Aufstand der Kassen

Unglaubliches“ habe man mit den Eckpunkten zur Gesundheitsreform geschafft, verteidigte die Bundeskanzlerin auch noch 20 Tage nach Vorstellung des rot-schwarzen Kompromiss-Konzeptes die Pläne ihrer Regierung für eine Lösung gegen das wieder einmal finanziell überlastete Sachleistungssystem im Gesundheitswesen.

Das, was jetzt bis Mitte September in einen ersten Gesetzesentwurf münden soll, finden auch die meisten Betroffenen „unglaublich“ – allerdings mit ganz anderen Vorzeichen als Merkel und Schmidt (siehe auch Bericht in zm 14, Seite 20). Noch nie war die Front gegen die Berliner Gesundheitsreformpläne so breit wie unter dieser großen Koalition. Sie reicht diesmal von den gewohnten Kritikern wie den heilberuflichen Leistungsträgern und wissenschaftlich fachkundigen Beobachtern des Systems bis zur Gruppe der von früheren Reformansätzen immer wieder profitierenden und deshalb die vergangenen Reformen eher stützenden gesetzlichen Krankenkassen.

Deutschlands Zahnärzteschaft hat ihre Bedenken gegen die Eckpunkte in einer Gemeinsamen Stellungnahme von BZÄK und KZBV in sechs wesentlichen Forderungen zusammengefasst (siehe Kasten auf Seite 29). Gerade die jetzt avisierte Reform des ärztlichen Vergütungssystems sei für ihren Bereich ungeeignet, warnen die zahnärztlichen Interessensvertreter. Die Einzelleistungsvergütung und auch das neue System der befundorientierten Festzuschüsse im Zahnersatz markiere einen eigenen erfolgreichen Weg, der nicht durch die Schablone eines übergestülpten Vergütungssystems, wie es für die Ärzte angedacht sei, gefährdet werden dürfe.

KZBV-Vorsitzender Dr. Jürgen Fedderwitz: „Neben der preisgebundenen Regelleistung müsste auch jede Form einer gleichoder andersartigen Leistung einzeln beschrieben und bepreist werden. Wir befürchten, dass damit jede neue, den Fortschritt sichernde Leistung dann dem Versicherten im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung künftig nicht mehr zur Verfügung gestellt werden kann.“

Sorgen bereitet der Zahnärzteschaft auch die in den Eckpunkten angestrebte weitgehende Gleichschaltung der Vergütungen in GKV und PKV. Der Versuch einer Vereinheitlichung der auf unterschiedlichen Voraussetzungen basierenden Systeme würde letztlich darauf hinauslaufen, so warnte BZÄK-Präsident Dr. Dr. Jürgen Weitkamp, dass der Einfachsatz der GOZ und die Vergütung nach dem Bema künftig identisch ausfallen werden. Mit einem solchen Systembruch drohe der weiteren Entwicklung einer präventionsorientierten zahnmedizinischen Versorgung der Bevölkerung ein fataler Einbruch.

Ein großer Mangel der Eckpunkte ist aus Sicht der beiden Organisationen auch, dass trotz des erklärten Ziels einer Flexibilisierung und Entbürokratisierung der Kostenerstattung keine definitive Möglichkeit zur Wahl für eine generelle oder auf den Einzelfall beschränkte Lösung eröffnet wird.

Mit ihrer Stellungnahme werden sich KZBV und BZÄK im weiteren Entwicklungsprozess für entsprechende Umsetzungen stark machen. Ein Vorgehen, das sich bereits bei früheren Reformen „en Detail“ bewährt hat.

Dass sich jenseits des ärztlichen Lagers aber auch die GKVen und die Dienstleistungsgewerkschaft ver.di in die Front der Gegner rot-schwarzer Gesundheitspolitik eingereiht haben, lässt im Bundesgesundheitsministerium wie im Kanzleramt sämtliche Alarmglocken klingeln. Die früher meist gegen die eingeschworenen Gegner des Sachleistungssystems agierende Phalanx aus Gesetzlichen und Gewerkschaften wird der Bundesregierung diesmal ausgesprochen unbequem: Während die GKV-Verbände eine bundesweite Aufklärungs-Kampagne angekündigt haben, protestieren inzwischen unter Führung der Dienstleistungsgewerkschaft ver.di Tausende Kassenmitarbeiter gegen die Reformpläne der großen Koalition.

Ihr zentraler Vorwurf richtet sich in erster Linie gegen den geplanten Gesundheitsfonds: Er lässt in den GKV-Spitzenverbänden die Angst vor schleichender Entmachtung Richtung Staatsmedizin grassieren. Die Kassen fürchten um ihre Hoheit zur Beitragssatz-Festlegung.

Argumentiert wird allerdings auf ganz anderer Ebene. Die Kassen warnen vor zusätzlichen Verwaltungskosten und mehr Bürokratie. Und sie sehen die Arbeitsplätze in den Kassenapparaten als gefährdet.

„Die Verwaltungskosten für den Beitragseinzug des Sozialversicherungsbeitrages würden sich durch den geplanten Gesundheitsfonds von bisher 1,3 Milliarden auf künftig 2,5 Milliarden Euro pro Jahr verdoppeln“, so das Ergebnis einer von den Spitzenverbänden der GKVen durchgeführten Expertise. Für die Errichtung „einer neuen Mammutbehörde“, die den Fonds einzieht und verwaltet, kämen einmalige Kosten von 800 Millionen Euro hinzu. Eine denkbar schlechte Prognose für ein Instrument, das laut Regierung gleiche Voraussetzungen über Versichertenpauschalen für einen gesunden Wettbewerb der Kassen untereinander schaffen soll.

Die Kassen bezweifeln das: Weder Art noch Menge der zu bewältigenden Aufgaben werde sich ändern. Der mit der zentralen Einzugsstelle zu leistende Aufwand wäre enorm: „In der GKV über Jahrzehnte mit hohem Investitionsaufwand geschaffene Strukturen“ müssten von der neuen Behörde neu aufgebaut werden. Zusätzlich, so argumentieren die Kassen, müssten wegen der allein von den Versicherten zu erhebenden Zusatzprämie für weitere rund 40 Millionen Mitglieder eigene Konten bei den Kassen errichtet werden. Zu den etwa 25 000 Beschäftigten, die den Beitragseinzug künftig beim Fonds organisieren würden, „müssten weitere rund 18 000 Beschäftigte für den Einzug des Zusatzbeitrags eingesetzt werden”. Das wäre ein hoher Aufwand für eine Maschinerie, die eigentlich Transparenz für die Versicherten und auf lange Sicht Wettbewerb und damit Kosten sparen soll.

Unterstützt werden die Kassen von der Dienstleistungsgewerkschaft ver.di, die mit der Sammlung und Übergabe von 50 000 Unterschriften gemeinsam mit den Kran- kenkassen gegen den Gesundheitsfonds zu Felde zieht. Ver.di schickte in den zurückliegenden Wochen Tausende von GKV-Mitarbeitern zum Protest auf die Straße. Ihr Argument: Der Fonds gefährde rund 30 000 der insgesamt 150 000 Arbeitsplätze im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen. Dass diese Arbeitsplätze – und wahrscheinlich noch mehr – gerade bei Einführung des Fonds gebraucht werden, bleibt ein auch von ver.di und den Kassen nicht entkräfteter Widerspruch.

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt beeilte sich, zu korrigieren: Man werde auf die Mitarbeiter „nicht verzichten. Sie sollen das weiter tun – nur nicht mehr für jede einzelne Kasse extra, sondern kassenübergreifend für den Fonds.“ Wie sie gegenüber der Sächsischen Zeitung erklärte, bräuchten die GKVen im Rahmen der neuen Möglichkeiten, individuelle Verträge, Rabatte und Versorgungsangebote für ihre Versicherten auszuhandeln und anzubieten, ganz im Gegenteil weiteres qualifiziertes Personal. Schmidt kontert: „Ich habe kein Verständnis für Organisationen, die die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unnötig verunsichern.“ Kassen und Gewerkschaft, so der Vorwurf der Ministerin, malten „Gespenster an die Wand“. Und sie seien „auch nicht die außerparlamentarische Opposition“. CSU-Generalsekretär Markus Soder mutmaßt, die Kassenfunktionäre hätten „Angst vor dem Wettbewerb“. Und sein Chef Edmund Stoiber im Ersten Deutschen Fernsehen noch provokanter: „Ich glaube, dass die Krankenkassen ganz andere Aufgaben haben: Mehr einzusparen, vielleicht auch die Bürokratie abzubauen, sich auch mal Gedanken zu machen, ob sie zu hohe Gehälter für ihre Bosse bezahlen.“

Ver.di wie auch die meisten Krankenkassen ficht das allerdings nicht an. Sie setzen ihren Widerstand fort. Ver.di will weiterhin in Deutschlands Städten die Krankenkassenmitarbeiter zu Demonstrationen mobilisieren. Deren Arbeitgeber, vertreten durch die Spitzenverbände der Kassen, werden diesen Aktionen keinesfalls im Weg stehen.

Die Kassen wollen – mit voraussichtlichem Start ab Mitte August dieses Jahres – in den kommenden Wochen eine bundesweite, koordinierte Aufklärungs- Kampagne umsetzen. Soweit bisher bekannt, sind 18 Aktionen in den jeweiligen Landeshauptstädten vorgesehen, darüber hinaus werde man die Mitgliederzeitschriften, aber auch Pressekonferenzen, Interviews und parlamentarische Abende zur Aufklärung von Bevölkerung und Politikern nutzen.

Eine Vorgehensweise, die der Koalition nicht passen kann. Das BMG reagierte prompt: Während Ulla Schmidt die Flucht nach vorn antrat und aktiv um Verständnis für die Eckpunkte wirbt, drohte ihr Staatssekretär Klaus Theo Schröder den Spitzenorganisationen der gesetzlichen Krankenkassen in einem Brief mit aufsichtsrechtlichen Konsequenzen und forderte dazu auf, „propagandistische Äußerungen gegen die Gesundheitsreform in Zukunft zu unterlassen“. Die Beiträge der Versicherten, so die Argumentation der Bundesregierung, dürften nicht genutzt werden, um Stimmung gegen ein Gesetzgebungsvorhaben zu machen.

Sollten die Krankenkassenvertreter in ihrer Absicht hart bleiben, sieht die formale Reihenfolge nach der weitgehend ergebnislosen Anhörung im BMG am 1. August die rechtsförmliche Belehrung, förmliche Untersagung der Aktivitäten und als letztes Mittel Regressforderungen vor.

Die Kassen wollen, so die Vorsitzende des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen Doris Pfeiffer, „weiterhin ihre Auffassung zur Gesundheitsreform äußern“. BMGSprecher Klaus Vater reagierte indes mit ungewöhnlicher Härte: „Die Kassen haben das zu tun, was ihnen der Gesetzgeber auferlegt hat und das zu unterlassen, was er ihnen nicht auferlegt hat.“ Auch Klaus Theo Schröder droht mit aufsichtsrechtlichen Konsequenzen. Den Kassen, so argumentiert der BMG-Staatssekretär, stehe als Körperschaft des öffentlichen Rechts kein „allgemein politisches Mandat“ zu. Letztlich ist das eine Machtdemonstration, die manchen Heilberufsorganisationen im Gegensatz zu den Krankenkassen aus der Vergangenheit durchaus bekannt ist. Sie zeigt aber auf, wie wichtig der rot-schwarzen Koalition eine erfolgreiche Umsetzung des Minimal- Kompromisses dieser Reform ist.

Letztlich aber sind die Krankenkassen – wenn auch aus anderen Motiven – bei weitem nicht die einzigen Gegner der Reform. Sie reihen sich nur in den bestehenden Kreis aus politischer Opposition, Heilberuflern und fachkundigen Wissenschaftlern ein.

Selbst die Bevölkerung lehnt, so verdeutlichen im Auftrag der ARD durchgeführte Umfragen, mit einer erstaunlichen Mehrheit von vier Fünfteln das für die Öffentlichkeit herausgeputzte Modell für die Genesung der angeschlagenen Kassen ab.

Drastische Worte für die Versuche, zwischen SPD, CDU und CSU einen Kompromiss herbeizuführen, haben auch die Gesundheitsökonomen gefunden. Der „Ausschuss für Gesundheitsökonomie im Verein für Sozialpolitik“ – ihm gehören 20 Professores deutscher Universitäten an – hält die Eckpunkte der Koalitionsparteien für „in keiner Weise geeignet ..., zukunftsweisende Antworten auf die Herausforderungen zu geben, denen das System der Gesundheitsversorgung und ihrer Finanzierung bereits auf kurze, erst recht aber auf längere Sicht begegnen muss“.

Der jetzt vereinbarte Weg, mahnen die Wissenschaftler, führe erkennbar weder zu mehr Wettbewerb um Qualität und Effizienz der Gesundheitsversorgung, noch zu mehr Stabilität, Nachhaltigkeit und Verteilungsgerechtigkeit bei der Finanzierung, „sondern gerade zu einem staatlich kontrollierten System mit mehr Bürokratie und Bevormundung bei unverändert steigenden Finanzierungslasten für Arbeitgeber und Versicherte“. Diese Reform dürfe, so die Ökonomen, „auf keinen Fall beschlossen werden“.

Bundeskanzlerin Merkel arbeitet indes weiterhin daran, die eigenen Reihen geschlossen zu halten und den inzwischen von fast allen Seiten kompromittierten Kompromiss aufrechtzuerhalten: „Wir werden das auch gemeinsam durchkämpfen. Ich bin da sehr entschlossen, auch gegen die, die ihre Besitzstände wahren wollen, vorzugehen“, erklärte sie in einem Interview mit dem Zweiten Deutschen Fernsehen. Ob ihr das gelingen wird, ist noch nicht sicher. Zumindest in den Reihen des Koalitionspartners SPD bröckelt es an der Basis. Und auch das Wirtschaftsministerium hat – in einem an die Presse gelangten internen Papier – der Kritik an den Eckpunkten freien Lauf gelassen. Schon fordern einige Sozialdemokraten Nachbesserungen und drohen, dem Anfang Juli erzielten Kompromiss so nicht zuzustimmen. Und da im Gesundheitswesen „alles mit Allem zusammenhängt“, wie die Kanzlerin anlässlich der Vorstellung der Eckpunkte Anfang Juli betonte, kann das ein sehr aufwändiges Unterfangen werden.