Diagnostik von Kiefergelenkserkrankungen

Die Arthroskopie ist visuell überragend

Christoph Zizelmann
,
Thomas Fillies
Der folgende Beitrag gibt eine kurze Übersicht über Ätiologie, Pathophysiologie und Diagnostik entzündlich destruktiver Kiefergelenkserkrankungen und deren diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten und Grenzen durch die Kiefergelenksarthroskopie – mit klinischen Patientenfällen.

Schmerzen durch entzündliche beziehungsweise degenerative Prozesse der Kiefergelenke sind neben Schmerzen der Kaumuskulatur ein wichtiger Bestandteil der kraniomandibulären Dysfunktion (CMD). Allerdings erschweren die verschiedenen Ätiologien und variablen Verlaufsformen entzündlicher Erkrankungen des Kiefergelenks die Diagnostik und Behandlungsstrategie. Für Patienten kann die Gelenkdestruktion insbesondere im fortgeschrittenen Stadium problematisch sein, weil dann eine Restitutio ad integrum in der Regel nicht mehr möglich ist. Deshalb kommt einer raschen und umfassenden Diagnostik sowie einer Frühintervention besondere Bedeutung zu und erfordert in der Praxis ein interdisziplinäres Vorgehen.

Mit der Einführung der Kiefergelenksarthroskopie 1975 durch Onishi steht ein chirurgisch minimal-invasives diagnostisches und therapeutisches Verfahren zur Verfügung, das – nicht zuletzt durch das bessere Verständnis der Pathophysiologie der Kiefergelenksdestruktion unter anderem durch die Arthroskopie selbst – zunehmend wichtiger bei der frühzeitigen therapeutischen Intervention wurde [Onishi, 1975]. Die Arthrozentese ist im Vergleich zur Arthroskopie ein einfacheres Verfahren, das mit begrenzteren Möglichkeiten alternativ eingesetzt wird. Mittlerweile gibt es zahlreiche Belege, dass Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Kiefergelenks durch diese minimal-invasiven Therapieverfahren insbesondere in der frühen Phase günstig beeinflusst werden [Murakami, 2013]. 

Kiefergelenksdestruktion:

Die Kiefergelenksdestruktion wird als Ergebnis eines katabolen Prozesses verstanden, der die regenerativen Fähigkeiten des Gelenks überlagert und unter anderem durch eine kaskadenartige Aktivierung von Zytokinen vermittelt wird. Dabei kommt es neben einem Verstärkungseffekt durch die Synovial- und Gefäßproliferation zu einer Aktivierung von Osteoblasten. Zytokin-aktivierte Osteoblasten fördern die Rekrutierung und Aktivität von Osteoklasten, diese sezernieren wiederum Enzyme wie beispielsweise Matrix-Metalloproteasen (MMPs), die für den Abbau der extrazellulären Matrix (Hydroxylapatit und Kollagen) des Gelenks verantwortlich sind [Gunson et al., 2011; Zhang et al., 2016; Wang et al., 2012: Ge et al., 2011]. Die Schädigung des Gelenkknorpels wird dabei als „Chondromalazie“ bezeichnet und bei der arthroskopischen Diagnostik je nach Schweregrad im Stadium der Erweichung (Stadium 1), Furchung (Stadium 2), Fibrillation beziehungsweise Fransenbildung (Stadium 3) oder mit subchondraler Knochenexposition (Stadium 4) vorgefunden (Abbildungen 1 bis 3) [Quinn, 1989; Thomas et al., 1991]. 

Arthroskopisch existieren verschiedene Klassifikationen der Synoviitis, die im Wesentlichen das Ausmaß der beobachteten Gefäßproliferation und Hyperämie berücksichtigt (Abbildungen 4 bis 6) [Mc Cain et al., 1989; Gynther et al.,1994]. 

Ätiologie und Pathophysiologie

Degenerative Kiefergelenkserkrankung:

Die degenerative Kiefergelenkserkrankung scheint ein multikausales Geschehen unterschiedlicher Ätiologie zu sein [Umstadt, 2010]. Als Risikofaktoren für eine degenerative Kiefergelenkserkrankung gelten rheumatologisch-immunologische Grunderkrankungen, weibliches Geschlecht, Okklusionsstörungen, Gelenkfehlstellungen, Zustände nach Traumata mit Beteiligung des Kiefergelenks, Hypermobilität und Gelenküberlastungen, aber auch genetische Faktoren und Zustände des „Internal Derangements“ [Hu Xinxin, 2017; Lou et al., 2016; Xi et al., 2016; Zheng et al., 2016; Jiang et al., 2013; Liu, 2010]. Letztere bezeichnen dabei die abnorme Beziehung von Discus articularis zum Kondylus. Die Position der Gelenkscheibe beeinflusst nicht nur die Absorption von Spannungen und damit die Entlastung der Kiefergelenkkomponenten, sondern auch das „Remodeling“ des Kiefergelenks selbst [Tanne et al., 2015; Hu et al., 2016; Yang Chi, 2017]. Jedoch wird die Rolle von moderaten Diskusverlagerungen und solchen mit Reposition gegenwärtig kontrovers beurteilt. So werden diese einerseits bereits zu den funktionellen Erkrankungen gerechnet und sogar als Stadium für degenerative Kiefergelenkserkrankungen klassifiziert [Wilkes, 1989; Bornstein et al., 1992]. 

Diskusluxationen:

Andererseits kann die anteriore Diskusluxation mit Reposition bei fehlenden Beschwerden und fehlender Funktionseinschränkung ohne Krankheitswert und progredientem Verlauf bleiben und bedarf dann auch keiner Behandlung. Obwohl die genaue Prävalenz der anterioren Diskusverlagerungen nicht bekannt ist, wird diese als relativ häufig angenommen – und wäre somit mehrheitlich ohne Gelenkentzündung beziehungsweise -destruktion anzutreffen [Zhou Wei, 2017; Li Yangfei, 2017; Tasaki et al., 1996]. Demgegenüber wurde in jüngerer Zeit ein Zusammenhang zwischen anteriorer Diskusluxation und einer knöchernen Resorption des Kondylus beschrieben, es wurde sogar eine knöcherne Regeneration des Kondylus nach operativer Diskusreposition bei jugendlichen Patienten in der Wachstumsphase beobachtet [Yang Chi, 2017; Hu et al., 2016].

Blockaden:

Zustände des „Internal derangements“ mit Blockaden gehören zu den Funktionsstörungen des Kiefergelenks und bedürfen in der Regel einer Abklärung dahingehend, wodurch die Mobilität des Diskus pathologisch reduziert ist. Infrage kommen hier beispielsweise die Diskusverlagerung ohne Reposition (Abbildung 7) oder das „Anchored Disc Phenomenon“. Bei Letzterem kommt die Gelenkblockade dadurch zustande, dass der Diskus nahezu unbeweglich in der Fossa verbleibt und die weitere Öffnungsbewegung behindert [Nitzan et al., 1997]. Neben Adhäsionen und Vernarbungen können im weiteren Verlauf auch schwerwiegendere degenerative strukturelle Schäden am Diskus auftreten, die oben genannten degenerativen Veränderungen können die Mobilität des Kiefergelenks dauerhaft einschränken (Abbildung 8). Bei Funktionseinschränkungen mit Blockaden kann die frühe Intervention durch eine therapeutische Arthroskopie einer Entstehung von Adhäsionen beziehungsweise Vernarbungen wirkungsvoll entgegenwirken (Abbildung 9), jedoch kann hier das Zeitfenster mitunter sehr klein sein [Zhang et al., 2011].

Diagnostik

Die Basis der Diagnostik stellen die Anamnese und die klinische Untersuchung dar. Befundbögen erleichtern ein strukturelles und standardisiertes Vorgehen, so dass bereits mögliche Pathologien und Funktionsstörungen des Kiefergelenks im Vorfeld erkannt werden können. Wichtig ist hierbei auch die weitere Abklärung hinsichtlich relevanter Systemerkrankungen.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) der Kiefergelenke ist das radiologische Verfahren der Wahl zur Beurteilung pathologischer Veränderungen im Bereich der Kiefergelenke, da diese dann schon in einer früheren Phase erfasst werden können [AWMF DRG 039/093; Kainberger et al., 2011]. Demgegenüber erfassen projektionsradiografische Verfahren wie die Orthopantomografie (OPG) oder die Fernröntgenseitaufnahme (FRS), aber auch die digitale Volumentomografie (DVT) mögliche Gelenkdestruktionen erst bei knöcherner Beteiligung ohne die Möglichkeit einer Beurteilung der Gelenkbinnenstrukturen – das heißt erst in der Spätphase [Kainberger et al., 2011].

Selbst durch die MRT können bestimmte frühe Entzündungszustände der Kiefergelenke (beispielsweise die Synoviitis) bei fehlendem Gelenkerguss nicht direkt erfasst werden (radiologisch okkulte Kiefergelenksentzündungen). In der Praxis stellen symptomatische, aber radiologisch okkulte Entzündungszustände insbesondere im Fall einer Therapieresistenz auf konservative Therapiemaßnahmen (wie Schienen- und Physiotherapie) eine besondere Herausforderung dar, weil hier die Gefahr von Fehldiagnosen besonders groß ist (Abbildungen 4 bis 6). 

Auch einige fortgeschrittene Gelenkveränderungen (beispielsweise die Synoviahypertrophie oder Diskusperforationen) sind durch die MRT direkt oft nicht nachweisbar [Liu et al., 2010; Zhang et al., 2009]. Diese Veränderungen lassen sich aber in der Regel durch die Arthroskopie nachweisen (siehe unten und Abbildung 6).

Invasive Gelenkdiagnostik

Das Kiefergelenk ist ein Zweikammergelenk und wird durch den Discus articularis in einen oberen und einen unteren Gelenkraum unterteilt. Sowohl bei der Arthroskopie als auch bei der Arthrozentese (Punktion des Gelenks und Untersuchung des Punktats) wird in der Regel nur der obere Gelenkraum erreicht, der untere Gelenkraum ist nur ausnahmsweise im Fall größerer Diskusperforationen einseh- beziehungsweise erreichbar (Abbildung 3).

Arthrozentese: 

Die Punktion des oberen Gelenkraums erfolgt durch Throkare beziehungsweise durch Kanülen zumeist mit der Doppel-Punktionstechnik (Abbildungen 10 bis 12) [Mc Cain, 1996]. Darüber wird dann das Kiefergelenk gespült, bei der Arthroskopie erfolgt die Inspektion des oberen Gelenkraums nach Einbringen einer Optik. 

Arthroskopie: 

Für die interventionelle Arthroskopie muss in der Regel noch ein Zugang für den Arbeitskanal gestochen werden. Die Arthroskopie ist im Vergleich zur Arthrozentese zeitintensiver und wird in Allgemeinnarkose durchgeführt. Die Arthrozentese kann zwar auch in Lokalanästhesie oder in Sedierung durchgeführt werden, häufig ist jedoch eine kurze Allgemeinnarkose ratsam, insbesondere wenn sich die Punktion und die Spülung des Gelenks als schwierig erweisen sollten. Eine Verletzung der Gelenkkapsel durch Fehlpunktionen kann zu Leckagen führen und die Effizienz der Gelenkspülung sowie der Arthroskopie erheblich beeinträchtigen. 

Durch die weitere Miniaturisierung sind moderne Kiefergelenksarthroskope auch im Hinblick auf den therapeutisch geforderten effizienten Druck und das Spülvolumen bei einer Kiefergelenkslavage schon zu Beginn einer minimal-invasiven Intervention einsetzbar (Abbildungen 10 bis 12) [Xu et al., 2013; Zhu et al., 2017]. Bei der Abwägung „Arthrozentese versus Arthroskopie“ gilt zumindest beim Einsatz kleinerer Arthroskope mit geringem Durchmesser (Außendurchmesser von 1,3 beziehungsweise 1,2 mm mit Glasfaseroptik) das Argument einer geringeren Invasivität nicht mehr, auch wenn hier im Vergleich zu den größeren Arthroskopen mit Linsenoptik (Außendurchmesser 2,2 beziehungsweise 2,7 mm, Abbildung 12) Abstriche bei der Übersicht und der Bildqualität gemacht werden müssen. 

Die Kiefergelenksarthroskopie bietet bei gleichzeitiger Lavage eine überragende visuelle Diagnostik des oberen Gelenkraums (Abbildungen 1 bis 7, 13 und 14).

Im Fall diagnostizierter Pathologien können in der gleichen Sitzung arthroskopische therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden (Abbildungen 8 und 9 ). Allerdings ist die Lernkurve der diagnostischen Arthroskopie im Vergleich zur Arthrozentese deutlich flacher, arthroskopisch-therapeutische Interventionen erfordern in der Regel eine zusätzliche Punktion für den Arbeitskanal und die Beherrschung der Triangulations-Technik. Weiterhin sind genaue Kenntnisse der arthroskopischen Anatomie und Pathologie des Kiefergelenks Voraussetzung. 

Neben dem technischen Know-how ist ein methodisches Vorgehen (arthroskopischer Rundgang) bei der Beurteilung des oberen Gelenkraums von Vorteil. Jedoch hängt das Ausmaß der Beurteilung des oberen Gelenkraums neben der Beschaffenheit der anatomischen Gegebenheiten von der Wahl der Punktionsstellen (superiorlateral, anterior, transmeatal) und der verwendeten Systeme beziehungsweise Optiken (0-Grad- beziehungsweise 70-Grad-Optik, Linsenoptiken, Fiberglasoptiken) ab.

Indikationen für eine Kiefergelenkarthroskopie:

Zu den geeigneten Indikationstellungen für die diagnostische und therapeutische Kiefergelenksarthroskopie zählen insbesondere entzündlich bedingte Schmerzen und Funktionsstörungen der Kiefergelenke. Neben der Gelenkdestruktion können Entzündungszustände des Kiefergelenks teils mit erheblichen Schmerzen verbunden sein. Dabei können die bei der Gelenkentzündung freigesetzten Zytokine als Entzündungsmediatoren Schmerzen verursachen [Matsumoto, 2006; Ernmberg, 2017]. Weiterhin kann durch die Verstärkungsfunktion die induzierte Gefäßproliferation mit Hyperämie eine vermehrte Sezernierung von Synovialflüssigkeit (Gelenkerguss beziehungsweise „Joint effusion“) Schmerzen (durch Druck auf die Gelenkkapsel) verursachen und die Bewegung des Gelenks einschränken. Neben der Entlastung mit Senkung des Kapseldrucks wird der therapeutische Effekt der Kiefergelenksspülung unter anderem durch die Auswaschung der Entzündungsmediatoren und Debridement von Bestandteilen der extrazellulären Matrix aus dem Gelenkraum erzielt [Kaneyama et al., 2004]. 

Zur Planung eines arthroskopischen Eingriffs am Kiefergelenk sollte ein möglichst aktuelles MRT der Kiefergelenke vorliegen, sofern hierfür keine Kontraindikationen bestehen. Dabei ist zu beachten, dass radioogisch diagnostizierte Pathologien durch die MRT nicht zwingend voraussetzend für eine Kiefergelenksarthroskopie sind. Bei Patienten mit symptomatischen Kiefergelenkschmerzen, aber radiologisch okkulten Kiefergelenksentzündungen ist die Kiefergelenksarthroskopie bislang immer noch das einzig relevante Verfahren zur Sicherung der Diagnose (Abbildungen 4 bis 6).

Bei fortgeschrittenen Gelenkdestruktionen können arthroskopische Befunde detailliertere Informationen über das Ausmaß der Gelenkdestruktion liefern und somit einen wichtigen Beitrag zur Indikationsstellung und Planung möglicher weiterer chirurgischer Behandlungen des Kiefergelenks leisten. Weiterhin kann eine positive Beeinflussung von Schmerzzuständen und eine Verbesserung des Bewegungsumfangs durch diese minimal-invasiven Verfahren in ausgewählten Fällen versucht werden. Eine weitere wichtige Indikation für eine therapeutische Kiefergelenksarthroskopie sind Diskusverlagerungen mit Blockaden. Hier kann eine Frühintervention durch eine therapeutische Arthroskopie der Entstehung von Adhäsionen beziehungsweise Vernarbungen vorbeugen oder diese lösen, sonst kann die Mobilität des Kiefergelenks dauerhaft eingeschränkt werden.

Zusammenfassung 

Seit 1975 wird die Arthroskopie des Kiefergelenks in erster Linie als diagnostisches Verfahren mit anschließender minimal-invasiver chirurgischer Intervention in der klinischen Anwendung eingesetzt. Mittlerweile haben sich sowohl die arthroskopische Operation als auch die Arthrozentese mit Lavage als minimal-invasive Intervention bei Kiefergelenkserkrankungen etabliert. Bei fortgeschrittenen Gelenkdestruktionen stoßen die Möglichkeiten der therapeutischen Kiefergelenksarthroskopie jedoch schnell an ihre Grenzen, weshalb deren Einsatz frühzeitig in Betracht gezogen werden sollte. Bei Beherrschung der Technik und bei Anwendung durch einen erfahrenen Operateur ist die Kiefergelenksarthroskopie mit einem geringen Risiko für den Patienten verbunden [Zhang et al., 2011].

Dr. Dr. Christoph Zizelmann und

PD Dr. Dr. Thomas Fillies

Marienhospital Stuttgart

Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie

Böheimstr. 37, 70199 Stuttgart

christoph.zizelmann@gmx.de

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