Im Visier: Wege zu einer besseren Gesundheit

In der medizinischen wie zahmmedizinischen Versorgungsforschung und Standespolitik wird die Diskussion um Zieldefinitionen im Gesundheitswesen national und international immer bedeutsamer. Vor allem um die medizinische Orientierung – im Gegensatz zur ökonomischen Betrachtungsweise – in den Vordergrund zu rücken, spielen Gesundheitsziele eine tragende Rolle. Es geht um mehr Gesundheit, eine Verbesserung der Lebensqualität und um eine gute Versorgung. Das sind Forderungen, für die sich die Ärzte und Zahnärzte in ganz besonderem Maße einsetzen.

Die Zahnärzteschaft legt Wert auf die Tatsache, dass sie die alleinige Kompetenz für alle Bereiche der Zahnmedizin besitzt. Dazu gehört die epidemiologische Forschung (über das Institut der Deutschen Zahnärzte IDZ) genauso wie die Aufbereitung und Hoheit über Daten und Fakten im zahnmedizinischen Bereich.

„Daraus erwächst unsere Kompetenz, Ziele für unseren Bereich zu definieren. Wir müssen hier aktiv gestalten, bevor dies andere tun“, erklärt der Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer, Dr. Dietmar Oesterreich, der sich zugleich als Vorsitzender des Ausschusses Präventive Zahnheilkunde der BZÄK intensiv mit dem Thema befasst. Damit gebe sich der Berufsstand eigenen Gestaltungsspielraum, ohne sich hier von Dritten wie beispielsweise der Politik oder den Krankenkassen hereinreden zu lassen, betont er. „Wir können voll Selbstbewusstsein auftreten, da wir bereits etliche Ziele mehr als erfüllt haben und auf dem besten Wege sind, hier erfolgreich weiter zu arbeiten.“

Die Politik beabsichtigt, Gesundheitsziele vestärkt im deutschen Gesundheitswesen zu implementieren. Das Thema spielt zum Beispiel bei der Vorbereitung zu einem neuen Präventionsgesetz eine wichtige Rolle. Auch im GKV-Modernisierungsgesetz wird dieser Gedanke unterstützt. In § 142 Absatz 2 ist die Rede von Zielvorgaben und Prioritätensetzung im Gesundheitswesen. Hier ist der neue Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen berufen (als Nachfolger des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen). Im Rahmen der Gutachten soll er unter Berücksichtigung der finanziellen Rahmenbedingungen und vorhandenen Wirtschaftlichkeitsreserven Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgung entwickeln und Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens aufzeigen.

Doch der Priorisierungsgedanke ist keinesfalls neu und eine Erfindung der deutschen Gesetzgebung. Das Ganze kommt vielmehr aus der internationalen Wissenschaftsszene. In den letzten 20 Jahren wurden im In- und Ausland zahlreiche Zielprogramme entwickelt mit der Absicht, neben der Diskussion um ökonomische Notwendigkeiten deutlich die Gesundheit der Bevölkerung in den Vordergrund der Gesundheitspolitik zu stellen.

Die Ursprünge finden sich bei der World Health Organisation (WHO). Diese verabschiedete 1979 ihr erstes weltweites Zielprogramm „Health for All“, dem 1984 die Verabschiedung des europäischen „Health for All“-Programmes folgte. Dort waren 38 Gesundheitsziele festgelegt, die folgende Richtung vorgaben:

• eine bessere Gesundheit

• eine gesundheitlich förderliche Lebensweise

• eine gesunde Umwelt

• eine bedarfsgerechte Versorgung und darauf bezogene Entwicklungsstrategien für Europa.

Es wurde vereinbart, die Erreichung dieser Ziele regelmäßig zu messen und die Ergebnisse in Berichten zu veröffentlichen.

Die 38 Ziele wurden 1991 überarbeitet. 1998 verabschiedete die WHO schließlich das „Health 21“, ein neues Zielprogramm für das 21. Jahrhundert. Auf dieser Grundlage hat es in mehreren Staaten Europas in der Zielsetzung gleichgerichtete, im Umfang und in der Ausrichtung an messbaren Ergebnissen aber sehr unterschiedliche Gesundheitszielprogramme gegeben.

Auch in der zahnärztlichen Welt kümmerte man sich um das Thema. Der Weltzahnärzteverband FDI erstellte 1981 mit der WHO gemeinsam die ersten globalen Mundgesundheitsziele für das Jahr 2000.

In einem Workshop der FDI-Sektion „Public Health“ wurden 1999 die ursprünglichen Ziele von 1981 überprüft. FDI und die International Association of Dental Research (IADR) stellten daraufhin in enger Zusammenarbeit mit der WHO neue Ziele für das Jahr 2020 („Global Goals for Oral Health 2020“– Gemeinsame Stelllungnahme anlässlich der FDI-Generalversammlung 2003 in Sydney) auf. Sie sind vor kurzem von der WHO verabschiedet und veröffentlicht worden. Im Gegensatz zu den Vorgaben von 1981 sind diese Ziele nicht mehr quantitativer Art, sondern verstehen sich als Rahmen, um die lokale, regionale und nationale Mundgesundheitszielsetzung leichter zu formulieren.

Die FDI trägt damit der Tatsache Rechnung, dass nicht alle Empfehlungen gleichermaßen auf alle Länder und alle Bevölkerungen zutreffen. Prof. Dr. Elmar Reich, bisheriger Vorsitzender der FDI-Wissenschaftskommission und Vertreter der Bundeszahnärztekammer in diesem Gremium, erläutert diesen Punkt näher. In den Industrienationen mache sich beim Kariesbefall allmählich eine Reduktion beziehungsweise eine Verlangsamung der Kariesprogression bemerkbar. Dennoch gebe es immer noch Patienten, die hohe Karieswerte auf sich vereinigten. In den Entwicklungsländern zeige sich ein gegenläufiger Trend: Die Karies trete häufiger auf, zudem kämpfe man dort gegen Krankheitsbilder (zum Beispiel Noma), die in dieser Form in den Industrieländern nicht bekannt seien. Eine Differenzierung sei wichtig. So gebe es beispielsweise auch in Deutschland regionale Unterschiede in der Mundgesundheit.

In zahlreichen OECD-Staaten sind Gesundheitsziele mittlerweile Bestandteil der Gesundheitspolitik. Zielprogramme gibt es für Australien, Dänemark, Frankreich, Großbritannien, Irland, Italien, Japan, Kanada, Neuseeland, die Niederlande, Polen, Portugal, Spanien und die USA. Die Anzahl der Gesundheitszielprogramme auf regionaler Ebene ist kaum mehr zu überblicken. Auch auf kommunaler Ebene hat sich der Gesundheitszielgedanke verfestigt. Seit Anfang der 90er Jahre haben in Deutschland eine Reihe von Bundesländern Gesundheitszielprogramme erstellt (so zum Beispiel Nordrhein-Westfalen).

Im Vergleich zum Ausland steht der Priorisierungsgedanke in Deutschland aber noch am Anfang. Der Sachverständigenrat hatte seinerzeit mit seinem Sachstandsbericht 1994 Priorisierungsmodelle für die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung gefordert. In seinem Gutachten 2000/2001 „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“, Band I, nimmt der Rat Stellung zur Notwendigkeit einer stärkeren Zielbildung im Gesundheitswesen. Er plädiert für einen politischen und öffentlichen Diskurs mit medizinischem Outcome über Gesundheitsziele in Deutschland, der über die seit 25 Jahren dominierende Kostendämpfungsdebatte hinausgehen soll.

Gesundheitszielprogramme sind Gegenstand der vergleichenden Gesundheitssystemforschung. 1990 erschien in Deutschland die Publikation „Dringliche Gesundheitsprobleme der Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland“ der Projektgruppe „Prioritäre Gesundheitsziele“. Diese Gruppe war beim Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) ansässig und handelte im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums. Beteiligt waren neben dem BMG die Ärzte- und Zahnärzteschaft und das Robert-Koch-Institut. Die Zahnärzteschaft war über das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) eingebunden.

Mit dem Bericht wurde in Deutschland erstmals gesundheitspolitisches Neuland betreten. Er zeigte die wesentlichen Gesundheitsprobleme der Bevölkerung mit ihrer Gewichtung auf. Es wurde Material mit medizinischen Orientierungsdaten so aufbereitet, dass es für die gesundheitspolitische Praxis Verwendung finden sollte. Die Materialsammlung sollte eine Orientierungshilfe bieten, um letztlich Ziele daraus definieren zu können. Gesundheitsprobleme wurden nach Altersgruppen (Säuglinge und Kleinkinder, Schulkinder, Jugendliche und junge Erwachsene, Erwachsene in der Erwerbsphase und im Ruhestand) gestaffelt und es wurden Erkenntnisse zur Lage von ausländischen Mitbürgern zusammengetragen. Unter den vielfältigen Problemkreisen wurden auch neun zahnmedizinische Bereiche (darunter Zahnkaries, Gebissanomalien, Zahnfleischentzündungen und Zahnlosigkeit) aufgearbeitet. Auch wenn mit dem Bericht erstmals wissenschaftlich Pflöcke eingeschlagen wurden, so blieb das Ganze zunächst folgenlos.

Die zahnmedizinische Versorgungsforschung nahm sich des Themas für den Bereich Zahnheilkunde an. „Gesundheitsziele für die Zahnheilkunde sollten wesentlich, messbar, kontrollierbar, addressierbar, akzeptiert, ehrgeizig und verantwortbar sein.“ – so lautete eine der Forderungen anlässlich des Workshops „Public Health und Zahngesundheit – Mundgesundheitsziele“ 1999 in Freiburg. Der Forschungsverbund Public Health Sachsen nahm mit dieser Veranstaltung an dem internationalen Kongress „Public Health – Entwicklungen und Potentiale“ teil und konnte damit in einem nationalen wie internationalen Rahmen Aufmerksamkeit für die Weiterentwicklung von Mundgesundheitszielen in Deutschland erwecken.

Die 72. Konferenz der Gesundheitsminister der Länder regte die Entwicklung von Gesundheitszielen an und forderte die Akteure des Gesundeitswesens auf, diese Entwicklung auf allen Ebenen – Bund, Länder und Gemeinden – im Konsens voranzubringen. Im Dezember 2000 startete das Projekt gesundheitsziele. de. Es ist vom Bundesgesundheitminsterium gefördert und wird von der Gesellschaft für Gesundheitswissenschaft und -gestaltung (GVG) durchgeführt. Die wissenschaftliche Begleitung erfolgt über die Medizinische Hochschule Hannover. Das Projekt bringt mehr als 70 gesundheitspolitische Akteure mit rund 2000 Experten – aus Organisationen des deutschen Gesundheits- und Sozialsystems einschließlich Patienten- und Selbshilfeorganisationen – in einem Forum zusammen. Die Bundeszahnärztekammer und die KZBV sind seit vielen Jahren Mitglied in der GVG. Zahnmedizinische Themen sind im Projekt gesundheitsziele. de zunächst nicht vorgesehen.

Im Konsens werden in diesem Projekt einige exemplarische Gesundheitsziele mit Umsetzungsstrategien erarbeitet, um damit die Ziele in Deutschland komplementär zu bestehenden Instrumenten der Gesundheitspolitik zu etablieren. Im Mittelpunkt steht die Gesundheit der Patienten und Bürger. Am 14. Februar 2003 wurde der Bericht von gesundheitsziele.de an Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt übergeben.

Im Rahmen des Projektes wurden im Konsens aller Beteiligten Oberziele, Ziele und Teilziele sowie einige konkrete Maßnahmen entwickelt. Es handelt sich um folgende Handlungsfelder:

• Diabetes mellitus Typ 2: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln. Hier geht es zum Beispiel darum, Einfluss auf die Lebensweise zu nehmen, Maßnahmen zur Früherkennung zu ergreifen oder die Progression der Krankheit zu vermeiden.

• Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen. Hier geht es zum Beispiel um die Erkennung von Risikofaktoren, Früherkennung, um Diagnostik, Therapie und Nachsorge, Information für Patienten und Nichtbetroffene oder um Patientenrechte.

• Tabakkonsum reduzieren. Hier geht es beispielsweise um Maßnahmen wie Tabakwerbeverbote, Rauchverbote in öffentlichen Einrichtungen oder Erhöhung der Tabaksteuern.

• Gesund aufwachsen: Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung. Hier geht es darum, den Fokus auf Kinder und Jugendliche zu setzen. Dazu gehören beispielsweise die Themenfelder Fehlernährung, körperliche Aktivität, oder Gesundheitsförderung in Kindertagesstätten, Schulen, Familien und Freizeit.

• Gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Patientensouveränität stärken. Es geht beispielsweise um Gesundheitsinformationen, Beratungsangebote, Patientenrechte oder Beschwerdemanangement.

Die Themenbereiche „chronischer Rückenschmerz“, „Herzinfarkt“ und „Depression“ werden zu einem späteren Zeitpunkt behandelt. Das Projekt wird evaluiert und fortgeschrieben. Als nächste Schritte stehen die Gewinnung von Umsetzungsakteuren, die Umsetzung der skizzierten Maßnahmen und die weitere Entwicklung des Evaluationskonzeptes an.

Bereits 1996 definierte die Bundeszahnärztekammer Mundgesundheitsziele der deutschen Zahnärzteschaft. Damit bekannte sie sich vor allem zum weiteren Ausbau der Prävention. Die Ziele sollten vor allem durch die Umsetzung des Konzeptes „Prophylaxe ein Leben lang“ erreicht werden. Hier ging es vor allem um zahnbezogene Aspekte, die quantitativ beziffert wurden. Es wurden für die Altersgruppen der Sechsjährigen, Zwölfjährigen, 35-44-Jährigen und 65-74-Jährigen präventive Ziele gesetzt. Dabei ging es unter anderem um Themen wie die Reduktion von Kariesbefall oder Zahnlosigkeit. Eine für die versorgungspolitische Diskussion erfreuliche Tatsache brachte die Dritte Mundgesundheitsstudie des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) von 1999 zutage. Für alle Zwölfjährigen wurde ein DMF-T-Wert von 1,7 ermittelt. Damit war das von der WHO für diese Altersgruppe für das Jahr 2000 formulierte Ziel von weniger als zwei DMF-T-Zähnen für Gesamtdeutschland schon vorher erreicht.

Die Bundeszahnärztekammer sieht in der Weiterentwicklung der Ziele von 1996 eine lohnende Möglichkeit der gesundheitspolitischen Positionierung. Vor allem, so BZÄKVizepräsident Oesterreich, gehe es darum die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen einzufordern, um auch in dringlichen Handlungsfeldern wie beispielsweise der Parodontologie aktiv werden zu können.

Zur Zeit erarbeitet die BZÄK im Ausschuss Präventive Zahnheilkunde – in Anlehnung an die FDI-Vorgaben der „Global Goals for Oral Health 2020“ – neue nationale Mundgesundheitsziele für Deutschland für das Jahr 2020. Die Ziele werden gemeinsam von Wissenschaft und Standespolitik erarbeitet. Hier werden neben rein zahnbezogenen Aussagen konkrete regionale Teilziele und versorgungspolitische Parameter ergänzt. Dabei geht die BZÄK von folgenden Überlegungen aus:

• Mundgesundheitsziele bieten eine Plattform für den Berufsstand, um sowohl an der Verbesserung der Mundgesundheit als auch an der politischen Mitgestaltung des Gesundheitssystems aktiv teilzunehmen.

• Mundgesundheitsziele definieren Aufgaben für die Zahnärzteschaft. Sie bieten die Möglichkeit, die zahnärztliche Tätigkeit sowie die gesundheits- und versorgungspolitischen Rahmenbedingungen zu evaluieren.

• Mundgesundheitsziele verfolgen präventive Aspekte.

Sowohl Prävalenzen von Erkrankungen des Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereiches als auch Versorgungsgrad und Behandlungsbedarfe in verschiedenen Altersklassen und sozialen Schichten werden mit einbezogen. Die bisherige zahnbezogene Fokussierung wird um krankheitsbezogene sowie gesundheitsförderliche und präventive Zielbereiche erweitert.

Wichtig ist den Zahnärzten: Mundgesundheit ist von der Allgemeingesundheit nicht zu trennen und Gesundheitszielsetzungen sind immer an die Gegebenheiten des Gesundheitssystems gebunden. Hierbei muss im Konsens gearbeitet werden, indem alle Akteure an einem Strang ziehen. Ob und wie die evaluierbar formulierten Mundgesundheitsziele und -teilziele erreicht werden können, hängt aber nicht allein von den Zahnärzten ab, sondern ganz entscheidend vom Engagement und der Bereitschaft aller Beteiligten, sich entsprechend einzubringen. Auch ist es wichtig, dass dabei die gesundheitspolitischen Forderungen der Zahnärzteschaft berücksichtigt werden.

Der Vorstand der Bundeszahnärztekammer wird in einer der nächsten Sitzungen über die Mundgesundheitsziele 2020 beraten und diese dann verbindlich verabschieden. Die zm werden darüber ausführlich berichten.