CAD/CAM vereinfacht Funktion und Artikulation

Im Zentrum der Veranstaltung standen die Protagonisten für die computergestützte Restauration, Prof. Werner Mörmann, Zürich, und für die Funktionsanalyse im Rahmen der oralen Rehabilitation Prof. Alexander Gutowski, Schwäbisch Gmünd. In der Vergangenheit Vertreter unterschiedlicher Positionen in causa CAD/CAM-Restauration, konnten beide Konsens erzielen, dass mit der CEREC-Methode die rekonstruktive Kauflächengestaltung und die funktionelle Artikulation einfacher und praktikabler geworden sind.

„Okklusion ist nicht alles, aber ohne Okklusion ist alles nichts“ – mit diesen Worten mahnte Prof. Gutowski unter dem Thema „Funktionsanalyse und Funktionstherapie im CAD/CAM-Zeitalter“, vor jeder Restauration die klinische Situation der Zähne, den Zahnhalteapparat auf pathologische Befunde, das Kiefergelenk auf Funktionsstörungen zu untersuchen. Er empfahl, als Erstbefund beim Patienten die Zahnhartsubstanz auf Abrasion, den Zahnhalteapparat, die Muskulatur auf Bewegungseinschränkungen, das Kiefergelenk auf Schmerzen sowie die statische und dynamische Okklusion zu prüfen. Als instrumentelle Funktionstherapie ist das Einschleifen der Okklusalflächen angezeigt, bei ausgedehnten Störungen Bissschienen nach Gesichtsbogenübertragung, rekonstruktive Änderungen der Okklusion, Bisserhöhungen, kieferorthopädische Maßnahmen, und bei Kiefergelenkdefekten eventuell eine Diskusreposition. Bisher ein zeitaufwändiges Verfahren, hat laut Gutowski die computergestützte Diagnose und Restauration erheblich dazu beigetragen, die Befundung und Therapie von Funktionsstörungen zu vereinfachen.

Der „Fast Modus“ der CEREC-Schleifeinheit MCXL wurde in Zürich überprüft. Damit kann eine Molarenkrone in sechs Minuten ausgeschliffen werden. Das Schnellschleifen löst, so Prof. Werner Mörmann, in Keramiken jedoch verschiedene Wirkungen aus. Glaskeramik (Empress CAD) zeigte nach Schleiftests etwas geringere Festigkeitswerte, die klinisch nicht relevant sind. Feldspatkeramik (VITA Mark II) zeigte keine Veränderung. Der Fast-Modus erhöht laut Mörmann jedoch die Abnutzung der Diamantinstrumente, so dass schließlich der kürzeren Fertigungszeit höhere Werkzeugkosten gegenüberstehen.

In einer In-vitro Untersuchung wurde in Zürich die Belastbarkeit von Feldspatkeramikkronen bei Anwendung verschiedener Befestigungskonzepte geprüft. Hierbei konnte das selbstadhäsive Befestigungskomposit Rely X Unicem die gleichen Messwerte aufbieten wie die Mehrflaschen-Adhäsivtechnik mit konventioneller Schmelzätzung. Da die Selbstadhäsion eine gute Dentinhaftung erzielt, ist dieses Verfahren nur für die Befestigung von Silikatkeramikkronen mit überwiegendem Dentinkontakt geeignet. Die Festigkeit und Retentionskraft von implantatgetragenen CEREC-Kronen (Feldspat) auf Abutments aus Titan und Zirkonoxid ließ Mörmann ebenfalls untersuchen. Hierbei haben sich Befestigungskomposit (Multilink) und Monomerphosphat-Kleber (Panavia) bewährt.

Laut PD Dr. Sven Reich, Leipzig, ist für die Befestigung von Zirkonoxidkronen Zinkoxidphosphatzement dann geeignet, wenn das Gerüst zirkulär eine sehr gute Passung und der Kronenrand eine perfekte Abstützung (erweiterte Hohlkehle) hat. Glasionomerzement (Ketac) ist das Mittel der Wahl, wenn bei exaktem Randschluss konventionell befestigt werden soll. Bei klinisch sehr kurzen Kronen kann zur Erhöhung der Retention ein tribochemisches Silikatisieren oder sorgfältiges Abstrahlen des Kronenlumens mit Korund in Betracht gezogen werden. Das gelegentliche Auftreten von Verblendfrakturen (Chippings) brachte Reich mit Retentionsdefiziten der Befestigungsmatrix in Verbindung.

Prof. Anthony Smith, Oralbiologe an der Universität Birmingham, ventilierte unter dem Thema „Replacing Teeth and Dental Tissue“ die Frage, ob der Zahn seine Defekte sui generis regenerieren kann. So sind bekanntlich Odontoblasten in der Lage, durch Bildung von Sekundärdentin kleine Defekte selbsttätig „zu reparieren“. Die Stammzellforschung hat bewiesen, dass aus der Pulpa gewonnene Stammzellen in der Lage sind, zu Dentinzellen heranzuwachsen. Versuche haben gezeigt, dass es in Zukunft möglich sein wird, eine Pulpenüberkappung mit biologisch generiertem Material vorzunehmen. Laut Smith wird es aber noch Jahre dauern, bis praktikable Verfahren in die Praxis eingeführt werden können.

Die erfahrenen CEREC-Anwender Dr. Günter Fritzsche, Hamburg, und Dr. Hans Müller, München, zeigten erprobte Wege zur perfekten CAD-Konstruktion. Vor einer Quadrantensanierung empfahl Fritzsche als Erstbefundung die Kontrolle des Kiefergelenks, der Bisshöhe und der Beschaffenheit der Stützzonen. Bei klinisch insuffizienten Situationen ist eine Funktionsanalyse und zumindest eine Schienentherapie oder eine Einschleifmaßnahme angezeigt. Bei der Quadrantensanierung (siehe Abbildung) mit intakten Stützzonen riet Fritzsche zur schrittweisen Präparation und Eingliederung der mehrflächigen Einzelzahnrestauration; dadurch können die lateralen Okklusalflächen in die Kauflächenjustierung mit einbezogen werden. Bei insuffizienten Stützzonen können alle Kavitäten präpariert, die Kauflächen aus der Zahndatenbank geholt und das Design mit den Antagonisten abgeglichen werden. Die biogenerische Kauflächenrekonstruktion ermöglicht laut Müller individuelle Okklusalflächen für Inlays, Onlays und Teilkronen. Da eine biogenerische Konstruktion noch nicht für die Okklusalgestaltung von Kronen zur Verfügung steht, wird bei orthognater Zahnstellung und Regelbiss der CEREC-Kronenmodus gewählt. Hierbei können adulte und juvenile Formen aus der Zahndatenbank genutzt werden.

Die adhäsiv befestigte Klebebrücke zum Lückenschluss im ästhetisch anspruchsvollen Frontzahnbereich zählt noch immer zu den komplizierten Disziplinen der prothetischen Rehabilitation. Vorteil ist, dass die Klebebrücke alle Optionen für eine spätere Versorgung, wie mit einem Implantat, offen lässt und die Befestigung auf den Nachbarzähnen unter non- oder minimalinvasiven Bedingungen erfolgen kann. Zahnarzt Peter Neumann, Berlin, zeigte Fälle von chairside gefertigten, zweiflügeligen Klebebrücken aus Lithiumdisilikatkeramik (e.max CAD LT). Ein Fall mit Lückenschluss in regio 31 und 41 als Immediatlösung erforderte eine zweigliedrige Brücke mit extendierten Lateralflügeln, die lingual adhäsiv befestigt wurden. Beim Fall einer Klebebrücke in regio 32 konnten die Flügel sehr grazil gestaltet und die Restauration mit Befestigungskomposit eingegliedert werden. Alle diese Restaurationen sind seit mehreren Jahren in klinisch perfektem Zustand.

Individualisierungskonzepte für ästhetisch anspruchsvolle Veneers und Frontzahnkronen thematisierte Dr. Klaus Wiedhahn, Buchholz, der die Möglichkeiten der Charakterisierung sowohl im Chairside-Verfahren als auch mithilfe des Zahntechnikers zeigte. Entscheidend für die Methode der Wahl sind die Komplexität der Arbeit und der erforderliche Zeitaufwand, um die gewünschte Wirkung zu erreichen. So können bei Veneers chairside mit einfachen Mitteln ohne Glasieren und Brennen gute Ergebnisse erzielt werden. Ausschlaggebend ist das Chroma der Keramik; grundsätzlich sollte eine hellere Keramikfarbe gewählt werden. Bei geringer Schichtdicke des Veneers kann die ultimative Farbe durch ein rückseitiges Bemalen (Internal Shading) erreicht werden. Bei der Wahl einer Keramik mit unterschiedlicher Pigmentdichte (VITA TriLuxe, Multishade Ivoclar-Vivadent) kann ein sehr natürlicher Farbverlauf von zervikal nach inzisal erzielt werden. Hoch transparente Schneidekanten können chairside nicht imitiert werden; dies erfordert zahntechnische Unterstützung. Für gerüstfreie Frontzahnkronen mit dickeren Wandstärken aus Silikatkeramik ist das Internal Shading nicht geeignet; hier können Charakterisierungen mit keramischen Malfarben oder wahlweise mit einer zusätzlichen Verblendung nach dem Cutback-Verfahren mit Glasur geschaffen werden.

Wiedhahn trug auch den Behandlungsablauf einer Bisshebung vor. Für die vorangegangene Schienentherapie zur Bisshebung wurden vier Wochen benötigt. Die neue, klinische Situation wird über Bissregistrate (Metal Bite) in den Artikulator übertragen und die Provisorien werden segmentweise aus Polymer (VITA CAD Temp) hergestellt. Nach Eingliederung auf den unbeschliffenen Zähnen muss das Provisorium eine Woche probegetragen werden. Die endgültige Versorgung im vorliegenden Fall erfolgte in den Segmenten rechts, links und in der Front im Abstand von zwei Tagen. Nach Präparation der Zähne wurden im CERECKorrelationsmodus Overlays und Kronen aus Lithiumdisilikat ausgeschliffen, wobei darauf geachtet wurde, zu jedem Zeitpunkt ausreichende Stützzonen zu erhalten. Der Biss konnte im konkreten Fall anterior um rund fünf Millimeter angehoben werden.

Die klinische Bewährung von CAD/CAM-gefertigten Restaurationen thematisierte Dr. Bernd Reiss, Malsch, der mit der Qualitätssicherungs-Feldstudie „Ceramic Success Analysis“ in Zusammenarbeit mit der AG Keramik den über 200 Teilnehmerpraxen, die mit über 5 000 Zähnen einen einzigartigen Datenpool bilden, einen hohen Qualitätsstandard bescheinigen konnte. In der Langzeitbetrachtung erreichten Inlays und Teilkronen 90 Prozent Erfolgsquote – und damit eine jährliche Verlustquote von rund ein Prozent – ein Wert, der sonst Gussfüllungen zugeschrieben wird. Im Vergleich der Inlays aus präfabrizierter Industriekeramik und im Labor geschichteter Sinterkeramik schnitten die CAD/CAM-geschliffenen Restaurationen mit einem deutlich geringeren Frakturrisiko ab.

Nachdem die biogenerische Kauflächenkonstruktion für Inlays und Onlays im CEREC 3D-System ein Markterfolg wurde, gab Dr. Wilhelm Schneider, Sirona, einen Ausblick auf weitere Neuerungen mit Schwerpunkt in der Implantatprothetik. So werden in naher Zukunft individuelle Abutments für CAMLOG-Implantate und provisorische Brücken aus Kunststoff in naher Zukunft zum CERECRepertoire zählen. In Planung sind ferner die Nutzung von DVT-Aufnahmen (Galileos) und CAD-konstruierten Suprastrukturen. Damit kann künftig die Lage des Enossalpfeilers und der Krone, in einem Bild zusammengeführt, positioniert und für die Insertion justiert werden, bevor der invasive Eingriff stattfindet. Im Pflichtenheft der Entwickler stehen noch biogenerische Kauflächen für Kronen und Brücken sowie die Artikulation ohne Bissregistrat.

Manfred KernFritz-Philippi-Str. 765195 Wiesbaden