Planspiel auf fünf Ebenen

Die Politik setzt auf Wettbewerb. Und damit das Gesundheitswesen unter Druck: Jeder soll mit jedem verhandeln, egal wie (un)gleich stark die jeweiligen Partner sind. Dabei könnten auf der Seite der Leistungserbringer auch ambulanter und stationärer Sektor gegeneinander ausgespielt werden. Gleichzeitig dünnt die Flächen-Decke gerade bei Hausärzten gefährlich aus, warnen Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) wie Ärzteverbände gleichermaßen vor der akuten Gefährdung des Sicherstellungsauftrags. Gerade in Hausarztpraxen drohen Engpässe bei der Nachfolgersuche.

Die KBV glaubt nun, mit einem Diskussionspapier zur Neuausrichtung der Körperschaften im Wettbewerb ein Ventil gefunden zu haben, das zumindest den Über- Druck aus dem System lässt. Ihre Prognose geht davon aus, dass die wohnortnahe fachärztliche Versorgung mit der Primärversorgung (mit deutlichem Schwerpunkt bei den Hausärzten) und die spezialisierte krankenhausnahe Versorgung mit der stationären Grund- und Regelversorgung verschmelzen werden. Entsprechend führt ihr Plan weg von dem immer noch recht starren Nebeneinander des ambulanten und stationären Sektors hin zu fünf Ebenen, auf denen sich künftig die Versorgung der Patienten abspielen soll. Angefangen bei der wohnortnahen Primärversorgung bis hin zur stationären Spezialbehandlung in zentralen Kliniken.

Drei Grundsätze liegen der Strategie zugrunde:

• Je stärker eine Ebene wohnortnahe Flächendeckung erfordere – also besonders bei der Primärversorgung–, desto mehr sollten kollektivvertragliche Strukturen vor Wettbewerb schützen. Sprich: In der ersten Ebene verhandeln die Krankenkassen wie gehabt mit den KVen und können zusätzlich sektorübergreifende Integrationsverträge schließen – auch mit KVen. Diese Ebene behielte demnach weitestgehend die derzeitigen Strukturen.

• Die Zuständigkeit der KVen würde allerdings von Ebene zu Ebene mit zunehmender Krankenhausnähe und Spezialisierung schrittweise wegfallen und den Weg für wettbewerbliche Strukturen mehr und mehr freigeben: Je krankenhausnäher und spezialisierter die Versorgung werde, desto mehr sei Wettbewerb nötig. Am Ende stünden sich Kliniken und Krankenkassen als Verhandlungspartner gegenüber.

• Die freie Arztwahl müsse innerhalb der einzelnen Ebenen gewahrt bleiben; gesteuert würde lediglich der Zugang der Patienten zur nächsten Ebene.

Befürchtungen, dies sei der Weg zu reinen Hausarzt-KVen, hege er nicht, versicherte Köhler der Presse auf Anfrage. Dennoch sollen de facto in der Primärversorgung der Ebene 1 als Hauptagitationsbereich der KVen alle hausärztlich tätigen Vertragsärzte – Fachärzte für Allgemeinmedizin, hausärztlich tätige Internisten, Kinder-, Frauen- und Augenärzte – agieren; nach dem Strategiepapier sollen auch Fachärzte, die in Regionen mit Hausärztemangel tätig sind und eine entsprechende Zusatzqualifikation erlangen, in diese Gruppe hinüberwechseln dürfen. Mit der festgezurrten Ebene Primärversorgung würde den darin Tätigen ein eigenes Budget zugestanden.

Ein geschickter Schachzug. Denn gerade die Gruppe der Hausärzte sieht sich im derzeitigen KV-System im Nachteil, ihr Landesverband Bayern kündigte im letzten Winter gar den (wenn auch nie erfolgten) kollektiven Ausstieg aus der vertragsärztlichen Versorgung an.

AbEbene 2könnten dann die Kassen jeweils auswählen, welche Vertragsform – entweder kollektive Verträge mit der KV, solche nach Paragraf 73c oder jene zur Integrierten Versorgung – ihnen für die Sicherstellung am geeignetsten erscheint. Laut Einschätzung der KBV werden hier, wie in Ebene 1, die Einzel- und Gemeinschaftspraxen überwiegen.

Der Sicherstellungsauftrag soll auf Ebene 3, der spezialisierten fachärztlichen und krankenhausnahen Versorgung, auf die Kassen übergehen, hier gäbe es keinen Kollektivvertrag mehr; die KV bleibe aber im Pool der Player. Diese Ebene bilde die Schnittstelle zwischen ambulant und stationär, erläuterte Köhler: Heute schon hätten sich zum Beispiel einige Gynäkologen hoch spezialisiert. Sie würden – als eine Folge des Vertagsrechtsänderungsgesetzes – in absehbarer Zeit sowohl in Klinik wie in Praxis tätig werden. Die Kassen könnten auf Ebene drei mit ambulant Tätigen oder mit Kliniken Verträge abschließen und Leistungen nach einer einheitlichen Gebührenordnung vergüten. Diese Ebene werde voraussichtlich die Domäne der Medizinischen Versorgungszentren mit angestellten Ärzten werden, prognostiziert die KBV.

” Es muss erlaubt sein, quer zu denken. Es handelt sich nicht um Beschlüsse."KBV-Chef Dr. Andreas Köhler

An den Feinheiten für die Ebene 4 arbeite die KBV noch, heißt es. Vorstellbar sei ein Konsiliar- oder Belegarztsystem, bei dem die Krankenhausträger die Infrastruktur stellen, in der die Ärzte die Patienten versorgen.

InEbene 5siedelt die KBV die hoch spezialisierten Kliniken mit stationären Leistungen an.

Vertreter der Fachärzte aber monieren ihren geplanten „Ausschluss“ aus der KV-Schutzzone, die von nun an für Hausärzte reserviert bleibe. Dieser „Verrat“ werde von KBVVertretern aus den eigenen Reihen mitgetragen, schimpfte der Präsident der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände, Dr. Jörg-A. Rüggeberg. Für ihn war spätestens nach der KBV-Vertreterversammlung im März war das Maß voll: Die KBV plane die Einführung eines hausarztzentrierten Primärarztmodells und die Verlagerung der hoch spezialisierten Fachärzte als Angestellte an die Kliniken, Primärärzte sollten im Kollektivvertrag der KV bleiben und die Gruppe der Fachärzte solle in Basisversorger und Spezialisten getrennt werden, lautete sein Vorwurf.

Der NAV-Virchowbund als Verband der Niedergelassenen, fordert ebenfalls, die Vertretung durch die KVen für alle Niedergelassenen zu erhalten. Denn wenn „ein Teil der Fachärzte Versorgung und Vergütung außerhalb des Kollektivvertrages suchen muss, ist dies eine einseitige Benachteiligung der Fachärzte“, befürchtet der NAV-Bundesvorsitzende Dr. Klaus Bittmann. Das diene nicht der fachübergreifenden Versorgung. „Mit der Vorlage des Versorgungsebenen- Modells hat die KBV ihren Kampf um den Erhalt des Monopols der gesamten ambulanten ärztlichen Versorgung aufgegeben. Aber anstatt integrierte Versorgungsprozesse und Managed- Care-Modelle zu entwickeln sowie Haus- und Fachärzte in der ambulanten Versorgung und im Sinne einer optimalen Patientenversorgung zu vernetzen, bildet die KBV mit einem Primärarztmodell neue Sektoren und spaltet die Fachärzteschaft auf“, sagte der NAV-Vorsitzende Klaus Bittmann.

KBV-Chef Dr. Andreas Köhler wiegelte ab: „Es muss erlaubt sein, quer zu denken. Es handelt sich nicht um Beschlüsse.“ Im Gegenteil, die Diskussion um die künftige ambulante und stationäre Versorgung habe gerade erst begonnen, konterte Köhler und sagte: „Wir müssen uns verändern, um nicht von anderen verändert zu werden.“

Und von einem Primärarztmodell sei keineswegs die Rede, betonte Köhler. Die KBV will lediglich konkreter als bisher die ersten Anlaufstellen für die Patienten definieren. Die haben in dieser Ebene freien Zugang zum Arzt ihrer Wahl und dürfen diesen, (eben ganz anders als beim Primärarztmodell), auch wie gehabt wechseln. Wollen sie einen Arzt aus der nächsten Ebene konsultieren, brauchen sie eine Überweisung für die Behandlung beim frei gewählten Facharzt am Wohnort.

Sollten sie ohne diese direkt einen Leistungserbringer aus der zweiten Ebene aufsuchen, verzichteten sie laut Strategiepapier automatisch auf das Sachleistungsprinzip und wählten damit die Kostenerstattung. Oder aber die Kasse bietet spezielle Wahltarife an, die den Versicherten freien Zugang zu allen Versorgungsebenen gestattet.

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