Die Utopie vom Einheitssystem

Eric Bauer, Sara Friedrich

Die Frage nach der Zukunft des dualen Versicherungssystems ist virulent. SPD, Grüne und immer mehr Teile der Union plädieren zumindest für eine Abschaffung der PKV als Vollversicherung. Welche Konsequenzen das hätte, treibt nicht zuletzt Ärzte und Zahnärzte um. Die Niedergelassenen fürchten in einem einheitlichen Vergütungssystem das Absenken der Honorierung auf das Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), was ihrer Meinung nach zwangsläufig zu Verdienstausfällen bis hin zur Existenzbedrohung führen würde. Der Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen hat in einer aktuellen Studie im Auftrag der Techniker Krankenkasse (TK) drei Szenarien einer PKV-Auflösung durchgespielt. Konsequenz bei allen: Die Ärzte müssten bluten. Honorarausfälle wären unvermeidlich.

Die drei Übergangsszenarien, die bei einer Zusammenführung der getrennten PKV- und GKV-Vergütung zu erwarten wären, erläutert Wasem in der Studie „Finanzielle Wirkungen eines einheitlichen Vergütungssystems in der ambulanten ärztlichen Versorgung“. Dabei entwirft er drei Übergänge (Grafik): Im ersten kommt es zu einer sofortigen Abschaffung der PKV. Im zweiten bleiben die privat Versicherten in ihrem System, es gibt aber keine Neuzugänge mehr. Im dritten gibt es eine Übergangsfrist zum Wechsel. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die PKV-Wechsler im neuen System die gleichen ambulant-ärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen wie die heutigen gesetzlich Versicherten. Fällt das Geld aus der PKV weg, wird mit einem Honorarverlust in Höhe des 1,3-fachen Satzes der GKV-Vergütung gerechnet. Allerdings sind die Modelle nicht komplett auf die Realität übertragbar, da keine Morbiditätsdaten verwendet werden konnten.

Szenario 1:

Bei Szenario 1 werden alle PKV-Versicherten sofort ins neue, einheitliche Versicherungssystem „umgesiedelt“. Das würde nach den Berechnungen zum höchsten Honorarverlust der drei Modelle führen – vier Milliarden Euro im Umstellungsjahr und bis zu sechs Milliarden pro Jahr bis 2030.

Szenario 2:

Im zweiten Modell können alle Versicherten im PKV-System verbleiben, es werden aber keine Neuzugänge mehr aufgenommen (außer Kinder von PKV-Mitgliedern). Hier geht Wasem von zunächst keinen Einkommenseinbußen für die Ärzte aus. Allerdings kommen diese schleichend – bedingt durch die fehlenden PKV-Neuzugänge – und wachsen bis 2030 auf 1,5 Milliarden Euro per anno.

Szenario 3:

In Szenario 3 wird den PKV-Versicherten ein einmaliges Recht zum Wechsel in das Einheitssystem eingeräumt. Hier hängt der zu erwartende Honorarverlust stark davon ab, wie viele Menschen das Wechselrecht nutzen. Wasem geht von einer Transferquote von 20 Prozent bei den unter 50-Jährigen und von 50 Prozent bei den über 50-Jährigen aus. Dann würden die Einkommenseinbußen bei 1,6 Milliarden Euro im ersten Jahr liegen und bis 2030 auf 3,1 Milliarden per anno steigen.

Bei zu erwartenden Honorarverlusten in Milliardenhöhe stellt sich natürlich die Frage, ob und wie den betroffenen Ärzten eine Kompensation gewährt wird. Argumente dafür sind die Aufrechterhaltung der jetzigen Versorgungsqualität und die Verhinderung von Investitionsausfällen. Wasem spricht sich, sollte sich die Politik für solche Zahlungen entscheiden, für eine regionale Verteilung aus. Allerdings würde sich eine Kompensation der konkreten Einbußen der Ärzte nicht am versorgungspolitischen Bedarf orientieren. Geht man beispielsweise von den gut vier Milliarden Euro Honorareinbußen aus, wie in Szenario 1 im ersten Jahr beschrieben, müsste die Vergütung als „Kompensationsfaktor“ knapp 13 Prozent über dem heutigen Niveau der GKV liegen.

In der Studie werden weitere Verteilungsmöglichkeiten aufgezeigt. Etwa eine Vergabe am bestehenden Schlüssel der Kassenärztlichen Vereinigungen oder eine tatsächliche Orientierung am Versorgungsbedarf. Zudem wird diskutiert, wie die Mittel für eine Kompensation aufgebracht werden – über die Krankenkassen oder über den Gesundheitsfonds.

In Auftrag gegeben hat die Wasem-Studie Deutschlands größte Krankenkasse. Deren Vorstandsvorsitzender, Dr. Jens Baas, selbst ausgebildeter Mediziner und jahrelang Unternehmensberater bei der Boston Consulting Group, erklärt im „TK Spezial“ (März 2013) zu den Hintergründen: „Will man ein einheitliches Vergütungssystem, ist die politische Frage zu beantworten, ob – sofern die Honorierung auf die heutige GKV-Vergütung abgesenkt wird – Einkommensausfälle bei den Ärzten kompensiert werden sollen.“ Um politische Diskussionen mit einem sachlichen Fundament zu unterfüttern, habe sich die Kasse an Wasem gewandt und ihn mit der Studie beauftragt. Dies aber ausdrücklich unabhängig von Überlegungen zur Bürgerversicherung, erklärt der TK-Chef.

Mit welchen Kosten man bei der Umstellung auf ein einheitliches Honorarsystem rechnen muss, können Gesundheitsökonomen letztlich am besten beurteilen, wenngleich die Politik das Zünglein an der Waage ist. Mittelfristig herrscht Skepsis. So erklärte Prof. Dr. J.-Matthias Graf von der Schulenburg, Direktor des Instituts für Versicherungsbetriebslehre (IVBL) in Hannover gegenüber den zm: „Die Wahrscheinlichkeit, dass eins der drei Szenarien in absehbarer Zeit realisiert wird, halte ich für äußerst gering. Die Abschaffung der PKV ist auch in Zukunft nicht unausweichlich. Sie würde auch keine Vorteile bringen.“ Drei große Verlierer macht er aus: „Die GKV verliert eine wichtige Benchmark. Das System verliert Geld. Viele Bürger verlieren Wahlmöglichkeiten. Das System wird insgesamt ’Demografie-anfälliger’.“ Noch viel schwieriger werde, selektive Verträge und Wettbewerb in der GKV zu implementieren. Die Vereinheitlichung der Honorierungsregelungen ist aus der Sicht von Schulenburg auch ohne die Abschaffung der PKV möglich. Und: „Sinnvoller als eine Vereinheitlichung ist doch eine Flexibilisierung der Honorierung und eine Stärkung einzelvertraglicher Lösungen. Dies gilt sowohl für die GKV als auch noch mehr für die PKV“, ist sich der Wissenschaftler sicher.

Klar ist: Die PKV argumentiert vehement pro PKV. „Es gibt keinen Grund für eine Zerschlagung des dualen deutschen Gesundheitssystems, mit dessen Leistungen die Bürger heute so zufrieden sind wie seit Jahrzehnten nicht mehr“, sagt der Vorsitzende des PKV-Verbands, Reinhold Schulte. Der Blick ins Ausland zeige, dass Einheitssysteme zu viel stärkeren Leistungskürzungen und in der Folge zu echter Zwei-Klassen-Medizin führten, weil sich dann nur noch Wohlhabende die bestmögliche Versorgung jenseits des Einheitssystems leisten könnten oder sogar ins Ausland flüchteten. Aus Schultes Sicht würde eine Vereinheitlichung das System „nicht besser machen, sie brächte eine schlechtere Versorgung für alle und würde überdies die Nachhaltigkeit und die Generationengerechtigkeit in der Finanzierung unseres Gesundheitssystems schwächen.“

Auch die große Mehrheit der niedergelassenen Ärzte spricht sich gegen eine Abschaffung der PKV aus. Insgesamt plädieren 86 Prozent für eine Beibehaltung des dualen Krankenversicherungssystems, zeigt eine aktuelle Umfrage des Bundesverbands der niedergelassenen Fachärzte und des Online-Ärztenetzwerks Hippokranet.

Die Haltung der KZBV zu dieser grundsätzlichen Systemfrage ist recht klar. Im Positionspapier „Agenda Mundgesundheit“ bekennt sich die „Vertragszahnärzteschaft zum dualen System der Krankenversicherung in Deutschland. Sie spricht sich für den Erhalt der privaten Krankenvollversicherung als wichtige zweite Versicherungssäule des Gesundheitswesens aus“ [KZBV, 2013]. Das duale System ist auch eine gewisse Rückversicherung dafür, dass es weiterhin zwei Gebührenordnungen gibt. „Der Fortbestand einer privaten Gebührenordnung ist im zahnmedizinischen Bereich aus zwei Gründen weitaus wichtiger als im ärztlichen“, erklärt Dr. Jürgen Fedderwitz, Vorstandsvorsitzender der KZBV. „Zum einen stellt der Zugriff auf private Leistungen für gesetzlich Versicherte den Anschluss an den medizinischen Fortschritt sicher. Zum anderen erwirtschaften Praxen große Teile ihres Umsatzes aus der privaten Gebührenordnung“ erläutert der KZBV-Chef.

Auch die Bundeszahnärztekammer plädiert gegen ein Einheitssystem im Sinne einer „GKVisierung“. „Ziel der zukünftigen gesundheitspolitischen Aktivitäten muss es sein, die Dualität aus GKV und PKV insgesamt zu stabilisieren und gleichzeitig Tendenzen zu vermeiden, die das Gesundheitssystem weiter vereinheitlichen. [...] Denn die Bundeszahnärztekammer ist der Ansicht, dass nur durch eine maßvolle Weiterentwicklung des dualen Gesundheitssystems das heute verfügbare, qualitativ hochwertige Versorgungsniveau für alle Generationen in den nächsten Jahrzehnten aufrechterhalten werden kann“, heißt es im „Memorandum zur Reformierung des Gesundheitssystems“ [BZÄK, 2013]. Weil nicht geklärt ist, wie sich die Bürgerversicherung den Umgang mit der zahnärztlichen Versorgung vorstellt, lehnt die Bundeszahnärztekammer die vorgeschlagene Ausgabenreform der Bürgerversicherung wegen negativer Effekte auf die Versorgungsstruktur und das derzeit hohe Versorgungsniveau ab.

Die Sicht der Ärztevertreter deckt sich nahezu mit den Stellungnahmen der zahnärztlichen Selbstverwaltung. Bundesärztekammerpräsident (BÄK) Prof. Frank Ulrich Montgomery hat die Politik in der Vergangenheit davor gewarnt, das duale System infrage zu stellen. Der Wettbewerb zwischen GKV und PKV sei notwendig, um die Qualität des Gesundheitssystems trotz schwindender Ressourcen zu halten. Jetzt hat die BÄK ein eigenes Modell entwickelt (Kasten).

Bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) heißt es indes auf Anfrage der zm, man „werte die Wasem-Studie gerade hausintern aus. Zum jetzigen Zeitpunkt ist es für uns für eine Wertung noch zu früh“, so der Wortlaut vom KBV-Pressesprecher Roland Stahl.

Neben den Wasem’schen Berechnungen zum Honorarverlust gibt es zudem auch Prognosen zu den wegfallenden Arbeitsplätzen. Laut einer bisher unveröffentlichten Studie der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung würde eine Vereinheitlichung des Versicherungsmarkts zehntausende Arbeitsplätze vernichten. Allein der sofortige Stopp des PKV-Neugeschäfts „würde innerhalb eines Jahres zum sofortigen Verlust von 25 000 Arbeitsplätzen führen“, heißt es in der „Frankfurter Allgemeine Zeitung“, die als erste über die Studie berichtete. Außerdem würden „einige Zehntausend selbstständige Versicherungsvermittler ihre Erwerbsmöglichkeit verlieren“. Auch die 35 000 direkten PKV-Jobs würden mittel- fristig größtenteils wegfallen.

Die SPD indes betrachtet die Bürgerversicherung und damit das Ende des Dualismus als Teil eines „neuen sozialen Gleichgewichts“, berichtet der Nachrichtendienst „adp“ vom außerordentlichen Bundesparteitag der SPD am 14. April in Augsburg. Dieses Gleichgewicht soll im Fall einer Regierungsübernahme nach der Bundestagswahl am 22. September durch eine offensive Gesundheits- und Pflegepolitik hergestellt werden. Im Regierungsprogramm der SPD heißt es auf Seite 71: „Mit der Bürgerversicherung werden wir ein einheitliches Versicherungssystem mit einer einheitlichen Honorarordnung für die gesetzlichen wie privaten Krankenversicherungen einführen. Das Gesamthonorarvolumen wird dabei nicht geschmälert, sondern gerechter verteilt. Die Honorierung ambulanter Leistungen im niedergelassenen und stationären Bereich wird angeglichen.“ Auf die Frage nach Ansätzen zur Kompensation von Einkommensausfällen bei Medizinern erhielt die zm von der Pressestelle des SPD-Parteivorstands nach dem Bundesparteitag folgende Stellungnahme: „Wie bereits aus der entsprechenden Passage des SPD-Regierungsprogramms hervorgeht, wird das Gesamthonorarvolumen (EBM und GOÄ/Z-Honorare zusammen) bei Einführung einer Bürgerversicherung und damit zusammenhängend einer einheitlichen Honorarordnung nicht geschmälert. Das Honorarvolumen setzt sich in der Gesamthöhe aus den bisherigen kassen- und privatärztlichen Honoraren zusammen. Anders als in den von Prof. Wasem modellierten Annahmen gilt im SPD-Modell die einheitliche Honorarordnung neben den bürgerversicherten Personen auch für die Bestandsversicherten der PKV. Insofern weicht das Szenario drei von Herrn Prof. Wasem, dass unserer Programmatik zwar am nächsten kommt, in entscheidender Weise von unseren Vorstellungen ab.“

Durch den SPD-Vorschlag entstehe demnach in der Gesamtvergütung kein Honorarverlust. „Somit gibt es auch keinen Bedarf für Kompensationsregelungen, sagt SPD-Pressereferent Julian Lange.

Ob eines der drei Wasem’schen Szenarien mittelfristig das deutsche System bestimmen wird, ist „Kaffeesatzleserei“, meint Prof. Jörg Schiller vom Lehrstuhl für Versicherungswirtschaft und Sozialsysteme an der Universität Hohenheim. Er hält eine Revolution des Krankenversicherungssystems für unwahrscheinlich. Realistischer sei dafür eine sanfte Reform. Mit Blick auf Wasems Szenarien analysiert er gegenüber den zm: „Die Überführung der PKV-Bestände im Modell eins ist extrem schwierig. Das muss sicherlich vor dem Bundesverfassungsgericht geklärt werden.“ Denn ungewiss sei ja die Frage, was mit den gebildeten Altersrückständen aus der PKV geschehen soll. Möglich sei eine Enteignung. Das einfachste und realistischste Modell sei aus Schillers Sicht das Modell zwei „Auslaufen der PKV ohne Neuzugänge“. Hier würde man viele Probleme umgehen. Der Übergang sei ein weicher. Und die Honorare müssten nicht sprunghaft angepasst werden, weil sich die Durchschnittskalkulation der Ärzte nur langsam ändern würde. Unter den derzeitigen politischen Umständen könne er sich dennoch keine Umstellung á la GKVisierung vorstellen. Schließlich habe es in der jüngsten Vergangenheit in diesem Bereich „lediglich“ Änderungen durch die Einführung des Gesundheitsfonds gegeben. Damit gingen marginale Änderungen im GKV-Bereich einher. Sollte aber doch Szenario zwei von Wasem eintreffen, hätte Schiller auch einen Vorschlag für die ärztliche Honorierung: „Wenn die PKV peu á peu zurückgedrängt wird, muss die Durchsschnittskalkulation geändert werden. Dann müssen die Honorare in der GKV hochgehen.“ Der Experte schätzt aber auch, dass dieser Effekt in der Praxis momentan gar nicht so extrem wäre. Hintergrund sei die gute wirtschaftliche Lage der gesetzlichen Krankenkassen. „Momentan fallen ja Überschüsse an. Daraus kann man ja auch Honorare anpassen“, meint Schiller. Die Bürgerversicherung löse aber keinesfalls alle Probleme.

Der 22. September wird zeigen, ob sich die Akteure im Gesundheitswesen mit der Gestaltung eines Übergangs befassen werden – jedoch nicht auf dem Rücken der Berufsgruppe der Ärzte.

„Nur unter Beibehaltung der Dualität GKV und PKV lässt sich unser Gesundheitssystem zukunftsfest weiterentwickeln“, sagte der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Frank Ulrich Montgomery, in Berlin.

In ihrem Papier „Anforderungen zur Weiterentwicklung des dualen Krankenversicherungssystems in Deutschland“ plädiert die Ärzteschaft dafür, am bisherigen Wettbewerb von GKV und PKV festzuhalten, jedoch die Finanzautonomie der gesetzlichen Kassen wiederherzustellen. Hierfür soll der derzeitige Versichertenanteil zu einem festen, einkommensunabhängigen und von den Kassen autonom festzulegenden Gesundheitsbeitrag weiterentwickelt werden. Der Gesundheitsbeitrag soll dabei von jeder Kasse individuell festgelegt werden können, würde unabhängig von Alter, Geschlecht und von Vorerkrankungen erhoben und ist innerhalb einer Kasse für alle Versicherten gleich. Das Papier soll auf dem 116. Deutschen Ärztetag Ende Mai in Hannover diskutiert werden.

www.bundesaerztekammer.de