Nocardiose nach Weisheitszahnosteotomie und Unterkieferfraktur
Ein 65 jähriger Patient wurde uns mit der Diagnose einer Kieferwinkelfraktur und einer begleitenden Osteomyelitis des rechten Unterkiefers überwiesen. Sechs Wochen zuvor war der verlagerte und retinierte Weisheitszahn 48 entfernt worden. Schmerzen im Sinne einer Dentitio difficilis hatten zum Zeitpunkt der Extraktion nicht bestanden. Ein postoperatives Trauma, welches zu einer Kieferwinkelfraktur geführt haben könnte, war nicht bekannt.
Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme war die Region des Kieferwinkels nicht geschwollen, Sensibilitätsstörungen der Unterlippe bestanden nicht, die Okklusion war regelrecht und die Mundöffnung war ungehindert möglich. Enoral zeigte sich eine offene, blutig tingierte Extraktionsalveole regio 48. Mit Hilfe eines OPGs und eines DVTs konnte die Fraktur des rechten Unterkieferwinkels dargestellt werden (Abbildung 1). Eine diffuse Aufhellung des Knochens umgab die Extraktionsalveole 48, die auf eine Osteomyelitis hinwies. Basal war eine Knochensequestrierung sichtbar.
In Intubationsnarkose wurde die Kieferwinkelregion chirurgisch von en- und extraoral exploriert. Dabei erfolgte die Dekortikation und Sequestrektomie der osteomyelitisch veränderten Knochenanteile (Abbildung 2). Zudem wurde der parodontal nicht mehr erhaltungswürdige Zahn 47 entfernt. Zur Bestimmung des Erregerspektrums wurde ein enoraler Abstrich aus der Extraktionsalveole zur mikrobiologischen Aufarbeitung und Bestimmung von Antibiotikaresistenzen angefertigt. Nach dichtem Wundverschluss von enoral erfolgte die Osteosynthese der Kieferwinkelfraktur von extraoral mit Hilfe einer Miniplatte. Der knöcherne Defekt nach chirurgischer Nekrosektomie wurde mit Hilfe von Spongiosa aus dem Beckenkamm aufgefüllt.
Die postoperative Schwellung, anfangs durch ein Hämatom bedingt, bildete sich trotz einer Wunddrainage und intravenöser Antibiose mit Augmentan nur verzögert zurück, so dass ein weiterer tiefer Wundabstrich von extraoral erfolgte.
Die histopathologische Untersuchung zeigte fibrosiertes und reichlich vaskularisiertes Weichgewebe mit fokalem Nachweis von verzweigt wachsenden epithelialen Strukturen und neutrophil-granulozytärem Entzündungsinfiltrat. Dies bestätigte die Verdachtsdiagnose einer Osteomyelitis. Aus dem enoral entnommenen Abstrich konnten Enterobacter cloacae und Candida albicans kultiviert werden. Der von extraoral entnommene tiefe Wundabstrich hingegen ergab den Nachweis von Nocardien, so dass der langwierige Krankheitsverlauf damit erklärt werden konnte. Aufgrund des Antibiogramms wurde zur Therapie Augmentan 875/125 zweimal täglich und Clont 400 mg dreimal täglich verordnet.
Unter diesen Maßnahmen hatte sich acht Wochen nach Erstvorstellung die Wangenschwellung fast vollständig zurückgebildet. Die Wundsekretion nach extraoral war versiegt (Abbildung 4).
Diskussion
Die Nocardiose ist eine seltene, bakterielle Infektion, verursacht durch gram-positive, aerobe Actinomyceten der Gattung Nocardia. Sie kann lokal, aber auch systemisch vorkommen und betrifft vor allem immunsupprimierte, in 30 Prozent der Fälle aber auch immunkompetente Individuen [1]. In vorliegendem Fall waren jedoch keine prädispositionierenden Erkrankungen, wie HIVInfektion, Diabetes mellitus oder eine Glukokortikoidtherapie bekannt.
Die meisten Nocardiosen sind pulmonaler (39 Prozent) oder systemischer (32 Prozent) Manifestation, die mit cerebraler Beteiligung einhergehen können. Die kutane Manifestationsform wird durch die direkte Inokulation des Keims über die Haut verursacht. Zunächst nicht von einer Infektion durch Staphylococcus aureus zu unterscheiden, manifestiert sie sich neben Ulcera und subcutaner Abszedierung auch lymphogen. Als kutane, chronische Form wird die Nocardiose von subkutanen Indurationen begleitet [2]. Neben Aktinomyceten zeigen auch Mykosen, verursacht von Cryptococcus spp. oder Aspergillus spp., ähnliche Symptome. Auch nicht tuberkulöse Mykobakterien, wie Mycobacterium chelonae, Mykobakterium fortuitum oder M. marinum, sollten differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Seltene Ursachen einer der Nocardiose ähnlichen chronischen Infektion sind die Tularämie und parasitäre Erkrankungen, zum Beispiel die Leishmaniose.
Nocardien sind ähnlich vielen differenzialdiagnostisch zu erwägenden Keimen unter Kulturbedingungen nur schwer anzuzüchten. Bei dem klinischen Verdacht einer Nocardieninfektion ist daher ein tiefer Wundabstrich von extraoral für eine erfolgreiche Kultivierung und Diagnostik in vitro notwendig. Dem Mikrobiologen sollte die klinische Verdachtsdiagnose einer Nocardiose mitgeteilt werden, damit geeignete Kulturmedien verwendet werden. Schnellere Resultate und eine höhere Treffsicherheit kann mit Hilfe molekularbiologischer Techniken, wie der Polymerase Kettenreaktion (PCR) erreicht werden [3]. Ähnlich der Therapie einer Aktinomycose ist zur Therapie der Nocardiose eine antibiotische Behandlung über mehrere Wochen bis zu einem Jahr notwendig. Da die einzelnen Nocardienarten sich hinsichtlich ihrer Antibiotikaempfindlichkeit stark unterscheiden, ist ein Antibiogramm wichtig. Zur Therapie wird die Gabe von Amikacin in Kombination mit Imipenem empfohlen. Bei ausbleibender Wirkung kann Imipenem gegebenenfalls durch Augmentan oder ein modernes Cephalosporin ersetzt werden [4]. Auch die Wirkung von Penicillin G in hoher Dosierung ist beschrieben [5.]
Dr. Dr. Dipl.-Kfm. Felix P. KochProf. Dr. Dr. Wilfried WagnerKlinik für Mund-, Kiefer-, GesichtschirurgieJohannes Gutenberg-Universität Mainzkoch@mkg.klinik.uni-mainz.de
Dr. Andreas KreftInstitut für PathologieJohannes Gutenberg-Universität Mainz
