Therapiealternativen bei kariösen Milchmolaren (1)

Die Hall-Technik

Ruth Santamaría
,
Julian Schmoeckel
,
Christian Splieth
Die Hall-Technik, eine moderne Kariestherapieoption ohne vollständige Kariesexkavation, eignet sich besonders bei unkooperativen Kindern, wie der hier präsentierte Fall einer fünfjährigen Patientin zeigt.

Moderne Optionen zur Kariestherapie ohne „vollständige Kariesexkavation“ sind bislang vielen Zahnärzten noch fremd, da die Annahme besteht, dass stets eine komplette Kariesentfernung vorzunehmen ist, um eine weitere Kariesprogression zu vermeiden. In diesem Beitrag wird ein Fall präsentiert und diskutiert, bei dem die Hall-Technik als Therapiealternative zur Füllung an einem mehrflächig kariösen Milchmolaren angewandt wurde.

Moderne Kariestherapie

Neben der traditionellen, vorherrschenden Methode der vollständigen Kariesexkavation etablieren sich zunehmend alternative, weniger invasive – durch Studien belegte – Therapieoptionen, mit denen sich kariöse Läsionen ebenfalls inaktivieren beziehungsweise arretieren lassen. Dr. Ruth Santamaria von der Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde an der Universität Greifswald stellt zwei Fälle vor, bei denen alternative Therapiewege zur Behandlung der Karies in der ersten Dentition gewählt wurden: zum einen die Hall-Technik, zur Versorgung mehrflächig kariöser Milchmolaren, bei der konfektionierte Stahlkronen auf die Molaren zementiert werden. Zum anderen die nicht-restaurative Karieskontrolle („Non-Restorative Caries Control“), die sich bei unkooperativen Kindern zur Versorgung initialkariöser Milchmolaren anbietet – vorausgesetzt, die Eltern zeigen eine gute Compliance.

Der Fall: Ein fünfjähriges Mädchen stellte sich mit seiner Mutter in der Abteilung für Präventive Zahnmedizin Kinderzahnheilkunde des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (ZZMK) der Universitätsmedizin Greifswald vor, nachdem es bei vorherigen Zahnarztbesuchen alio loco nach einer negativen Zahnerfahrung bei einer Füllung an Zahn 84 die weitere Mitarbeit verweigert hatte. Laut Aussage der Mutter hatte das Kind nie Zahnschmerzen, jetzt jedoch große Angst vor Spritzen und Bohrern. Es lagen keine für die Behandlung relevanten Allgemeinerkrankungen vor.

Aufgrund der Angst des Kindes wurden bei den ersten Terminen nur einfache Prozeduren – klinische Untersuchung, Anfärben der Zähne und Zähneputzen – durchgeführt, damit eine sukzessive Gewöhnung beziehungsweise Desensibilisierung des Kindes an die zahnärztliche Behandlung erfolgen konnte.

Klinischer und röntgenologischer Befund

Die klinische Untersuchung des Mundraums zeigte eine gesunde Mundschleimhaut, eine gesunde Zunge und ein vollständiges jedoch kariöses Milchgebiss:

  • caries media (ICDAS 5) an den Zähnen 64 (okklusale und distale Fläche) und 75 (okklusal)

  • eine insuffiziente Füllung an 84 (okklusale und distale Fläche)

  • weitere, nicht kavitierte Läsionen an 75, 85 und an den Oberkiefer-Frontzähnen (bukkale Fläche; ICDAS 2), die als inaktiv eingestuft wurden.

Alle Approximalflächen wurden mittels der faseroptischen Translumination (FOTI) untersucht, ohne Hinweis auf weitere approximale Dentinläsionen. Röntgenologisch war bei dem Zahn 64 keine pulpale Beteiligung sowie eine Dentinbrücke zwischen der kariösen Läsion und der Pulpa sichtbar. Die Schmerzanamnese und die Perkussion für Zahn 64 waren ebenfalls negativ. Zahn 74 zeigte eine periapikale und interradikuläre Radioluzenz, was aufgrund der erkennbaren pulpalen Beteiligung die Hall-Technik explizit ausschließt.

Patientenebene

Geeignet

Nicht geeignet

– für ängstliche Kinder (Spritze und Bohrer)

– für sehr unkooperative Kinder aufgrund von Verschluck- oder Aspirationsgefahr der Stahlkrone

– bei Verhaltensstörungen (z. B. ADHS)

– für immunsupprimierte Kinder

– bei mäßiger Kooperation

– bei Endokarditis-Risiko

– als Therapieoption zur Kooperationsverbesserung

Zahnebene

Indikationen

Kontraindikationen

– kariöse Milchmolaren mit zwei- oder mehrflächigem Kariesbefall

– caries profunda mit dem Risiko pulpaler Komplikationen

– caries media

– irreversible Pulpitis

– Zähne ohne Anhalt auf pulpale Beteiligung

– Spontanschmerz. andauernder Schmerz

– Dentinbrücke im Röntgenbild (mind. 1 mm)

– Pulpanekrose

– große. inaktive kariöse Defekte

– Fistel, Abszess

– hohe Kariesaktivität

– apikale bzw. interradikuläre Aufhellung

– fehlende Höcker. frakturierte Milchmolaren

– pathologische Wurzelresorption

– Aufbau infraokklusaler Milchmolaren

– Zähne mit Anomalien der Zahnstruktur

Quelle: Santamaría

Die Kooperation des Kindes für eine invasive Behandlung wurde beim Erstbesuch als niedrig eingestuft (Frankl-Skala „negativ“: Behandlungsverweigerung/unkooperativ). Der erste Termin zur Desensibilisierung erfolgte auf dem Schoß der Mutter.

Kariesrisikobewertung

Die Mutter berichtete, dass das Kind gelegentlich gesüßte Getränke trinkt und seine Zähne in der Regel ein- bis zweimal täglich mit fluoridhaltiger Kinderzahnpasta (500 ppm) putzt. Das Zähneputzen werde unregelmäßig von den Eltern kontrolliert.

Klinisch zeigte sich nach dem Anfärben eine mäßige bis gute Mundhygiene. Aufgrund der Karieserfahrung wurde eine aktuell hohe Kariesaktivität diagnostiziert. Ein Nachputzen durch die Eltern wurde instruiert und eine erhöhte Fluoridnutzung auf zweimal täglich Juniorzahnpasta ( 1000 ppm Fluorid) [Walsh et al., 2010] zur häuslichen, non-invasiven Kariestherapie empfohlen.

Diagnose und Therapie

Bei kontinuierlicher Symptomfreiheit des Zahnes 64 und Einwilligung wurde angeboten, nach einer weiteren Desensibilierungs- und Prophylaxesitzung den kariösen Zahn „ohne Bohren“ mithilfe der Hall-Technik zu therapieren. Die Mutter und das Kind wurden über die Technik umfänglich aufgeklärt. Zur Vorbereitung des Kindes auf die Therapie wurden Lexeme wie „Prinzessinnenzähne“ oder „Königskronen“ benutzt. Im Rahmen der Hall-Therapie wurden keine Lokalanästhesie, keine Präparation des Zahnes und keine Kariesentfernung durchgeführt [Evans Innes, 2010].

Für den Zahn wurde eine konfektionierte Stahlkrone (Größe 5) ausgewählt. Nach Reinigung des Zahnes wurde die konfektionierte Stahlkrone mit dünnfließendem Glasionomerzement zementiert. Dabei ist es wichtig, dass die Krone den Zahn komplett bedeckt und die Ränder epi- bis leicht subgingival liegen (Abbildungen 1 bis 3). Eine temporäre Bisserhöhung von circa zwei Millimetern ist häufig und korrigiert sich wie in diesem Fall in den ersten Wochen nach Applikation der Krone wieder vollständig [Van der Zee van Amerongen, 2010].

Die Kooperation während der Applikation der Stahlkrone in der Hall-Technik wurde als „sehr positiv“ eingestuft. Die Mutter und das Kind waren sehr zufrieden mit der Behandlung und wünschten – wenn nötig und möglich – diese Therapie auch bei weiteren Behandlungen. Dies war allerdings aufgrund der pulpalen Beteiligung bei den Zähnen 85 und 74 nicht möglich.

Therapieoption ohne Kariesentfernung

  • Die Hall-Technik (HT) ist eine von mehreren, biologisch basierten Therapieoptionen für die Behandlung von kariösen Milchmolaren, die heutzutage empfohlen und global praktiziert werden [Innes et al., 2017].

  • Bei der HT werden kariöse Milchmolaren mittels vorgefertigter Stahlkronen restauriert. Im Gegensatz zur etablierten Restauration der Zähne mit Stahlkronen, die eine komplette Kariesexkavation, eine Präparation des Zahnes und dadurch in der Regel eine Lokalanästhesie beinhalten [Randall et al., 2000; Kinderlan et al., 2008], kommt die HT ohne Lokalanästhesie, Präparation und Kariesentfernung aus. Dabei wird einfach die vorgefertigte Stahlkrone auf den kariösen Milchmolaren zementiert.

  • Vor mehr als zehn Jahren wurden die ersten Ergebnisse aus einer retrospektiven Analyse zur HT publiziert [Innes et al., 2006]. Ihre sehr vielversprechenden und außerordentlich hohen Erfolgsraten – 86 Prozent nach drei Jahren und 80,5 Prozent nach fünf Jahren – waren der Anlass für hochwertige, klinisch randomisierte Longitudinalstudien, unter anderem in Deutschland. Dabei wurden ebenfalls signifikant höhere Erfolgsraten bei der HT-Anwendung im Vergleich zur konventionellen Füllungstherapie registriert [Innes et al., 2007, 2011; Santamaria et al., 2014].

Daher wurden nach dem positiven Start mit der Hall-Technik eine klassische Pulpotomie plus Stahlkrone an 84 sowie eine Extraktion und ein fester Lückenhalter bei 74 durchgeführt. Die Kooperation des Kindes bei den weiteren Therapien wurde als positiv bis sehr positiv eingestuft. Der mittels Hall-Technik versorgte Zahn 64 ist physiologisch nach 36 Monaten exfoliert.

Diskussion

Durch die Anwendung der Hall-Technik, die der Inaktivierung von Dentinkaries ohne Kariesexkavation mithilfe von konfektionierten Stahlkronen dient, werden zentrale Ziele bei der Kariestherapie bei Kindern realisiert: Zunächst ist gemäß eines modernen biologischen Ansatzes davon auszugehen, dass eine Kontrolle des kariogenen Hauptfaktors, nämlich der bakteriellen Plaque, ermöglicht wird, danach der Zementierung eine starke Reduktion kariogener Bakterien in der kariösen Läsion aufgrund der verminderten Substratzufuhr erfolgt.

Aktuelle Studien zeigen eine erfreulich hohe Erfolgsrate der Hall-Technik (90 Prozent bis 100 Prozent), die der Füllungstherapie (50 bis 80 Prozent) bei Approximalkaries an Milchmolaren deutlich überlegen ist [Santamaría et al., 2014; Innes et al., 2007].

Außerdem weist die Hall-Technik eine höhere Akzeptanz im Vergleich zu anderen Kariestherapieoptionen bei Kindern auf [Santamaría et al., 2015; Innes et al., 2007]. Besonders geeignet erweist sich diese Technik bei Kindern mit hoher Kariesaktivität und/oder bei ängstlichen Kindern, die unter spezifischen Ängsten vor Spritzen oder Bohrern – wie im vorliegenden Fall – leiden.

Aufgrund der Tatsache, dass keine, insbesondere keine approximale Präparation des Zahnes vorgenommen wird, ist bei circa 30 bis 50 Prozent der Patienten das Einsetzen der Krone in der Hall-Technik nicht immer sofort möglich [Santamaría et al., 2014]. Bei engen approximalen Kontakten können jedoch mesial und/oder distal für ein bis zwei Tage Separiergummis platziert werden und die Krone(n) dann in einem zweiten Termin eingesetzt werden. Außerdem ist von einer temporären Bisserhöhung um zwei Millimeter auszugehen. Jedoch passt sich die Okklusion nach wenigen Wochen wie bei jeder physiologischen Bisshebung im Rahmen des Zahndurchbruchs oder bei kieferorthopädischen Behandlungen wieder an [Van der Zee van Amerogen, 2010].

Bis jetzt wurden weder kurz- oder langfristige Komplikationen aufgrund der temporären Bisserhöhung identifiziert beziehungsweise publiziert noch Veränderungen bei der Exfoliation der überkronten Zähne oder beim Durchbruch der bleibenden Nachfolger festgestellt.

Zudem ist diese Technik insbesondere im Vergleich zur Füllungstherapie kosteneffizienter für den Kostenträger. Schwendicke et al. [2015] hatten in einer interessanten Studie die Kosteneffizienz verschiedener Kariestherapieoptionen bei Kindern analysiert, wobei unter anderem auch die konventionelle Füllung mit der „Hall-Technik“ verglichen wurde.

Fazit

Die Hall-Technik erweist sich als eine erfolgreiche und kosteneffiziente Therapieoption für kariöse Milchmolaren ohne Pulpabeteiligung, die in der klinischen Praxis gut praktikabel ist. Sie wird von Kindern gut akzeptiert und stellt auch bei mäßig kooperativen Kindern mit „Angst vor Spritze und Bohrer“ eine sehr hilfreiche Therapieoption dar.

OÄ Dr. Ruth Santamaría, MSc, PhD,
Dr. Julian Schmoeckel,
Prof. Dr. Christian Splieth

Abt. für Präventive Zahnmedizin Kinderzahnheilkunde,
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (ZZMK)
Universitätsmedizin Greifswald
Rotgerberstr. 8, 17487 Greifswald

Literaturliste

Evans D, Innes NP. The Hall Technique. A minimal intervention, child centred approach to managing the carious primary molar. A Users Manual. University of Dundee. Edition 3:11.11.10 (https://dentistry.dundee.ac.uk/sites/dentistry.dundee.ac.uk/files/3M_93C%20HallTechGuid e2191110.pdf, aufgerufen am 29.05.2017).

Innes NP, Evans DJ, Bonifacio CC, Geneser M, Hesse D, Heimer M, Kanellis M, Machiulskiene V, Narbutaité J, Olegário IC, Owais A, Araujo MP, Raggio DP, Splieth C, van Amerongen E, Weber-Gasparoni K, Santamaria RM. The Hall Technique 10 years on: Questions and answers. Br Dent J. 2017;222:478-483.

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Innes NP, Stirrups DR, Evans DJ, Hall N, Leggate M. A novel technique using preformed metal crowns for managing carious primary molars in general practice - a retrospective analysis. Br Dent J. 2006;200:451-454.

Santamaria RM, Innes NP, Machiulskiene V, Evans DJ, Splieth CH. Caries management strategies for primary molars: 1-yr randomized control trial results.J Dent Res. 2014;93:1062- 9.

Schwendicke F, Dörfer CE, Schlattmann P, Foster Page L, Thomson WM, Paris S. Socioeconomic Inequality and Caries: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Dent Res. 2015; 94:10-18.

Van der Zee V, van Amerongen WE. Short communication: Influence of preformed metal crowns (Hall technique) on the occlusal vertical dimension in the primary dentition. Eur Arch Paediatr Dent.2010; 11:225-227.

Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2010;20:CD007868.

PD Dr. med. dent. Ruth Santamaría

Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde
ZZMK Universitätsmedizin Greifswald
Walther-Rathenau-Str. 42,
17475 Greifswald
86710-flexible-1900

PD Dr. Julian Schmoeckel

Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde
ZZMK Universitätsmedizin Greifswald
Walther-Rathenau-Str. 42,
17475 Greifswald
137893-flexible-1900

Prof. Dr. Christian Splieth

Abt. für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Universität Greifswald
Fleischmannstr. 42,
17475 Greifswald

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