Der endodontische Notfall in der Praxis

Im Rahmen des enodontischen Notfalles stehen zwei Aspekte im Vordergrund.

Zum einen natürlich eine rasche zahnmedizinische Behandlung, die eine schnelle Schmerzfreiheit für den Patienten garantiert, zum anderen aber auch ein Zeitmanagement, welches den Praxisablauf möglichst wenig stört.

Der Patient hat einen Rechtsanspruch auf eine Behandlung.

Es ist möglich, wenn die Situation des Patienten es erlaubt, die Behandlung auf einen späteren Zeitpunkt (möglichst am selben Tag) zu verschieben. Die Zeit bis zur weiteren Behandlung kann auch durch eine Langzeitanästhesie (Bupivacain) überbrückt werden.

Die Notfallbehandlung muss so erfolgen, dass sie eine lege artis durchzuführende Weiterbehandlung nicht erschwert oder verhindert.

Im Weiteren ist der Patient darauf hinzuweisen, dass es sich bei der Behandlung nur um eine Initialtherapie handelt, welche eine Folgetherapie nach sich zieht.

Hierzu ist es sinnvoll, bestimmte Terminzeiten (Schmerzzonen) einzurichten, in die dann kurzfristig Schmerzpatienten einbestellt werden können. Erfahrungsgemäß bieten sich hierfür sowohl der späte Montagvormittag als auch der Freitagmittag an, und als Zeiteinheit sollten 45 Minuten ausreichend sein. In Abhängigkeit der Praxisausrichtung (viel/wenig „Laufkundschaft“) kann es zudem sinnvoll sein, noch zusätzliche Schmerzzonen einzubauen.

Durch eine solche Planung ist es möglich, Schmerzpatienten gezielt zu terminieren und den Praxisablauf möglichst wenig zu behindern. Im Anschluss kann mit dem Patienten ein ausreichend langer Termin für die Wurzelkanalbehandlung vereinbart werden, in welchem die Behandlung ohne Zeitdruck durchgeführt werden kann.

Es gilt zu Bedenken:

Endodontie ist eine der schwierigsten Behandlungen im Bereich der Zahnmedizin. Dementsprechend sollte auch die zeitliche Planung für diese Behandlung sein. Eine endodontische Behandlung auf „die Schnelle“ ist nicht möglich und schafft meist nur Folgeprobleme!

Größte Sorgfalt muss bei der Befunderhebung und der Diagnostik aufgewandt werden. Dies kann durchaus mehr Zeit erfordern, als die eigentliche Therapie benötigt. Differentialdiagnostisch müssen folgende Punkte abgeklärt werden.

odontogen

• Hypersensivität

• Präparationstrauma

• Parodontopatien

• reversible oder irreversible Pulpitis

• akute apikale Parodontitis

• apikaler Abszess

nicht odontogen

• Sinusitis

• CMD

• Herpes Zoster

• Neoplasie

• Migräne

• Trigeminus Neuralgie

• Münchhausen Syndrom

Neben den häufig auftretenden Sinusitiden sollte besondere Aufmerksamkeit den cranio- mandibulären Dysfunktionen (CMD) gelten. Gerade, wenn bereits mehrere Wurzelkanalbehandlungen in einer Kieferhälfte vorgenommen wurden und trotzdem die Beschwerden persistieren, besteht die Möglichkeit einer nicht odontogenen Ursache.

Zunächst sollten Infiltrations- und /oder Leitungsanästhesie zur Anwendung kommen. Reicht dies nicht aus, sollte auch die intraligamentäre Anästhesie Verwendung finden. Beim „Anästhesieversager“, der häufiger im Unter- als im Oberkiefer vorkommt, kann eine Schmerzfreiheit durch eine intrapulpale Anästhesie erzielt werden. Hierbei ist es wichtig, einen hohen Druck im Wurzelkanalsystem (Nadel muss im Kanaleingang klemmen!) aufzubauen. Diese Anästhesiemethode wirkt demnach vorwiegend durch Druck und

nicht

durch das Anästhetikum selbst. Initial ist diese Methode sehr schmerzhaft, führt aber nach weniger als einer Sekunde sehr zuverlässig zu Schmerzfreiheit, so dass die Behandlung fortgesetzt werden kann. Als weitere sehr wirksame Anästhesietechnik hat sich die intraossäre Injektion etabliert. Jedoch werden hierfür spezielle Systeme benötigt (Stabident® oder X-tip®)

Auch die praeoperative Gabe von Ibuprofen (200mg) (NSAID = Nichtsteroidale Entzündungshemmer) erhöht signifikant die Wirkung der Leitungsanästhesie und verringert die Intensität postoperativer Beschwerden nach endodontischen Eingriffen.

Diese Methoden ermöglichen eine schmerzfreie Behandlung und machen den Einsatz von devitalisierenden Medikamenten überflüssig.

Präparate, die (para-)Formaldehyd freisetzen, sind aufgrund möglicher kanzerogener, mutagener und allergener Wirkungen und nachgewiesener hoher Zytotoxizität (unter anderem Knochen- und Gewebenekrosen) nicht indiziert und gelten als obsolet (siehe Stellungnahme der DGZMK).

Klinik:

Nachfolgende Diagnosen des odontogenen Zahnschmerzes bedürfen einer invasiven Therapie :

• akute reversible Pulpitis

• akute irreversible Pulpitis

• akuter periapikaler Abszess

• akute infizierte Pulpanekrose

• Trauma

Unabhängig von dem Ausgangsbefund ist für jede folgende Therapiemaßnahme ein angelegter Kofferdam Grundvoraussetzung für eine kontrolliert antibakterielle Behandlung.

Symptome:

Kälteempfindlichkeit; Schmerzdauer entspricht Dauer der Reizeinwirkung, möglicherweise Schmerz auf Süß, Sauer und mehr. Ist nicht immer sicher zu diagnostizieren (Differentialdiagnose: freiliegender Zahnhals, Präparationstrauma, undichte Versorgung). Ist die Pulpitis durch eine Caries profunda bedingt, ergibt sich folgende Therapie.

Therapie

Entfernung der Noxe, Desinfektion des Dentins und Abdeckung der Dentinwunde wie mit einem kalziumhydroxidhaltigen Liner.

Kommt es zur Eröffnung der Pulpa („P“), ist das gleiche Vorgehen angezeigt, jedoch sind die Erfolgsaussichten (50 bis 70 Prozent) schlechter als bei nicht eröffneter Pulpa. Als Präparat zur Pulpawundversorgung wird alternativ auch MTA (Mineral Trioxide Aggregate) vorgeschlagen.

Symptome:

Wärme- und Kälteempfindlichkeit, in der späten Phase Linderung durch Kälte. Der Schmerz überdauert den Reiz deutlich.

Therapie:

Es ist nicht notwendig, eine vollständige Vitalexstirpation durchzuführen. Mit einer Pulpotomie (Entfernung der Kronenpulpa) und einer entzündungshemmenden Einlage (zum Beispiel Ledermix®), gefolgt von einer dichten provisorischen Füllung, wird eine suffiziente Schmerzbeseitigung erreicht (zu rund 97 Prozent). Zwar wird durch eine vollständige Vitalexstirpation mit Längenbe- stimmung, Aufbereitung, ausreichender Spülung und Kalziumhydroxid-Einlage eine Beschwerdefreiheit von rund 99 Prozent erzielt, jedoch ist diese aufwendige Therapie beim Schmerzpatienten allein aus praxisorganisatorischen Gründen im Allgemeinem nicht durchführbar. Sollte eine Vitalexstirpation begonnen werden, diese jedoch nicht optimal ausgeführt werden, sind die Erfolge schlechter als bei der Pulpotomie und die Komplikationsquote in der Folgesitzung erheblich höher (schwierig zu anästhesierende Restpulpitis, et cetera).

Symptome:

Perkussions- und Aufbissempfindlichkeit, häufig Druckdolenz im Vestibulum des betreffenden Zahnes  

Therapie:

Grund für die Schmerzen ist die Entzündung des periapikalen Gewebes, die eine Reaktion auf die Bakterien im Wurzelkanalsystem und im infizierten Dentin ist. Aufgrund dieser Problematik reicht eine partielle Behandlung des Wurzelkanalsystems (wie bei der irreversiblen Pulpitis) für eine zuverlässige Schmerzausschaltung nicht aus.

Für eine zuverlässige Schmerzbeseitigung ist es zwingend notwendig, das gesamte Wurzelkanalsystem chemo-mechanisch zu reinigen, einschließlich Längenbestimmung. Da der zeitliche Aufwand für diese Therapie meist sehr groß ist, kann als initiale Therapie die chemo-mechanische Reinigung der koronalen zwei Drittel der erwarteten Arbeitslänge ausreichend sein. Im koronalen Abschnitt vor allem auch mit Gates-Bohrern, da in diesem Bereich das meiste infizierte Dentin lokalisiert ist. Im Anschluss wird eine medikamentöse Einlage (Ledermix®) appliziert und der Zahn provisorisch verschlossen. Dieses Vorgehen ist sicherlich kontrovers zu diskutieren, bietet jedoch einen Kompromiss aus dem zeitlich/ technisch Machbaren und den geforderten Maßnahmen. Das Einschleifen des betreffenden Zahnes führt auch zu einer schnellen subjektiven Erleichterung für den Patienten, sollte aber vor der Aufbereitung stattfinden, um die Refferenzpunkte nicht zu verändern.

Die unterstützende Gabe von Analgetika hilft zusätzlich, das Beschwerdebild für den Patienten zu bessern (siehe unten).

Durch ein vorsichtiges „überinstrumentieren“ mit einem dünnen Instrument (ISO 08) ist eine Dränage zu erreichen. Bei angelegtem Kofferdam kann man nun fünf bis zehn Minuten warten, um einen langsamen Druckabbau im Apikalbereich zu ermöglichen. Dieser positive Effekt stellt sich bei einer Dränagezeit von zwei Minuten oder weniger nicht ein. Bei einem solchen Vorgehen ist ein Verschließen des Zahnes nach der Behandlung ohne Weiteres möglich. Ein „Offenlassen“ über mehrer Tage hingegen muss entschieden abgelehnt werden, da es zu einem nur schwer kontrollierbaren Keimspektrum im Endodont führt. Ein „Offenlassen“ über 24 Stunden scheint die Erfolgsquote hingegen nicht zu verschlechtern. An dieser Stelle sei jedoch darauf hingewiesen, dass der Autor noch nie einen Zahn „offen gelassen“ hat und bei diesem Vorgehen keine nennenswerten Komplikationen beobachtet hat. Sollte bereits ein „reifer“ akuter apikaler Abszess vorliegen (tastbare Fluktuation im Gewebe), ist die Inzision des selbigen unumgänglich.

Eine zusätzliche Gabe von Antibiotika ist im Allgemeinen nicht notwendig (siehe Antibiotika- Empfehlungen).

Als Flare up (EndodonticInterappointment- Emergency, EIE) bezeichnet man das Auftreten von Schmerzen und/oder Schwellungen während oder nach der endodontischen Therapie.

Die Gründe können vielfältig sein und sind in der Tabelle oben rechts zusammengefasst.

Sollte es zum Flare up kommen, sind vor allem die eigene Diagnose und Therapie noch einmal kritisch zu überdenken, da es vorkommt, dass der behandelte Zahn nicht ursächlich für die Schmerzen ist. In diesem Fall bringt auch eine erneute Behandlung des Zahnes keine Besserung der Beschwerden.

Hauptursache ist eine ungenügende Reinigung des Wurzelkanalsystems.

Nicht selten kommt es aber auch zur Perforation sowohl des Pulpakammerbodens als auch im Verlauf der Wurzelkanäle. Dies tritt insbesondere dann auf, wenn nicht genügend Zeit für die Behandlung zur Verfügung stand und eine Wurzelkanalbehandlung anstelle einer 

reinen Schmerztherapie „zwischendurch“ eingeleitet wurde (siehe Abbildung 6).

Problematisch für das Zeitmanagement der Praxis sind Schmerzfälle (in diesem Fall Flare ups), bei denen die Wurzelfüllung bereits vorgenommen wurde (siehe Abbildung 7). Die einzig sinnvolle Therapie (Revision) ist im Rahmen der eingerichteten Schmerzzonen meist nicht durchzuführen. In diesen Fällen ist die gesamte Praxisorganisation gefragt, um am gleichen Tag (bei moderaten Schmerzen, in den nächsten Tagen) ein größeres Zeitfenster für die Revision zu schaffen. Diese Zeit kann sowohl mit Medikamenten, als auch mit einer Langzeitanästhesie überbrückt werden.

Die Therapie ergibt sich aus der Ursache des Flare ups.

Akute Schmerzen entstehen häufig nach Frakturen (sowohl vertikale, als auch horizontale). Diese sind röntgenologisch nur bei einer Dislokation der Frakturstücke sicher zu diagnostizieren (Abbildung 8: röntgenologische Dislokation der Frakturstücke). Aufgrund dessen ist der endodontische Befund durch einen parodontalen Befund des betreffenden Zahnes zu ergänzen. Sollte hier ein tiefer lokalisierter Knochenabbau festgestellt werden, ist eine vertikale Fraktur in Erwägung zu ziehen. Auch eine Anfärbung (Methylenblau) kann die Diagnose sichern. Zwar treten vertikal Frakturen gehäuft bei den Zähnen auf, die mit einem Metallstift oder einer Schraube postendodontisch versorgt worden sind, jedoch muss auch bei endodontisch behandelten Zähnen ohne diese Versorgung eine mögliche Fraktur für die Schmerzen in Betracht gezogen werden. 

Die Therapie besteht im Allgemeinen in der Extraktion des Zahnes. Lediglich bei Teilfrakturen, die nur einzelne Bereiche der Zahnkrone betreffen, gibt es eventuell die Möglichkeit, den Zahn durch eine chirurgische Kronenverlängerung langfristig zu erhalten.

Unter Umständen kann ein Notfall auch bei Schmerzfreiheit vorliegen, wenn eine nicht sofort durchgeführte Therapie die Prognose verschlechtert. Diese Situation liegt zum Beispiel bei einem dentalen Trauma mit eröffneter Pulpa vor. In diesem Fall ist eine sofortige Therapie nach antiseptischen Behandlungskautelen durchzuführen, die final meist in der Überkappung mit einem Kalziumhydroxid- Präparat oder MTA endet. Ein verzögerter Therapiebeginn birgt das Risiko einer Pulpitis und somit einer Verschlechterung der Situation.

Nach einer traumatischen Zahnbelastung kann es noch nach Jahren zu Spätfolgen, wie Resorptionen, kommen (in- und externe). Resorptionen können auch andere Ursachen haben. So kommt es nach internen Bleicheinlagen mit 30-prozentigem H2O2 signifikant häufiger zu zervikalen externen Resorptionen. Jedoch treten auch Resorptionen auf, bei denen die Genese unklar ist.

Bei internen Resorptionen treten erst akute Schmerzen bei der Perforation der Zahn-/ Wurzeloberfläche auf. Wird sie röntgenologisch oder klinisch (Pink Spot) erkannt, ist eine sofortige Wurzelkanalbehandlung indiziert. Externe Resorptionen sind therapeutisch nur schwer zu behandeln und haben (in Abhängigkeit von Größe und Lokalisation) meist die Extraktion zur Folge. Schmerzen entstehen beim Durchbruch zur Pulpa, beziehungsweise aufgrund einer Parodontitis der Gingiva-/ Knochentasche.  

Endodontic Interappointment Emergency

■ falscher Zahn

■ nicht (ausreichend) instrumentierte Kanäle, keine suffiziente Infektionskontrolle

■ Pulpa nicht komplett entfernt

■ Perforation (infiziert)

■ Überpressen von Spülmitteln, Debris, medikamentöser Einlage

■ Wurzelfraktur

■ Verschiebung der Immunabwehr

Medikamente für den endodontischen Notfall

Analgetika

Schmerzqualität

Patient verträgt ASS-ähnliche Präparate

Unverträglichkeit von ASS-ähnlichen Präparaten

leicht

Ibuprofen 200 mg

Paracetamol 600 bis 1000 mg

moderat

NSA (maximale effektive Dosis)

NSA + APAPA

NSA + APAP/Codein

APAP 600 bis 1000 mg

mit einem Äquivalent von 60 mg Codein

stark

NSA (maximale Dosis) +

APAP/Oxycodon 10 mg Kombination

Acetaminophen 1000 mg

mit einem Äquivalent von 10 mg Oxycodon

(cave: Betäubungsmittelgesetz )

Antibiotika

Befund

Nebenbefund

Therapie

Zustand

Folgemaßnahmen

vitale Pulpa

Antibiotika nicht empfohlen

Pulpanekrose beziehungsweise

akute apikale Parodontitis

Antibiotika nicht empfohlen

Pulpanekrose beziehungsweise

akuter periradikulärer Abszess

lokalisiert

Antibiotika nicht empfohlen

ausgebreitet

Penicillin V 500 mg

oder Amoxicillin 500 mg

oder Clindamycin 300 mg

(bei Penicillin-Allergie)

Besserung

Keine Besserung

ggf. Bakterienkultur;

Antibiotikawechsel:

- Clindamycin

- Makrolide

- Cephalosporine

- plus Metronidazol zum Penicillin

Verschlechterung

umgehende Überweisung

zu einem Kieferchirurgen.