Von der symptomlosen Bakteriurie bis zur Pyelonephritis

Brennen und Schmerzen beim Wasserlassen sowie ein häufiger Harndrang (Pollakisurie) bei nur geringen Urinmengen – das sind die Leitsymptome der Harnwegsinfektion (HWI). Je nach Krankheitsursache und Schwere des Krankheitsbildes kann es darüber hinaus zu einem übel riechenden, möglicherweise eitrigen Ausfluss aus der Harnröhre kommen, zu Fieber, zu Schmerzen im Unterbauch sowie in der Nierenregion und in seltenen Fällen auch zu Blut im Urin.

Harnwegsinfektionen umfassen dabei ein weites Spektrum: Es reicht von der nicht schmerzhaften Bakteriurie, die entsprechend der aktuellen Leitlinien keiner medikamentösen Behandlung bedarf, über eine zum Teil sehr belastende und schmerzhafte, aber im Allgemeinen nicht gefährliche, unkomplizierte HWI bis hin zur Nierenbeckeninfektion (Pyelonephritis) und dem Risiko der Entwicklung einer potenziell lebensbedrohlichen Urosepsis.

Nieren- und Harnwegsinfektionen sind nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Urologie häufige Infektionskrankheiten: Rund fünf Prozent der prämenopausalen Frauen sind betroffen, nicht selten allerdings ohne die charakteristischen Symptome zu entwickeln.

Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz der Störung bei Frauen auf etwa 20 Prozent an. Zum Problem werden insbesondere rezidivierende HWI, ein bei Frauen häufiges Phänomen. So erlebt jede zweite betroffene Frau innerhalb eines Jahres nach der klinischen Heilung des Harnwegsinfekts ein Rezidiv.

Bei jungen Männern sind HWI eher selten. Doch auch bei Männern nimmt die Infektionshäufigkeit mit steigendem Alter zu und nähert sich im höheren Lebensalter sogar der Situation bei den Frauen an.

Dass Frauen allgemein rund viermal häufiger als Männer eine HWI erleiden, liegt an ihren deutlich kürzeren Harnwegen. Denn die Hauptursache der Infektion ist eine Verschleppung von Keimen aus der Darmflora in den Harntrakt. In den kurzen Harnwegen der Frau aber können die Keime vergleichsweise leicht aufsteigen.

Häufigster Erreger von HWI ist folglich Escherichia coli (E. coli), ein gramnegatives Stäbchenbakterium. Die Infektion kann aber auch von anderen Erregern verursacht werden wie Enterokokken oder auch Staphylokokken, Proteus mirabilis, Gonokokken sowie Chlamydien und auch Hefepilzen, wenn die Übertragung via Sexualkontakt erfolgte.

Üblicherweise verhindern natürliche Schutzmechanismen das Auftreten einer HWI. So stellt das saure Scheidenmilieu eine Barriere für Krankheitserreger dar, auch eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme und entsprechend häufiges Wasserlassen hemmt die Kolonisation von Bakterien in den Harnwegen.

Begünstigt werden können Infektionen andererseits durch Fehlbildungen der Harnwege wie etwa eine enge Harnröhre und eine dadurch bedingte Harnstauung, durch eine Schwächung der Immunabwehr, durch hormonelle Veränderungen und durch eine übertriebene Intimhygiene. Außerdem können eine Katheterisierung sowie eine Blasenspiegelung als Eintrittspforte für Erreger fungieren, und das Risiko ist erheblich erhöht, wenn ein Dauerkatheter liegt.

Auch häufiger Geschlechtsverkehr kann über die mechanische Reizung der Schleimhäute einer Blasenentzündung den Weg bahnen, ein Phänomen, das gemeinhin als „Honeymoon-Zystitis“ bezeichnet wird.

Ferner können Erkrankungen das HWI-Risiko erhöhen, wenn sie wie etwa ein Diabetes mellitus mit einer Schwächung des Immunsystems assoziiert sind.

Von einer unkomplizierten HWI ist entsprechend der Angaben in den Leitlinien auszugehen, wenn der Harntrakt keine funktionellen oder anatomischen Anomalien aufweist und wenn keine Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen vorliegen, die infektionsbegünstigend wirken.

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine untere HWI. Diese liegt vor, wenn sich die Symptome auf den unteren Harntrakt beschränken, wenn also eine Dysurie sowie eine Pollakisurie und ein imperativer Harndrang angegeben werden. Kommt es jedoch zum Flankenschmerz, zu einem klopfschmerzhaften Nierenlager und zu Fieber, liegt eine obere Harnwegsinfektion vor.

Behandelt werden die HWI zumeist mit Antibiotika, was aufgrund der Häufigkeit der Störung mit dafür verantwortlich sein dürfte, dass sich zunehmend Resistenzen gegen verschiedene Antibiotika ausbilden. So werden jährlich in der EU rund 10 500 Tonnen Antibiotika eingesetzt, 52 Prozent davon in der Humanmedizin. Vor diesem Hintergrund sollten Antibiotika bei den unkomplizierten HWI wohlüberlegt verordnet werden, rät Prof. Dr. Florian M. E. Wagenlehner, Freiburg.

Bei der Wahl des geeigneten Wirkstoffs sind mehrere Faktoren zu berücksichtigen, mahnte der Urologe kürzlich bei einer ärztlichen Fortbildungsveranstaltung in Kassel. Dazu gehören das individuelle Risiko des Patienten, die jeweilige antibiotische Vortherapie, das Erregerspektrum und die Antibiotikaempfindlichkeit, die in Studien dokumentierte Effektivität der antimikrobiellen Substanz, aber auch potenzielle Nebenwirkungen der Behandlung.

Da die Resistenzraten in jüngster Zeit gegenüber verschiedenen Bakterien erheblich angestiegen sind, haben sich Veränderungen bei den bei HWI empfohlenen Wirk-stoffen ergeben, die auch bereits Niederschlag in den aktuellen S3-Leitlinien gefunden haben. So galt früher Cotrimoxazol/Trimethoprim als Mittel der Wahl, inzwischen aber haben rund 30 Prozent der HWI-Erreger eine Resistenz gegen das Antibiotikum ausgebildet. Noch höher ist die Resistenzlage mit 66 Prozent beim Ampicillin, berichtete der Mediziner in Kassel.

Antibiotika, bei denen so hohe Resistenzraten beschrieben sind, sollten aus seiner Sicht bei den unkomplizierten HWI nicht mehr verordnet werden. „Bei den schweren Infektionen ziehen wir die Grenze sogar schon bei einer Resistenzrate von zehn Prozent“, sagte Wagenlehner.

Empfohlen wird nunmehr als Mittel der Wahl Fosfomycin-Trometamol, gegen das mit 2,6 Prozent eine vergleichsweise niedrige Resistenzrate bei E. coli besteht. Mit einer Resistenzrate von 5,8 Prozent bei rezidivierenden HWI ist auch Pivmecillinam eine gute Wahl, allerdings ist der Wirkstoff hierzulande nicht verfügbar. Günstig ist nach Wagenlehner auch Nitrofurantoin mit einer Resistenzrate von 6,4 Prozent. Deutlich höher ist mit 17,3 Prozent die E.coli- Resistenzrate beim Ciprofloxacin. Das Chinolon wird deshalb bei der unkomplizierten Zystitis nicht mehr als Mittel der ersten Wahl empfohlen. „Das soll den Selektionsdruck auf diese Substanzgruppe mindern“, erklärte der Urologe.

Zu bedenken ist generell auch, dass bei der unteren HWI eine Spontanheilungsrate von 25 bis 42 Prozent beschrieben ist. Auch davon abgesehen ist das Komplikationsrisiko gering, wenn die unkomplizierte HWI auf die Harnblase begrenzt bleibt. Es liegt sogar bei rezidivierenden HWI bei nur zwei Prozent. Aus rein gesundheitlicher Sicht ist eine Antibiotikagabe deshalb im Allgemeinen nicht erforderlich. Ziel der Therapie ist in erster Linie die rasche Linderung der Beschwerden, die für die betroffenen Patienten mit einer enormen Einschränkung der Lebensqualität verbunden sein können.

Wird die Harnwegsinfektion durch sexuell übertragbare Erreger verursacht, so ist stets auch der Sexualpartner mitzubehandeln.

Anders als bei der unkomplizierten unteren HWI wird bei der akuten unkomplizierten Pyelonephritis behandelt. Milde bis mittelschwere pyelonephritische Infektionen sollten laut Leitlinie bei ansonsten gesunden Frauen im gebärfähigen Alter mit oralen Antibiotika behandelt werden. Aufgrund der besseren Wirksamkeit werden dabei Fluorchinolone wie Ciprofloxacin und Levofloxacin empfohlen, Mittel der zweiten Wahl sind Cefpodoximprotexil und Ceftibuten.

Bei schwerer Infektion mit systemischen Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen und einer Kreislaufinstabilität ist jedoch eine hoch dosierte parenterale Antibiotikagabe indiziert, wobei ebenfalls bevorzugt Chinolone eingesetzt werden.

Bei mildem und mittelschwerem Verlauf ist im Allgemeinen eine zweiwöchige Behandlung ausreichend. Ist der Verlauf klinisch unauffällig, so kann die Therapiedauer bei ansonsten gesunden Frauen bei der Gabe eines Chinolons auf sieben bis zehn Tage und bei hoch dosierter Chinolon-Behandlung sogar auf fünf Tage verkürzt werden.

Keine generelle Antibiotika-Gabe empfehlen die Experten bei der asymptomatischen Bakteriurie – von Ausnahmefällen abgesehen. Dazu gehören Schwangere sowie Patienten, die sich voraussichtlich einer Schleimhaut-traumatisierenden Behandlung im Harntrakt unterziehen müssen.

Durch allgemeine Maßnahmen lässt sich die antibiotische Therapie der HWI unterstützen. Es ist vor allem ratsam, reichlich zu trinken, mindestens eineinhalb bis zwei Liter täglich, wobei Wasser und Teezubereitungen zu empfehlen sind. Zur Wirksamkeit spezieller pflanzlicher Präparate wie Spezialtees oder Cranberryprodukte, die oft propagiert werden, fehlen entsprechend der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin eindeutige Studienbelege.

Es gibt allerdings Hinweise, das Cranberrypräparate möglicherweise die Adhärenz von Bakterien an den Harnwegsoberflächen mindern.

Generell aber trägt eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme dazu bei, die Bakterien, die sich ansammeln, mit dem Urin regelrecht auszuschwemmen. Daher soll der Harndrang auch nicht unterdrückt werden und die Blase sollte beim Wasserlassen stets völlig entleert werden. Das Risiko einer HWI kann bei Frauen auch dadurch gesenkt werden, dass diese direkt nach dem Geschlechtsverkehr Wasser lassen. Frauen sollten außerdem keine übertriebene Intimhygiene praktizieren, da dadurch die normale Scheidenflora gestört wird. Es sollte ferner selbstverständlich sein, Nässe und Unterkühlung zu vermeiden.

Besonderheiten sind in puncto HWI allerdings bei Schwangeren zu beachten. Frauen in der Schwangerschaft entwickeln ebenso wie Frauen im Wochenbett überproportional häufig eine Harnwegsinfektion, da die Harnwege aufgrund der hormonellen Einflüsse erweitert sind und Keime somit leichter hochsteigen können. Nicht selten kommt es trotz Infektion allerdings nicht zum Auftreten von Symptomen einer Zystitis.

Schwangere benötigen dennoch bei asymptomatischer Bakteriurie eine antibiotische Behandlung, da ansonsten eine Pyelonephritis droht und zudem ein erhöhtes Risiko für eine Fehlgeburt besteht. Das Risiko ist durchaus relevant, weshalb bei jeder Vorsorgeuntersuchung eine Urinprobe genommen und nach einer asymptomatischen Harnwegsinfektion gefahndet wird.

Christine VetterMerkenicher Str. 22450735 Kölninfo@christine-vetter.de