. 2 Satz 4 SGB V. Der Vergütungsanspruch des Zahnarztes gegenüber seiner KZV für diesen Behandlungsfall verringert sich um diese zehn Euro. Entsprechend ändern sich auch die Gesamtvergütungsansprüche der KZVen gegenüber den Krankenkassen.

§ 62 SGB V sieht verschiedene Belastungsgrenzen vor, die zu einer Befreiung des Versicherten von den Praxisgebühren führen können.

Die geleisteten Zuzahlungen sind dem Versicherten vom Vertragszahnarzt zu quittieren, ohne dass hierfür ein gesonderter Vergütungsanspruch besteht (§ 61 Satz 4 SGB V). Der Vertragszahnarzt muss grundsätzlich immer, auch gegen Ende eines Quartals, von jedem Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr diese Praxisgebühr fordern. Ausnahmen bestehen lediglich in folgenden Fällen:

• Es liegt eine Überweisung aus demselben Quartal vor,

• der Versicherte legt eine Bescheinigung seiner Krankenkasse über die Befreiung von der Praxisgebühr vor,

• es handelt sich um einen Termin für eine Mundvorsorgeuntersuchung gemäß § 30 Abs. 2 Satz 4 SGB V, wobei auch weitere Leistungen (zum Beispiel Röntgenaufnahmen) erbracht werden können.

Die Höhe der Praxisgebühr beträgt in jedem Falle zehn Euro, unabhängig davon, in welchem Umfang vertragszahnärztliche Leistungen bei dem jeweiligen Behandlungstermin erbracht werden. Unerheblich ist auch, ob der Versicherte persönlich in der Praxis erscheint oder ob es sich zum Beispiel um eine telefonische Beratung handelt. Das Nähere zum Verfahren des Einzuges der Praxisgebühr wird von den Bundesmantelvertragspartnern vereinbart.

Weigert sich der Versicherte, die Praxisgebühr zu entrichten obwohl keiner der oben genannten Ausnahmefälle vorliegt, kommt er seiner gesetzlichen Pflicht nach § 28 Abs. 4 SGB V nicht nach, so dass ähnlich wie beim fehlenden Vorliegen einer Krankenversichertenkarte kein Anspruch auf eine vertragszahnärztliche Behandlung besteht. Eine solche kann sich lediglich in Notfällen unter ethischen Gesichtspunkten ergeben. Zahlt der Versicherte die Praxisgebühr und erbringt später den Nachweis der Befreiung, so ist der Betrag an ihn zurückzuzahlen.

Im Rahmen der Kassenabrechnung muss der Vertragszahnarzt seiner KZV mitteilen, in welcher Höhe er tatsächlich Praxisgebühren kassiert hat, da sich um diesen Betrag sein Anspruch gegenüber der KZV reduziert.

Der amtierende Vorsitzende der KZBV, Dr. Jürgen Fedderwitz zur so genannten „Praxisgebühr“: „Diese Gebühr kommt nicht, wie die Bezeichnung des Gesetzgebers suggerieren will, den Praxen zugute. Es ist vielmehr eine Gebühr für die Krankenkassen, eine Vorleistung der Kranken zur Entlastung der Beitragssätze.“ Ärzte wie Zahnärzte streiten zurzeit noch mit den Krankenkassen, wer das Inkassorisiko dieser Gebühr zu tragen hat.

Gemäß § 85 Abs. 2 d SGB V hat bis zum Jahre 2006 eine schrittweise Angleichung der vertragszahnärztlichen Vergütungen in den neuen und den alten Bundesländern zu erfolgen. Hierfür ist bestimmt, dass in den Jahren 2004 bis 2006 in den neuen Bundesländern die Gesamtvergütungen zusätzlich schrittweise um insgesamt 3,8 Prozent erhöht, in den alten Bundesländern demgegenüber schrittweise um insgesamt 0,6 Prozent abgesenkt werden. Die infolge der angeglichenen Kostenstruktur erforderliche Anhebung der Vergütungen in den neuen Bundesländern erfolgt somit nicht durch die Beitragszahler in der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern alleine durch einen Lastenausgleich innerhalb der Gruppe der Vertragszahnärzte. Eine nochmalige, sowohl nominale als auch reale Absenkung der Vergütungen in den alten Bundesländern wird vom Gesetzgeber dabei ausdrücklich in Kauf genommen. Dies ist umso bemerkenswerter, als hiervon andere, vergleichbare Berufsgruppen, so insbesondere die Zahntechniker, ausgenommen worden sind.

Gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V haben die KZVen bis zum 30.04.2004 mit den Krankenkassen einen Honorarverteilungsmaßstab zu vereinbaren, der ab 01.07.2004 anzuwenden ist. In diesem sind feste Regelleistungsvolumen vorzusehen. Die Krankenkasse steht zum einzelnen Vertragszahnarzt in keinerlei Rechtsbeziehungen und erbringt an diesen auch keine Leistungen. Sie ist daher auch von der Honorarverteilung in keiner Weise betroffen. Dennoch wird diese nunmehr den KZVen entzogen und in die Vertragskompetenz der Gesamtvertragspartner überführt. Den KZVen wird damit das letzte autonome Steuerungselement genommen, womit zugleich eine wesentliche Ausdehnung der Kompetenzen der Aufsichtsbehörden verbunden ist, die nunmehr sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene über deren Selbsteintrittsrecht auch den Bereich der Honorarverteilung eigenständig regeln können.

Gemäß der Neufassung von § 85 Abs. 4 b SGB V werden die Punktmengengrenzen im Rahmen des degressiven Punktwertes nur für Kieferorthopäden (Fachzahnärzte für Kieferorthopädie) um 20 Prozent abgesenkt. Damit soll die zum 01.01.2004 durch die Neufassung des Bema erfolgte Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen nachvollzogen werden.

Zum 01.01.2005 werden die Bestimmungen erneut dahingehend geändert, dass unter Beibehaltung der um 20 Prozent abgesenkten Punktmengengrenzen für Kieferorthopäden die Punktmengengrenzen im Übrigen um 25 Prozent abgesenkt werden. Dadurch soll die zu diesem Zeitpunkt erfolgende Umstellung auf ein System befundbezogener Festzuschüsse beim Zahnersatz nachvollzogen werden.

Mit dieser Zielsetzung ist die Norm allerdings sinnwidrig. Ursprüngliche Zielrichtung des degressiven Punktwertes war es, die Krankenkassen an Kostenvorteilen und Rationalisierungsmöglichkeiten in umsatzstarken Praxen zu beteiligen, da bei größeren Leistungsmengen die Fixkosten einer Praxis einen degressiven Verlauf hätten und die Mitglieder produktiver eingesetzt werden könnten (vergleiche die Begründung zum Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 05.11.1992 [BT-Drucks. 12/3608]). Wenn diese Annahme als richtig unterstellt wird, hat eine Absenkung der Vergütungen, wie sie durch die Neustrukturierung des Bema für kieferorthopädische Leistungen erfolgt ist, nicht zur Folge, dass die vom Gesetzgeber unterstellten Rationalisierungspotentiale nunmehr bei niedrigeren Leistungsmengen als bisher in Erscheinung treten. Im Gegenteil muss eine Vergütungsreduzierung bei unveränderter Kostenstruktur notwendigerweise eine Reduzierung des entsprechenden Einnahmenüberschusses und eine entsprechende Verringerung der unterstellten Rationalisierungsgewinne nach sich ziehen. An Stelle einer Verschärfung der Degressionsbestimmungen wären daher zumindest entsprechende Erleichterungen geboten gewesen. Auch in diesem Punkt hat sich allerdings die Regierungskoalition in den Konsensgesprächen auch gegenüber einer Forderung nach einer Beseitigung der Degressionsbestimmungen insgesamt durchgesetzt.

Die zeitlich gestaffelte Änderung der Bestimmungen bewirkt, dass Kieferorthopäden im Jahre 2004 unabhängig von der tatsächlichen Leistungsstruktur der vertragszahnärztlichen Praxis niedrigere Punktmengengrenzen zur Verfügung stehen als anderen Vertragszahnärzten, während ihnen ab dem Jahre 2005 wieder höhere Punktmengengrenzen zur Verfügung stehen.

Gemäß § 95 d SGB V ist ein Vertragszahnarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragszahnärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Hierfür sind Fortbildungszertifikate zu erbringen, die Kriterien entsprechen müssen, die von der BZÄK zu definieren sind. Der Vertragszahnarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der KZV den Nachweis zu erbringen, dass er seiner Fortbildungspflicht nachgekommen ist. Das Nähere hierzu hat die KZBV im Einvernehmen mit der BZÄK zu regeln.

Soweit ein Vertragszahnarzt ab dem Jahre 2009 den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt, ist die KZV verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um zehn Prozent, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 Prozent zu kürzen. Erbringt der Vertragszahnarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraumes, soll die KZV unverzüglich einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen. Durch die Einführung einer solchen Rezertifizierung werden die bereits berufsrechtlich bestehenden Fortbildungsverpflichtungen in das Vertragszahnarztrecht eingebunden. Dabei lässt der Gesetzgeber bewusst außer Acht, dass die Erfahrungen der Vergangenheit belegen, dass eine tatsächliche Qualitätssicherung nur im Rahmen freiwilliger Fortbildungsmaßnahmen zu erreichen ist. Zwangsmechanismen wie die vorgesehenen willkürlichen Vergütungsreduzierungen oder sogar der Zulassungsentzug sind demgegenüber nicht nur als ineffizient, sondern gerade angesichts der erheblichen Investitionsvolumina für eine vertragszahnärztliche Praxis als unverhältnismäßig zu qualifizieren. Umso mehr wird es eine Aufgabe der Standesorganisationen sein, eine angemessene Einbeziehung dieser Bestimmungen in die bereits bestehenden berufsrechtlichen Fortbildungsmechanismen vorzunehmen.

In § 106 a SGB V ist bestimmt, dass nunmehr flächendeckend Plausibilitätskontrollen der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit auf der Grundlage von Tagesprofilen erfolgen müssen. An Stelle des Umfanges der pro Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand, kann auch über einen längeren Zeitraum abgerechnet werden. Das Nähere muss die KZBV mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen bis zum 30.06.2004 in Richtlinien vereinbaren.

Die erneute Ausweitung und Intensivierung der Bestimmungen zur Durchführung von Plausibilitätskontrollen lässt einmal mehr die Besonderheiten im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung unberücksichtigt. Eine Übertragung des Modells der Tagesprofile aus dem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung ist insofern nicht möglich, da vertragszahnärztliche Leistungen in unterschiedlichen Formen und in unterschiedlichen Zeiträumen abgerechnet werden und sich die Leistungserbringung (so insbesondere bei kieferorthopädischen und zahnprothetischen Versorgungen) über einen längeren Zeitraum erstreckt, der Bewertungsmaßstab diesbezüglich zum Teil Komplexgebühren vorsieht, deren Abrechnung aber unabhängig von der Erbringung bestimmter Einzelleistungen zu einem bestimmten Stichtag (quartalsweise Abschlagszahlungen beziehungsweise Eingliederungsdatum) erfolgt. Auf dieser Grundlage ist daher eine eindeutige Zuweisung von Einzelleistungsschritten und eines diesbezüglichen Zeitaufwandes zu einem bestimmten Abrechnungszeitraum nicht möglich. Eine Umsetzung dieser Bestimmungen würde daher sowohl eine völlige Neustrukturierung des Bema, als auch eine entsprechende Änderung des Abrechnungsverfahrens voraussetzen. Dies würde aber anderen Bestimmungen des SGB V widersprechen, da insofern, zum Beispiel in § 87 Abs. 2 d Satz 1 SGB V, auch und gerade hinsichtlich vertragszahnärztlicher Leistungen ausdrücklich die Bildung von Leistungskomplexgebühren innerhalb des Bewertungsmaßstabes gefordert wird. Es wird sich noch erweisen müssen, ob und in welcher Form eine vertragliche Umsetzung dieser Bestimmungen erfolgen kann und wird. Davon wird zudem abhängen, ob auch im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung zukünftig in noch stärkerem Maße als bisher eine Orientierung der Behandlung nicht an den Bedürfnissen des Patienten, sondern an durchschnittlichen Zeitvorgaben erfolgen muss.

Gemäß § 135 a Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V wird zusätzlich zu den bereits bestehenden Regelungen zu Maßnahmen der Qualitätssicherung jeder Vertragszahnarzt verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiter zu entwickeln. Die grundsätzlichen Anforderungen hierzu sind gemäß § 136 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien zu bestimmen.

Auch in diesen Regelungen ist die grundsätzliche Bewertung des Gesetzgebers verdeutlicht, dass eine Qualitätssicherung nicht durch eine möglichst individuelle Orientierung an den Erfordernissen des einzelnen Behandlungsfalles, sondern durcheine solche an standardisierten Verfahren zu erfolgen hat. Allein zur Durchführung derart formalisierter Verfahren werden zukünftig voraussichtlich weitere Kosten auf die vertragszahnärztliche Praxis zukommen.

Durch die Neufassung von § 295 Abs. 4 SGB V wird jeder Vertragszahnarzt verpflichtet, die Kassenabrechnung gegenüber der KZV zukünftig nur noch im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern vorzunehmen. Das Nähere hat die KZBV zu regeln.

Eine kurzfristige Umsetzung dieser Bestimmungen für alle Vertragszahnärzte und alle Leistungsbereiche wird bereits aus praktischen Gründen nicht möglich sein. In jedem Falle ist ein längerer Übergangszeitraum erforderlich, um den Aufbau und die Erprobung entsprechender, leistungsbereichsspezifischer Abrechnungsprogramme zu ermöglichen und dem einzelnen Vertragszahnarzt eine Auswahl hierunter sowie eine entsprechende Anpassung seiner Praxisorganisation zu ermöglichen.

Gemäß § 305 Abs. 2 SGB V sind Vertragszahnärzte verpflichtet, Versicherte auf deren Verlangen hin schriftlich in verständlicher Form, entweder direkt im Anschluss an die Behandlung oder mindestens quartalsweise spätestens vier Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem Leistungen in Anspruch genommen worden sind, über die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten zu unterrichten. Für eine quartalsweise schriftliche Unterrichtung hat der Versicherte eine Aufwandspauschale in Höhe von einem Euro zuzüglich Versandkosten zu erstatten. Das Nähere hat bis zum 30.06.2004 die KZBV zu regeln.

Wie auch die bisherigen Bestimmungen hinsichtlich einer so genannten „Patientenquittung“ dürfte auch die nunmehr erfolgte Bestimmung praktisch nicht umsetzbar sein. Die Erfahrungen mit entsprechenden Modellversuchen haben ergeben, dass das Interesse der Versicherten an entsprechenden Informationen ausgesprochen schwach ausgeprägt ist. Dies kann so lange nicht verwundern, als diese Leistungen im Rahmen eines Sachleistungssystems aus ihrer Sicht unbegrenzt und ohne eigene Kostenbelastung in Anspruch genommen werden können. Eine Leistungs- und Kosteninformation kann nur dann Steuerungseffekte bewirken, wenn dem Versicherten auch eigene Steuerungsmöglichkeiten eröffnet werden, was im Rahmen des Sachleistungssystems regelmäßig nicht der Fall ist.

Zudem kann die vorgesehene Kosteninformation allenfalls Schätzungen, in keinem Falle aber die Ausweisung konkreter Behandlungskosten beinhalten, da die Krankenkassen im Rahmen budgetierter Gesamtvergütungen lediglich leistungsmengenunabhängige Pauschalvergütungen zahlen, so dass eine Einzelleistungsvergütung – soweit eine solche überhaupt noch besteht – regelmäßig erst mehrere Monate nach Abschluss des Behandlungsquartals definiert werden kann. Die nunmehr vorgesehene Information des Versicherten spätestens vier Wochen nach Ablauf des Abrechnungsquartals stellt demgegenüber geradezu eine gezielte Desinformation des Versicherten dar, die die hiermit für die vertragszahnärztliche Praxis verbundenen Aufwendungen in keiner Weise rechtfertigen kann. Die hierfür vorgesehene Aufwandspauschale reicht zur Deckung dieser Kosten in keiner Weise aus, zumal auch völlig ungeklärt ist, wie diese vom Patienten eingefordert und gegebenenfalls eingezogen werden kann. Bereits das diesbezügliche Verfahren wäre jedenfalls wiederum teurer als der jeweilige Erstattungsbetrag.

In § 32 b Abs. 1 ZV-Z wird Satz 2 aufgehoben und festgelegt, dass die zeitlichen Begrenzungen für angestellte Zahnärzte (ein ganztags oder höchstens zwei halbtags beschäftigte Zahnärzte) nicht für medizinische Versorgungszentren gelten.

Die Neuregelung zielt auf die Beschäftigung angestellter Zahnärzte nicht in der vertragszahnärztlichen Praxis, sondern in so genannten Medizinischen Versorgungszentren gemäß den §§ 95, 103 SGB V ab. Sie hat jedoch auch für die vertragszahnärztliche Praxis erhebliche Bedeutung, da die bisherige Altersgrenze für die Genehmigung der Anstellung eines angestellten Zahnarztes von 55 Jahren nicht mehr gilt. Es können daher auch von einem Vertragszahnarzt zukünftig Zahnärzte, die älter als 55 Jahre sind, als angestellte Zahnärzte im Sinne von § 32 b ZV-Z angestellt werden.

Gleichzeitig ist die Bezugnahme auf § 3 Abs. 2 bis 4 ZV-Z entfallen. Daher müssen angestellte Zahnärzte im Sinne von § 32 b ZV-Z zukünftig nicht mehr eine mindestens zweijährige Vorbereitungszeit im Sinne von § 3 Abs. 2 b ZV-Z abgeleistet haben. Infolge der fortbestehenden Bezugnahme in § 32 b Abs. 2 Satz 2 ZV-Z und anderen auf § 4 Abs. 2 ZV-Z ist aber nach wie vor eine Approbation als Zahnarzt erforderlich.

Dr. Thomas MuschallikUniversitätsstraße 7350931 Köln