Aufbau endodontisch behandelter Zähne

Die Entscheidung über die Erhaltungswürdigkeit eines endodontisch erkrankten Zahnes ist bereits vor dem Entschluss zu einer endodontischen Behandlung nach festgelegten Kriterien (Qualitätsleitlinien der Europäischen Gesellschaft für Endodontie, ESE und der DGZMK) zu treffen. Diese umfassen neben der Beurteilung des endodontischen und parodontalen Zustandes auch die generelle Restaurationsfähigkeit und die Einschätzung der prothetischen Wertigkeit des Zahnes in einem vorausschauenden therapeutischen Gesamtkonzept unter Einbeziehung der Restbezahnung. Im Falle einer bereits erfolgten endodontischen Behandlung gelten die gleichen Kriterien. Durch den Aufbau endodontisch behandelter Zähne soll unter Schonung von möglichst viel gesunder Zahnhartsubstanz eine zuverlässige Verankerung für eine definitive Restauration geschaffen werden. Auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse ist in Bezug auf die Aufbaumöglichkeiten endodontisch behandelter Zähne in den letzten Jahren ein breites Spektrum an Therapiemöglichkeiten entstanden. Es gilt als gesichert, dass die klinisch relevanten physikalischen Eigenschaften des Dentins durch eine endodontische Behandlung nicht wesentlich verändert werden [12, 28, 33, 39]. Eine Schwächung des Zahnes wird vorwiegend durch den Zahnhartsubstanzverlust verursacht, der durch die Zugangskavität, die Entfernung des Kavumdaches und in geringem Maße auch durch die Aufbereitung der Wurzelkanäle entsteht. Über die Standardaufbereitung hinaus gehende Maßnahmen, wie Revisionen von Wurzelkanalfüllungen, vor allem aber Vorbohrungen für Wurzelkanalstifte und Wurzelspitzenresektionen, schwächen aufgrund des weiteren Zahnhartsubstanzabtrages den endodontisch behandelten Zahn zusätzlich. Wurzelkanalstifte sind vor diesem Hintergrund nicht in der Lage, die Festigkeit endodontisch behandelter Zähne zu steigern [14, 22, 35, 42, 44]. Mit den Möglichkeiten der Adhäsivtechnik stehen heute für zahlreiche klinische Situationen Aufbaumöglichkeiten zur Verfügung, durch die gänzlich auf den Einsatz von konventionellen Wurzelkanalstiften verzichtet werden kann und die aufgrund der geringeren Invasivität sowie der Minimierung des Risikos einer iatrogenen Wurzelperforation zu bevorzugen sind [28]. In Situationen, in denen nur unzureichend koronale Zahnhartsubstanz für die adhäsive Retention des Aufbaus besteht, oder mit einer überdurchschnittlichen Scher- und Zugbeanspruchung des Pfeilerzahnes zu rechnen ist, bieten Wurzelkanalstifte weiterhin die Möglichkeit, Retention für einen Aufbau zu schaffen.

Provisorien und temporäre Befestigungsmaterialien, wie auch die Wurzelkanalfüllungen selbst, sind wegen des hohen Penetrationsrisikos für Flüssigkeiten nur für einen sehr kurzen Zeitraum in der Lage, das Endodont vor dem Eindringen von kontaminierter Mundflüssigkeit (Speichel, Mikroorganismen, Endotoxine und/oder Exotoxine) zu schützen [1, 6, 21, 24, 43]. Der bakteriendichte Aufbau des Zahnes mit oder ohne Wurzelkanalstift ist nach erfolgreich abgeschlossener endodontischer Behandlung aufgrund der Risiken einer Reinfektion ohne Wartezeiten vorzunehmen [10, 24]. Dies gilt sowohl für den Ausgangsbefund Pulpitis, als auch für die infizierte Nekrose mit oder ohne apikale Parodontitis [45]. Falls Wurzelkanalstifte zur Verankerung des Aufbaus notwendig werden, ist eine Aufbereitung des Wurzelkanals direkt nach Applikation der Füllung ohne ein erhöhtes Risiko an Undichtigkeiten der apikalen Versiegelung möglich [4, 23, 27, 32, 47]. Bei Anwendung von temporären Stiften ist von einem erhöhten Frakturrisiko für die Zahnwurzel und von einem erhöhten Risiko der Reinfektion der Wurzelkanäle auszugehen [31]. Eine Zahnhartsubstanz abtragende Maßnahme, wie die Dekapitierung des endodontisch behandelten Zahnes zur Reduzierung des Frakturrisikos innerhalb der Phase der provisorischen Versorgung, wird abgelehnt und einer Substanz schonenden Therapie unter Einsatz der Adhäsivtechnik der Vorzug gegeben.

Endodontisch behandelte Zähne mit einer zentralen Zugangskavität bei ansonsten intakten und stabilen zirkulären Kronenwänden können unter Einsatz der Adhäsivtechnik durch plastische Kompositmaterialien direkt aufgebaut und anschließend restauriert werden. Zur Schaffung einer ausreichenden Retention des plastischen Kompositaufbaus kann die Wurzelkanalfüllung trichterförmig unter Berücksichtigung der Kanalanatomie bis etwa zwei bis drei Millimeter unterhalb des Kanaleinganges entfernt und nach Applikation einer dünnen Zementabdeckung der Wurzelkanalfüllung zusammen mit einem plastischen Kompositaufbau gefüllt werden [5, 8, 40].

Eine Überkronung endodontisch behandelter Frontzähne kann bei Einzelzahnrestaurationen in den meisten Situationen umgangen werden. Bestehen jedoch neben der Zugangskavität sowie approximalen Kavitäten ausgeprägte labiale oder orale Defekte, oder ist der Hauptteil der Inzisalkante zerstört, kann neben einer direkten Versorgung mit plastisch verarbeitetem Komposit auch eine indirekt gefertigte Restauration im Sinne einer Überkronung erfolgen. Bei der Kronenversorgung ist abzuwägen, ob genügend Zahnhartsubstanz für einen direkten plastischen Aufbau erhalten bleibt oder zur Schaffung einer ausreichenden Retention der Einsatz eines stiftverankerten Aufbaus erforderlich wird [45]. Endodontisch behandelte Seitenzähne mit approximalen Defekten, die bis in die Trepanationsöffnung hinein reichen und die Kontinuität der Kronenwände unterbrechen, können bei stabilen gegenüberliegenden Dentinwänden mit adhäsiven Materialien direkt aufgebaut werden. Die definitive Versorgung kann auch mit einer die Höcker fassenden extrakoronalen Restauration in Form eines Onlays, einer Teilkrone oder einer Vollkrone erfolgen. Intrakoronale Präparationsformen für die Versorgung mit konventionellen, nicht adhäsiven Materialien (Amalgamfüllungen, Inlays) führen zu einer ungünstigen Spannungsverteilung. MOD-Kavitäten sind in diesem Zusammenhang besonders kritisch zu bewerten, da sie die Festigkeit gegenüber intakten Zähnen um nahezu zwei Drittel reduzieren [17, 28] und damit auch klinisch ein erhöhtes Frakturrisiko nach sich ziehen [15].

Liegt ein starker Substanzverlust der klinischen Krone vor, sollten zur Schaffung einer zuverlässigen Retention für den Aufbau adhäsiv oder nicht adhäsiv verarbeitete Stiftaufbauten zum Einsatz kommen [7]. Zur besseren Abschätzung der verbleibenden Dentinwandstärke empfiehlt sich zunächst mit der zirkulären Präparation für die vorgesehene Restauration zu beginnen. Es ist ein mindestens zwei Millimeter breiter Dentinsaum apikal des Aufbaus zu präparieren, der später von der definitiven Krone umfasst wird. Dieses auch als "Ferrule design" oder "Fassreifen-Design" bezeichnete Gestaltungsprinzip besitzt einen stabilisierenden Effekt für die Zahnwurzel [3, 16, 18, 25] und wirkt sich positiv auf den klinischen Langzeiterfolg aus [41]. Lassen die bestehenden anatomischen Verhältnisse die Umsetzung der Umfassung nicht zu, können bei ausreichender Wurzellänge diese Voraussetzungen durch eine chirurgische Kronenverlängerung oder eine orthodontische Extrusion geschaffen werden. Vor diesen Maßnahmen sollte nach erfolgreicher Wurzelkanalfüllung ein Aufbau bereits definitiv inseriert sein. Die frühzeitige Versorgung erlaubt eine bessere Einschätzung des verbleibenden Dentinsaums und des davon abhängigen Raumes für die Einhaltung der biologischen Breite. Als apikale Versiegelung ist ein Wurzelkanalfüllungs-Anteil von zirka vier Millimetern Länge zu erhalten [24, 27]. Grundsätzlich erfordert das weitere präparative Vorgehen eine Differenzierung zwischen adhäsiv oder konventionell befestigten Stiften. Adhäsiv befestigte Wurzelkanalstifte erlauben ein konsequenteres minimal-invasives Vorgehen: Dünn auslaufende Dentinwände können durch plastische Kompositmaterialien unter Einsatz der Adhäsivtechnik geschient und unter sich gehende Bereiche als zusätzliche retentive Flächen genutzt werden. Um den koronalen Aufbau herum sollte ausreichend Raum zur Verfügung stehen, um den Stift allseitig mit dem plastischen Aufbaumaterial umfassen zu können.

Die meisten klinischen Langzeit-Studien wurden mit Wurzelkanalstiften auf Metallbasis durchgeführt. Die jährlichen Misserfolgsraten metallischer Stiftsysteme differieren erheblich in Abhängigkeit vom Stiftdesign [29, 36, 38, 46], vom Verhältnis Stift- zu Kronenlänge [38] sowie von der Herstellungsmethode [7]. Die für das Stiftaufbausystem verwendeten Metall-Legierungen sollten elektrochemisch unbedenklich sein. Dies ist durch die Verwendung von Titan, Gold-Platin- und Gold-Iridium-Legierungen weitgehend gewährleistet. Für metallfreie Stiftsysteme liegt bislang nur unzureichend Datenmaterial über das klinische Langzeitverhalten vor. Erste klinische Erfahrungen mit Wurzelkanalstiften aus Zirkonoxidkeramik oder faserverstärkten Kompositen sind jedoch viel versprechend [9, 11, 13, 19, 20]. Wurzelkanalstifte auf der Basis verstärkter Kompositmaterialien verfügen im Vergleich zu Stiften aus Metall oder Keramik über ein dentinähnliches biomechanisches Verhalten und weisen den Vorteil auf, dass sie unter Umständen einfacher wieder entfernt werden könnten [44]. Für den direkten adhäsiven Kompositaufbau endodontisch behandelter Zähne ohne Wurzelstift liegen derzeit keine klinischen Daten zum Langzeitverhalten vor. Inwieweit Materialermüdung den Verbund zwischen Komposit und Dentin unter langjähriger klinischer Funktion gefährdet, kann noch nicht abschließend beurteilt werden [26, 30, 34]. Zusätzliche Sicherheit bieten hier am Schmelz adhäsiv befestigte oder Höcker fassende Restaurationen.

PD Dr. Daniel Edelhoff, AachenProf. Dr. Detlef Heidemann, Frankfurt,Prof. Dr. Mathias Kern, KielProf. Dr. Peter Weigl, Frankfurt

Die Veröffentlichung erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Zahnärztlichen Zeitschrift zm 8/2003, Seite 42