Zeitgemäße zahnärztliche Fotografie – Technik, Auswahl, Anwendung

„Ich kann mir eine zahnärztliche Praxis ohne Fotoapparat ebenso wenig vorstellen wie eine Praxis ohne Röntgengerät.“ Dieses Statement äußerte Prof. Palle Holmstrup, Kopenhagen, im Rahmen einer Oralmedizin-Fortbildung in Bern im Jahr 1997. Anlass dieses Statements war nicht die Tatsache, dass Holmstrup begeisterter Fotoamateur ist, sondern dass er vielleicht vor anderen die Bedeutung der fotografischen Dokumentation erkannt hatte.

Dass in vielen Praxen die Vorteile der fotografischen Bildaufzeichnung genutzt werden, ist nicht erstaunlich. Erstaunlich ist eher, dass es noch viele Praxen gibt, in denen dies nicht der Fall ist und dass die Fotografie nicht zum Curriculum zahnärztlicher Ausbildung gehört. Kann sie doch gerade in den Gebieten der Zahnheilkunde mit großem Gewinn eingesetzt werden, die zu deren wichtigsten Bereichen avanciert sind: der Dokumentation und der Kommunikation.

Der wichtigste Unterschied zwischen einem erfolgreichen und einem weniger erfolgreichen Zahnarzt besteht nicht in der Qualität seiner Arbeit (die ist natürlich für den langfristigen Erfolg auch wichtig), sondern darin, wie er mit seinen Patienten kommuniziert. Dabei spielt das Bild eine Schlüsselrolle. Es versetzt Zahnarzt und Patient in die Lage, eine gemeinsame Kommunikationsebene zu finden. Der Zahnarzt kann seine Behandlungspläne deutlicher und verständlicher machen, der Patient ist in der Lage, seine Wünsche, Vorstellungen und Bedürfnisse besser zu artikulieren. Beides sind wichtige Voraussetzungen für den Behandlungsvertrag auf Basis eines „informed consent“.

Ein anderes Beispiel für den Einsatz der Fotografie ist die Kommunikation zwischen Praxis und zahntechnischem Labor. Nicht immer liegen beide räumlich so nahe, dass der Zahntechniker in jedem Fall in die Praxis kommen kann oder der Patient ins Labor. Jeder Zahnarzt weiß, dass die Bestimmung „der Zahnfarbe“ keineswegs trivial ist. Das Verschwinden zahlreicher „Farbmessgeräte“ vom Markt, die mit großem Aufwand ent-wickelt, produziert und in den Markt eingeführt wurden, belegt eindrucksvoll, dass hier nicht nur „eine Farbe“ bestimmt wird. Was dabei fehlt, ist ein gutes klinisches Bild, das dem Zahntechniker Informationen über Opazitäten, Farbverteilung und Transparenzen gibt.

Auch die Kommunikation zwischen dem Zahnarzt oder Chirurgen und dem Pathologen lässt sich durch ein gutes klinisches Bild einer Läsion vor der Entnahme einer Gewebsprobe verbessern. Oft ist die Probe sehr klein, nicht immer ist sie atraumatisch entnommen. Da ist jede zusätzliche Information mehr als willkommen.

Die Aufzählung ließe sich nach Belieben fortsetzen.

Ob wir uns darüber freuen oder nicht, die Dokumentation wird in der Praxis an Bedeutung zunehmen. Damit sind nicht die Chargennummern der Komposite gemeint, sondern klinisch relevante Befunde. Wie soll man beispielsweise die klinische Situation einer Pigmentierung der Mundschleimhaut festhalten, um deren weitere Entwicklung beurteilen zu können, wenn nicht per Foto (Abbildung 1)? Wie lässt sich die klinische Ausgangssituation parodontaler Verhältnisse einfacher dokumentieren als per Bild in Ergänzung zu den gemessenen Sondierungstiefen?

Eingebettet in eine professionelle Umgebung wird die Fotodokumentation für wesentliche Bereiche der Zahnheilkunde eingesetzt. Es ist daher naheliegend, ebenfalls professionelle Ansprüche an sie zu stellen. Dies betrifft die Ausrüstung, deren Handhabung, die Bearbeitung der Bilder sowie deren Archivierung.

In einer Übersicht soll auf einige dieser Punkte eingegangen werden.

Kamerasystem:

Einigkeit besteht darin, dass eine Spiegelreflexkamera (SLR) derzeit die beste Wahl ist, wenn es um die Gewinnung reproduzierbarer und in ihrer Qualität vorhersagbarer Bilder geht (Abbildung 2). SLR-Kameras erlauben die vollständige Kontrolle über den fotografischen Prozess, sie bieten eine fast unüberschaubare Vielfalt an Ausrüstung speziell für die Fotografie im Nahbereich und die beste Bildqualität.

Point-and-shoot-Kameras werden von einigen Anbietern für die Anwendung in der zahnärztlichen Fotodokumentation empfohlen. Mit ihnen können allenfalls Teilbereiche der zahnärztlichen Fotografie abgedeckt werden. Gleiches gilt für Bridge-Kameras, die zwar teilweise die Funktionalität von SLR-Kameras, aber keine Wechselobjektive haben.

Ein vierter Kameratypus ist die spiegellose Systemkamera, die sich seit einigen Jahren zunehmender Beliebtheit erfreut. Vorteile dieses Kameratypus sind die kompakte Bauweise, bei gleichzeitiger Möglichkeit der Verwendung von Wechselobjektiven. Diese Kameravariante ist dabei, die SLR-Kamera in einigen Bereichen abzulösen. Für ihren Einsatz in der zahnärztlichen Fotodokumentation fehlt allerdings momentan noch die Vielfalt im Nahbereichs-Zubehör.

Kameragehäuse:

Für den Einsatz in der zahnärztlichen Praxis werden SLR-Kameras aus der mittleren bis gehobenen „Amateurklasse“ empfohlen. Sogenannte „Einsteigermodelle“ lassen oft wünschenswerte Eigenschaften ver- missen (wie fehlende Masterfunktion des integrierten Blitzgeräts) und zeichnen sich auch manchmal durch eine sehr intensive Farbwiedergabe aus, die im klinischen Bereich nicht erwünscht ist. Professionelle Gehäuse sind zwar zur Dokumentation geeignet, werden jedoch aus Kostengründen nicht empfohlen.

Empfehlenswert ist es, die Kamera samt Objektiv und Blitzgerät einmal vor dem Kauf in die Hand zu nehmen, um die Haptik zu überprüfen.

Interessant ist, dass einige Hersteller dazu übergehen, modernste Technik in Gehäuse mit Retrodesign zu stecken, die über Einstellräder verfügen, wie man sie bei „klassischen“ SLR-Kameras kannte. Dies scheint nicht nur ältere Kameranutzer anzusprechen, sondern hat durchaus auch praktische Vorteile, die in der Praxis relevant sein können (unbeabsichtigtes Verstellen der Grundeinstellung ist weniger wahrscheinlich). (Abbildung 3).

Vollformat oder APS-C-Sensor:

Heute ver-fügen die meisten Amateurkameras aus Kostengründen über Bildsensoren, die kleiner als das Vollformat sind. Dies bedeutet, dass natürlich auch nur ein Teil des in die Kamera projizierten Bildes aufgezeichnet wird, der kleiner ist als das von einem Vollformat-Sensor aufgezeichnete Bild (Abbildung 4).

Bei Verwendung eines Makroobjektivs, das auf einen maximalen Abbildungsmaßstab eingestellt ist, enthält das Bild einer Voll- formatkamera beispielsweise die Schneidezähne und die Eckzähne jeweils zur Hälfte.

Das Bild des kleineren APS-Sensors enthält dagegen nur die mittleren Schneidezähne und jeweils die halben seitlichen Schneidezähne. Bringt man beide Bilddateien auf die gleiche Bildgröße, scheint die APS-Kamera einen größeren Abbildungsmaßstab zu ermöglichen als die wesentlich teurere Vollformatkamera. Sichtbare wesentliche Qualitätsunterschiede sind im Bild visuell nicht festzustellen. Auch deswegen, weil sich der kleinere Sensor das Filetstück aus dem vom Objektiv projizierten Bild herausschneiden kann: das Bildzentrum, das die beste Bildqualität aufweist.

Die Kameramodelle mit kleinerem APS- Sensor sind nicht nur preislich deutlich günstiger, sondern sie erlauben auch engere Ausschnitte ohne weiteres Zubehör wie Nahlinse oder Telekonverter. Im Vergleich zur Vollformat-Kamera ist wegen des „crop-Faktors“ der freie Abstand zwischen Kamera und Patient größer, vergleicht man die Situation bei der Aufnahme zweier Bilder mit gleichem Inhalt. Auch dies ist ein Vorteil. Für den Einsatz in der Praxis sind daher Kameramodelle mit dem kleineren APS-Sensor denen mit Vollformatsensor eher vorzuziehen. Wird die Kamera jedoch auch außerhalb der Praxis eingesetzt, kann der Vollformatsensor seine Vorteile aus- spielen (wie Lichtempfindlichkeit, Rausch-armut).

Netzgitter:

Ein im Kamerasucher sichtbares Netzgitter erleichtert die korrekte Ausrichtung der Kamera entsprechend den anatomischen Ebenen des Patienten und ermöglicht so reproduzierbare Aufnahmen. Ein solches Netzgitter kann bei vielen Kameras per Menü zugeschaltet werden.

Master-Funktion des integrierten Blitzgeräts:

Der integrierte Blitz einer Spiegelreflexkamera wird von vielen als eine Art lichttechnischer Notreifen betrachtet. Interessant wird dieser Blitz, wenn er über eine Master-Funktion verfügt und das Auslösen und Steuern weiterer kabelloser Blitze ermöglicht (Abbildung 2). Besonders für die Sach- und Porträtfotografie ist dies sehr komfortabel (Beispiel: Nikon-Kameras mit integriertem Blitz). Ersatzweise stehen bei manchen Herstellern Makroblitze zur Verfügung, die die Steuerung weiterer Blitzgeräte ermöglichen (Beispiel: Canon Ringblitz MR-14EX II) (Abbildung 5).

Manche Kameramodelle erlauben die Speicherung ihrer Menüeinstellungen. So kann zum Beispiel die Grundeinstellung der Kamera für die Praxis hinterlegt werden und eine zweite für den Freizeitbereich.

Objektiv:

Objektiv der Wahl ist ein Makro-objektiv mit Festbrennweite, das einen Abbildungsmaßstab von 1:1 erlaubt. Dies bedeutet, die Abbildung auf dem Sensor hat die gleiche Größe wie das Objekt selbst.

Zoom-Objektive mit Zusatzbezeichnung „Makro“ erreichen meist nur einen Abbildungsmaßstab von etwa 1:4.

Unterschiedlich sind die Brennweiten der Makroobjektive: 50, 60, 70, 85, 90, 100, 105 mm und mehr. Da die Brennweite des Objektivs den Arbeitsabstand bestimmt, werden für Vollformatkameras Objektive mit 100 bis 105 mm, für APS-Sensor Kameras Objektive mit 85, 90, 100, 105 mm Brennweite empfohlen.

Fremdobjektive von Markenherstellern (wie Tamron, Sigma) können ohne Einschränkung der Bildqualität verwendet werden. Eine Aufstellung geeigneter Makroobjektive zeigt Tabelle 1.

Lichtquelle:

LED-Dauerlichtquellen (Ringlicht, Flügellicht) haben den Vorteil, dass sie die Mundhöhle beim Einstellen der Kamera gut ausleuchten, sie machen jedoch häufig Probleme bezüglich der Farbwiedergabe und bieten oft auch eine nicht ausreichende Lichtmenge, so dass die Blende sehr weit geöffnet werden muss.

LEDs liefern kein Tageslicht, sondern ein Licht mit einem Intensitätsmaximum in einem relativ engen Bereich des Spektrums. Um weißes Licht zu generieren, werden verschiedene Verfahren eingesetzt. So beschichtet man die LED Innenfläche mit speziellen Fluoreszenzmaterialien, wie zum Beispiel mit dem aus der Laser-Technik bekannten Yttrium-Aluminium-Granat-YAG, das eine weiße Lichtabstrahlung gewährleisten soll, jedoch das Spektrum des abgestrahlten Lichts nur erweitert. In der klinischen Fotografie erkennt man LED- beleuchtete Bilder daher häufig an ihrem typischen Blaustich.

Lichtquelle der Wahl für die Dentalfotografie ist daher nach wie vor das Blitzgerät. Blitzgeräte für den Nahbereich stehen vor allem als Ringblitz- und Lateralblitzvariante zur Verfügung.

Ringblitz:

Meist handelt es sich bei den heutigen Ringblitzgeräten nicht um echte Ringblitzkonstruktionen, sondern um Blitzgeräte, die zwei Reflektoren aufweisen. Diese sind halbkreisförmig um das Objektiv herumgelegt.

Der Ringblitz vereinfacht die Fotografie in Körperhöhlen, da immer noch genug Licht ankommt, auch wenn Anteile des Lichtes durch Lippen und Wangen zurückgehalten werden.

Im Frontzahnbereich und bei der Fotografie außerhalb der Mundhöhle macht sich der Nachteil eines Ringblitzes bemerkbar: Die Ausleuchtung ist schattenlos, daher wirkt das Bild kontrastarm und „flach“. Tabelle 2 zeigt eine Zusammenstellung aktueller Ringblitzgeräte.

Neuere Produkte (Nissin MF18, Canon MR-14EX II) lassen sich als Masterblitz einsetzen, um weitere Systemblitzgeräte kabellos zu steuern.

Lateralblitz:

„Twin-Blitz-Konstruktionen“ erzeugen ein mehr gerichtetes seitliches Licht. Die Bilder erscheinen daher kontrastreicher und brillanter. Allerdings kann es bei intra-oralen Bildern Probleme mit Schlagschatten geben, da der Abstand zwischen Blitzkopf und optischer Achse des Objektivs relativ groß ist. Abhilfe schafft hier die Montage der Blitzköpfe auf ein Blitzhaltesystem, das das Heranführen der Blitzköpfe ans Objektiv erlaubt (wie Blitzhalter von winphotec).

Besonders komfortabel ist das fortschrittliche Blitzsystem von Nikon (R1), bei dem die kabellosen Blitzköpfe abgenommen und zum Beispiel für die Sachfotografie beliebig platziert werden können.

Für den Routineeinsatz und für den Beginner empfiehlt sich der Ringblitz, insbesondere dann, wenn das Fotografieren an weniger erfahrene Mitarbeiter/innen delegiert wird. Der erfahrenere Anwender wird eher den Lateralblitz verwenden, da die hiermit erzielten Aufnahmen kontrastreicher und schärfer erscheinen und gegebenenfalls auch Diffusoren verwendet werden können (Abbildung 6).

Belichtungsmodus:

Empfohlene Einstellung ist „M“ (Manuell): Belichtungszeit etwa 1/200 s, Blende 22.

Bei Aufnahmen mit Blitz laufen zwei Belichtungen gleichzeitig ab. Zum einen die Belichtung des Sensors durch das Umgebungslicht, zum anderen die durch das Blitzlicht.

Will man den Einfluss des Umgebungslichts ausblenden, um Farbstiche zu vermeiden, wählt man eine kurze Belichtungszeit und schließt die Blende. Dann ist nur noch das Blitzlicht wirksam.

Weißabgleich: auf Blitzsymbol stellen.

Bei manchen Kameras ist die Einstellung auf „Tageslicht“ (Symbol Sonne) besser. Führt diese Einstellung nicht zu einer korrekten Farbwiedergabe, bietet jede Kamera weitere Möglichkeiten einer Feinkorrektur der Farben.

Dazu ruft man im Menü ein Farbfeld auf, in dem man über die zwei Farbachsen Rot-Grün und Blau-Gelb feine Korrekturen vornehmen kann, indem man einen Cursor in die Richtung bewegt, in die man die Farbänderung haben will.

ISO (Lichtempfindlichkeit): Niedrigste Einstellung wählen, da diese der Nennempfindlichkeit des Sensors entspricht. Jede höhere Einstellung führt nur zu einer elektronischen Verstärkung des Signals, damit möglicherweise zu einer Verschlechterung der Bildqualität durch stärkeres Rauschen. Eine Ausnahme kann notwendig sein, wenn für Porträtaufnahmen nur die leistungsschwachen Makroblitzgeräte zur Verfügung stehen, deren Licht bei dem größeren Abstand zum Patienten nicht ausreicht.

Bildqualität:

Die einstellbare Bildqualität setzt sich aus der Dateigröße und dem Kompressionsgrad der jpeg-Dateien zusammen. Grundsätzlich empfiehlt sich eine Einstellung, die zur bestmöglichen Qualität führt (wie JPEG Fine). Auch wenn Bilder vielleicht nur am Monitor eingesetzt werden, wo eine hohe Auflösung nicht erforderlich ist, wird eine hohe Auflösung doch für Druckzwecke erforderlich sein. Da die Speicherkosten heute sehr niedrig sind, sollte die Bildqualität, die moderne Kameras heute bieten, auch ausgeschöpft werden.

JPEG oder RAW:

Die aus dem Sensor der Kamera kommenden Bilddaten werden als Roh-Daten bezeichnet (RAW). Sie werden, sofern nicht anders eingestellt, vom Kamerarechner automatisch in eine JPEG-Datei umgewandelt. Eine solche JPEG-Datei kann praktisch von jedem Programm und Gerät gelesen werden. Sie hat den Vorteil, dass ihr Datenvolumen sehr effektiv komprimiert werden kann.

Für normale Routineanwendungen empfiehlt sich als Ausgabeformat der Bilder daher das JPEG-Format.

Alternativ besteht aber auch die Möglichkeit, sich das RAW-Format ausgeben zu lassen. Man hat dann die Möglichkeit, nach der Aufnahme noch umfangreiche Korrekturen am Bild (Belichtung, Änderung des Weißabgleichs und mehr) durchführen zu können.

Nachteil: ein größeres Dateivolumen und die Notwendigkeit, die Konvertierung von RAW zu JPEG von Hand vornehmen zu müssen. Gesunkene Preise der Datenspeicher und moderne Bildbearbeitungsprogramme relativieren allerdings diese Nachteile, so dass heute von erfahreneren Anwendern immer häufiger das RAW-Format gewählt wird. Man hat so nicht nur die Möglichkeit (zumindest theoretisch), die bessere Bildqualität zu haben, sondern man verfügt mit der RAW-Datei auch über eine Art digitales Negativ, also eine nicht manipulierbare Datei, deren originärer Charakter im Fall einer juristischen Auseinandersetzung nicht angezweifelt werden kann.

Blende:

Bei gegebenem Abbildungsmaßstab bestimmt alleine die Blende das Ausmaß der Schärfentiefe. Je kleiner die Blendenöffnung ist (das heißt je größer die Blendezahl ist), desto größer ist die Schärfentiefe. Bei extrem kleinen Blendendurchmessern kann sich allerdings eine Beugungsunschärfe bemerkbar machen, die die Bildgesamtschärfe und den Bildkontrast reduziert. Daher wird empfohlen, nicht maximal, sondern nur auf den Wert 22 abzublenden.

Autofokus:

Die Autofokus-Funktion sollte bei der Fotografie im Nahbereich abgestellt werden. Da die Schärfentiefe sich vor und hinter der Fokusebene erstreckt, würde man zwischen 30 und 50 Prozent der gesamten Schärfentiefe nicht nutzen, wenn auf den vordersten Punkt des Objekts fokussiert würde. Bei einem Zahnbogen befindet sich der vorderste Objektpunkt im Bildzentrum. Bei eingestellter Autofokus-Funktion würde auf diesen Punkt fokussiert. Dies hätte zur Folge, dass die Molaren nicht mehr scharf abgebildet wären. Besser: Bild einrichten, dann vor dem Druck auf den Auslöser die gesamte Kamera in Richtung Patient verschieben, so dass die Fokusebene im Bereich der Eckzähne liegt.

Lichtmesscharakteristik: Spot-, mittenbetonte Integral- und Mehrfeld-(Matrix-)Messung stehen zur Verfügung. Letztere gibt die gleichmäßigsten Resultate und sollte daher gewählt werden.

Sinnvoll ist, die wichtigsten Einstellungen einer Kamera festzuhalten und aufzubewahren, um im Fall eines unbeabsichtigten Verstellens der Kamera diese wieder zurücksetzen zu können (Abbildung 7).

Autofokus-Funktion:

Am Objektiv wird in erster Linie der Abbildungsmaßstab, sprich die Entfernung, eingestellt. Dies sollte manuell geschehen. Die Autofokus-Funktion kann dazu führen, dass nur ein begrenzter Teil der Schärfentiefe genutzt wird (siehe oben). Bei vielen Objektiven muss hierzu ein Schalter bewegt werden.

Manche Objektive begrenzen den Einstellungsbereich durch einen „Limit“-Schieberegler. Dieser muss auf „Full“ geschoben werden, will man den maximal möglichen Abbildungsmaßstab einstellen.

Bewegungssensoren:

Moderne Objektive verfügen über eine Funktion, die bei handgehaltener Kamera ihre Bewegungen registriert und diese kompensiert (Nikon: Vibration Reduction = VR, Canon: Image Stabilization = IS). Dadurch hat man etwa drei bis vier Blenden- stufen mehr Bewegungsfreiheit, eine Aufnahme mit handgehaltener Kamera durchzuführen.

Da in der klinischen Fotografie ausschließlich mit Blitz gearbeitet wird, bei dem die kurze Leuchtdauer des Blitzes (Größenordnung 1/1 000 s) bestimmend dafür ist, ob eine Aufnahme verwackelt ist oder nicht, sollte diese Funktion abgestellt werden (Abbildung 8).

Blitzgerät: Die korrekte Belichtung einer Aufnahme wird durch die adäquate Kombination von Belichtungszeit und Blendenöffnung erreicht (bei gegebener Lichtempfindlichkeit). Wird mit Blitz fotografiert, muss die Belichtungszeit so eingestellt werden, dass innerhalb dieser Zeit der Blitz gezündet wird. Sie darf nicht so kurz sein, dass nur eine streifenförmige Teilbelichtung des Bildes erfolgt.

TTL-Automatik-Modus: Entscheidend für die korrekte Belichtung ist die Leuchtdauer des Blitzes. Die notwendige Lichtmenge (= erforderliche Leuchtdauer) wird im TTL-Automatikmodus (TTL= Through the lens) vor der Aufnahme durch einen Vorblitz oder eine Serie von Vorblitzen bestimmt.

Das Belichtungssystem der Kamera stellt die Belichtung immer so ein, dass eine mittlere Bildhelligkeit resultiert. Dies führt bei Motiven, die eine mittlere Helligkeit haben, zu guten Ergebnissen. Bei sehr hellen und sehr dunklen Objekten resultieren Fehlbelichtungen. Hier schafft man Abhilfe, indem man am Blitzgerät oder an der Kamera eine Belichtungskorrektur einstellt: plus bei hellen Motiven, minus bei dunklen.

Die TTL-Automatik in Kombination mit einer Belichtungskorrektur ist für den Anfänger die bequemste Einstellung. Allerdings ist hier die Bildhelligkeit immer vom Motiv abhängig. Nehmen die hellen Zähne viel Bildfläche innerhalb der Aufnahme ein, wird das Bild dunkler sein als bei nur einem Zahn vor der dunklen Mundhöhle. Die TTL-Automatik sollte daher nicht verwendet werden, will man dem Zahntechniker Farb- und Helligkeitsinformationen übermitteln. Hier empfiehlt sich die manuelle Blitzeinstellung.

Manueller Blitzmodus: Fortgeschrittene Anwender arbeiten im Nahbereich im manuellen Blitzmodus. Hierbei entfällt der Vorblitz (Messblitz) und die Belichtung wird durch die eingestellte Blende und die Lichtmengenabgabe des Blitzes (Leuchtdauer des Blitzes) bestimmt. Diese wird manuell eingestellt: volle Abgabe, ½, ¼, 1/8, 1/16, 1/32 und so weiter.

Für einen bestimmten Objektabstand, das heißt einen bestimmten Abbildungsmaßstab, wird die korrekte Lichtmenge bei einer bestimmten Blendeneinstellung (wie Blende 22) einmal durch eine Aufnahmereihe bestimmt (Tabelle 5). Dies führt man anfangs einmal für die am häufigsten benutzten Abbildungsmaßstäbe durch (zum Beispiel AM 1:1, 1:2, 1:3). Daraus resultieren drei Einstellungen, die man sich leicht merken kann und die – je nach AM – manuell eingestellt werden.

Alternativ kann man natürlich – sofern vorhanden – die korrekte Belichtung mit einem Blitzbelichtungsmesser ermitteln.

Der große Vorteil der manuellen Blitzsteuerung besteht darin, dass man immer zu korrekt belichteten Aufnahmen kommt, gleich ob man ein weißes Blatt Papier, ein weißes Gipsmodell oder einen dunklen Gusstiegel fotografiert. Auch erhält der Zahntechniker immer Aufnahmen mit korrekter und nicht von der Kamera nach Mittelwerten eingestellter Bildhelligkeit.

Wangenhalter:

Wangenhalter sind notwendig, um Areale innerhalb der Mundhöhle dem Blick der Kamera zugänglich zu machen. Geeignet sind Wangenhalter aus Kunststoff, die gegebenenfalls modifiziert werden können und solche aus Metall, die normalerweise für chirurgische Indikationen eingesetzt werden.

Fotospiegel:

Die am besten geeigneten Fotospiegel sind Glasspiegel mit Oberflächenverspiegelung, die über einen ausreichend langen Griff verfügen (Tabelle 6). Diese haben die höchste Reflektivität. Spiegel mit „Ultrabrite“-Eigenschaften (Doctorseyes, Hahnenkratt Ultra FS) zeigen ein Spiegelbild, das noch ein wenig heller ist, was allerdings keinen Einfluss auf die Bildhelligkeit hat, da diese ja von der Kamera bestimmt wird.

Nachteil der Glasspiegel ist die mögliche Bruchgefahr. Eine Alternative stellen daher Metallspiegel dar, die ebenfalls oberflächenbehandelt sind (wie Spiegelsatz von Jakobi-Dental).

Contraster:

Schwarze Hintergründe aus Kunststoff oder Metall können hinter Zahngruppen platziert werden, um sie vor einem schwarzen Hintergrund freizustellen. Man fokussiert durch diese Maßnahme die Aufmerksamkeit des Betrachters auf die bild- relevanten Anteile.

Die detaillierte Beschreibung des klinischen Vorgehens muss anderen Publikationen vorbehalten bleiben. Ratsam ist, das Vorgehen zusammen mit seinem Team in einem praktischen Arbeitskurs zu trainieren.

Ziel der dokumentarischen intraoralen Fotografie ist die Gewinnung von Bildern, die reproduzierbar sind. Ziel ist nicht die absolute Deckungsgleichheit, sondern es sollten vergleichbare Aufnahmen angefertigt werden. So kann auch nach Jahren noch ein Bildvergleich zahnärztlicher Befunde erfolgen.

Dazu gehört, dass die Aufnahmerichtung, das heißt die Ausrichtung der Kamera immer die gleiche ist. Bei Frontalansichten steht die optische Achse senkrecht auf der Frontalebene, bei Aufnahmen von der Seite ist sie senkrecht zur Zahnreihe (Abbildung 9).

Von der Seite betrachtet, geht die optische Achse in die Okklusalebene über, ohne mit ihr einen Winkel zu bilden.

Von Bedeutung ist ebenfalls der Abbildungsmaßstab. Er sollte für verschiedene Ansichten immer gleich sein. Kommen Fotospiegel zum Einsatz, sollte sichergestellt sein, dass die Bilder vor dem Ablegen im Archivprogramm „rückgespiegelt“ werden, damit es später nicht zu Seitenverwechslungen kommt beziehungsweise die Okklusalaufnahmen der Kiefer richtig orientiert sind. Laterale Spiegel- ansichten werden horizontal, okklusale Spiegelansichten vertikal gespiegelt.

Mit dem gleichen Aufwand, mit dem Objekte gedankenlos „abfotografiert“ werden, können auch fotografisch ansprechende Ergebnisse erzielt werden, indem man einige Grundregeln berücksichtigt (Abbildung 10).

Speziell im Bereich der Objektfotografie kommen die kabellosen Blitzsysteme, die über Infrarot oder Funk gesteuert werden zum Einsatz. So können zum Beispiel die gleichen Blitzköpfe des R1-Systems von Nikon, die auch intraoral eingesetzt werden, ohne Einschränkungen durch Kabel beliebig platziert werden, womit praktisch alle fotografischen Aufgabenstellungen gelöst werden können (Abbildung 11). Auch Canon bietet in Kombination mit neueren Kameras funkgesteuerte Blitzgeräte an, die kabellos eingesetzt werden können. Allerdings bezieht sich dies nicht auf die intraoral verwendeten Ring- oder Lateralblitzsysteme.

Dank der sofortigen Verfügbarkeit der Ergebnisse ist die Lernkurve des Fotografen bei der Digitalfotografie steil. Es empfiehlt sich von den zahllosen Methoden und Aufnahmeanordnungen der Sachfotografie einige wenige auszuwählen und einzu- setzen. So können mit relativ geringem Aufwand professionelle Ergebnisse erzielt werden.

Checkliste Kameraeinstellung

• Belichtungsmodus: Manuell („M“) oder Zeitautomatik („A“)

• Blende: 16 bis 22, je nach benötigter Schärfentiefe

• ISO: niedrigster Wert

Porträts sind in der Lage, dem Leser oder dem Zuschauer einer Präsentation weit mehr Informationen zu geben, als dies viele klinische Detailinformationen können. Problematisch bei Porträts kann die Tatsache sein, dass der Patient die Aufnahmequalität besser beurteilen kann als bei klinischen Aufnahmen. Porträts sollten daher in einer für Zahnarzt und Patient akzeptablen Qualität hergestellt werden.

Dazu ist besonders der Beleuchtung verstärkte Aufmerksamkeit zu schenken:

Zufriedenstellende Ergebnisse lassen sich nur erreichen, wenn die Lichtabstrahlfläche des Blitzgeräts vergrößert wird. Dies geschieht über Diffusoren oder Reflektoren, die das Licht „weich“ machen (Abbildung 12). Notfalls kann dies sogar mit einem Ringblitzgerät umgesetzt werden.

Checkliste Kameraeinstellung

• Belichtungsmodus: Manuell („M“) oder Zeitautomatik („A“)

• Blende: 8 bis 11

• ISO (Lichtempfindlichkeit): niedrigster Wert, bei Arbeiten mit einem schwachen Makroblitz kann die Lichtempfindlichkeit auf einen höheren Wert gesetzt werden (zum Beispiel ISO 320 oder 400).

In den Zeiten der analogen Fotografie musste man aktiv werden, um Bilder zu eliminieren, im digitalen Zeitalter muss man aktiv werden, um sie zu bewahren.

Den kompletten Ablauf von der Bilderstellung bis zur Archivierung zu beschreiben, würde den Rahmen dieser Publikation bei Weitem sprengen. Es gibt auch kein Vorgehen, das für jeden Zahnarzt das beste wäre. Zu unterschiedlich sind die Anforderungen, wobei die Bildmenge eine besondere Rolle spielt. Deswegen beschränkt sich diese Darstellung auf einige allgemeine Hinweise.

Der Datentransfer Kamera-Computer erfolgt auf unterschiedliche Weise. Der herkömmliche Weg (und immer noch einer der besten) besteht darin, die Speicherkarte der Kamera zu entnehmen und sie in ein Lesegerät oder einen entsprechenden Slot im Computer zu stecken. Nach Erkennen der Karte werden die Bilddateien in die Zieldatei kopiert.

Mehr und mehr setzen sich drahtlose Übertragungsmethoden durch. Spezielle Speicherkarten (Eye-Fi, Transcend) sind in der Lage, die Bilddateien über WiFi in den Rechner zu transferieren. Eine Alternative stellen Kameras dar, die über eine integrierte WiFi-Funktionalität verfügen oder die ein einsteckbares Modul (wie Nikon WU-1a/b) anbieten, das die Bildübertragung per Funk übernimmt (Abbildung 13). Auf gleichem Weg ist auch die Übertragung auf Tablets möglich, will man dem Patienten eine fotografierte Situation schnell zeigen.

Spricht man im Rahmen der zahnmedizinischen Fotodokumentation von Bildbearbeitung, sind nicht inhaltsverändernde Maßnahmen gemeint, sondern Optimierungen von Kontrast, Schärfe und mehr.

Hierbei handelt es sich um relativ einfache Maßnahmen, die prinzipiell mit jedem auf dem Markt befindlichen Bildbearbeitungsprogramm erledigt werden könnten. Besonders dann, wenn man die Archivierung in die Überlegungen einbezieht, spricht einiges für die Verwendung von professioneller Standardsoftware.

Ein Programm, das sich in den vergangenen Jahren von einem RAW-Konvertierer zu einem hochwertigen Entwicklungs- und Archivierungswerkzeug entwickelt hat, ist Adobe Photoshop Lightroom (derzeit Version V), auf das hier Bezug genommen wird (Abbildung 14). Trotz eines moderaten Preises handelt es sich um ein professio- nelles Programm, das nicht nur sehr gut im Internet dokumentiert ist, sondern auch ein sehr individuelles Vorgehen erlaubt.

Dabei handelt es sich um ein katalogbasiertes Programm. Dies bedeutet, um Bilder in Lightroom überhaupt darstellen zu können, müssen sie zunächst in einen Katalog kopiert werden. Dies geschieht in der Regel beim Übertragen der Bilder von der SD- Karte der Kamera. Ein zusätzlicher Arbeitsschritt ist daher damit nicht verbunden.

Lightroom verfügt über eine sehr logische und übersichtliche Bedieneroberfläche, in der man sich nach kurzer Zeit zu Hause fühlt. Ein besonderer Vorteil des Programms besteht darin, dass es „zerstörungsfrei“ arbeitet, die Bilder also immer wieder in ihren Anfangszustand zurückversetzt werden können. Ebenfalls ist das Zurückgehen zu jedem Zwischenschritt der Bearbeitung möglich.

Wie andere Programme auch, arbeitet Lightroom mit Schiebereglern, über die die Einstellungen vorgenommen werden können. Es sind sowohl globale, das ganze Bild betreffende Korrekturen möglich als auch Korrekturen, die einzelne Bildbereiche betreffen.

RAW-Daten werden mit dem gleichen RAW-Konvertierer bearbeitet, der auch in der großen „Schwester“ Adobe Photoshop eingesetzt wird.

Individuelle Voreinstellungen sind vielfältig möglich, so dass bereits beim Importvorgang Entwicklungseinstellungen angewendet werden und Stichwörter zum Wiederauffinden der Bilddateien vergeben werden können.

Seine Grenzen findet Lightroom in Funktionen wie dem Arbeiten mit Ebenen oder in der Druckvorstufe. Werden diese Funktionen benötigt, muss man auf Photoshop selbst ausweichen. Für den Zahnarzt spielen diese weitergehenden Funktionen aber praktisch keine Rolle.

Auch für das Thema „Bildarchivierung“ können keine allgemeingültigen Empfehlungen gegeben werden. Zu unterschiedlich sind die Anforderungen.

Zunächst kann geprüft werden, ob das eigene Patientenverwaltungsprogramm ausreicht, auch die Bildverwaltung aufzunehmen. Zu berücksichtigen ist dabei, dass Bilddateien heute sehr umfangreich sind und manche Bildverwaltung langsamer wird. Auch die Datensicherung wird mit umfangreichen Bilddatenbeständen länger dauern.

Wird sehr viel fotografiert, ist die Bildarchivierung mit einem Standardprogramm sicher eine gute Alternative. Auch hier gehört Lightroom zu den interessantesten Programmen. Kleinere wie auch sehr große Bilddateibestände können schnell verwaltet werden. Natürlich stehen auch leistungsfähige Alternativen wie „Fotostation“ (www.fotoware.com) zur Verfügung, die ebenfalls professionellen Ansprüchen gerecht werden.

Wird nur wenig fotografiert, wird auch die am weitesten verbreitete Methode der Bildablage, nämlich die Zuordnung in Unterordner, die den Patientennamen tragen, funktionieren.

Bei großen Bildbeständen empfehlen sich die „chaotische Ablage“ in einem Ordner für alle Bilder und der Bildzugriff über Keywords (Schlüsselbegriffe). Der anfängliche Mehraufwand zahlt sich mit zunehmender Archivgröße rasch durch den schnellen und umfassenden Bildzugriff aus. Die Keyword-Vergabe wird von Lightroom durch Stichwort-Sets und die automatische Vergabe von Schlüsselbegriffen erleichtert. Auch beherrscht das Programm die Vergabe hierarchisch geordneter Schlüsselbegriffe.

Die Patientenfotografie hat nicht nur technische, sondern auch psychologische und juristische Aspekte.

Psychologisch stellt man mit einer Kamera aus Sicht des Patienten Öffentlichkeit her und dies von einem Bereich, der als Tabuzone betrachtet wird. Selbstverständlich erscheint es daher, dass man den Patienten um Erlaubnis fragt, ihn fotografieren zu dürfen und ihm den Verwendungszweck erklärt. Im Normalfall wird der Patient dem zustimmen. Trotzdem empfiehlt es sich, dieses Einverständnis schriftlich zu dokumentieren, da hier ganz verschiedene Bereiche tangiert werden (Recht am eigenen Bild, Schweigepflicht, Urheberrecht und mehr).

Streng genommen benötigt man eine zweite Einverständniserklärung, will man die Aufnahmen speichern, was ja die Regel ist. Dies kann als „elektronische Speicherung patientenbezogener Daten“ aufgefasst werden.

Die technischen Grundlagen der modernen zahnärztlichen Fotodokumentation werden in einer Übersicht besprochen. Nach wie vor ist der Einsatz von Spiegelreflexkameras zu empfehlen. Eingegangen wird auf die Geräteauswahl ebenso wie auf das Set-up der Kamera. Die Beleuchtungstechnik vereinfacht sich durch den Einsatz kabellos gesteuerter Blitzgeräte. Daneben werden zu den Themen intraorale klinische Fotografie, Sach- und Porträtfotografie allgemeine Hinweise gegeben. Bezüglich der Bildbearbeitung und Archivierung kann keine generelle Empfehlung gegeben werden, da die Anforderungen der einzelnen Praxen zu unterschiedlich sind. Allgemein am besten geeignet erscheint ein Programm wie Lightroom, das sowohl eine moderne und professionelle Bildentwicklung als auch eine schnelle Archivierung erlaubt.

Dr. Wolfgang Bengel, Röhrenbach 1, 88633 Heiligenberg, wbengel@gmx.de