Ein weiterer Schritt zur Qualitätssicherung

Ab der zweiten Jahreshälfte 2019 werden die KZVen die Qualität der in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen bei Überkappungsmaßnahmen im Einzelfall durch Stichproben prüfen. Dahinter steht ein gesetzlicher Auftrag. Seit April 2018 ist die zahnärztliche Qualitätsprüfungsrichtlinie („Qualitätsprüfungsrichtlinie vertragszahnärztliche Versorgung, QP-RL-Z) des Gemeinsamen Bundesausschusses in Kraft. Darin ist geregelt, dass für Zahnarztpraxen künftig eine Qualitätsprüfung im Einzelfall vorgesehen ist (zm 10/2018: „Die Stichprobe im Einzelfall kommt“). Die QP-Richtlinie bestimmt Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfung. Zu ihrer Umsetzung fehlte noch das Thema der QP.

Nun wurde am 18. April die erste Qualitätsbeurteilungsrichtlinie vom G-BA einstimmig beschlossen. Es geht um die indikationsgerechte Erbringung von Überkappungsmaßnahmen („Richtlinie über die Kriterien zur Qualitätsbeurteilung und -förderung der indikationsgerechten Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines bleibenden therapiebedürftigen Zahnes“, QBÜ-RL-Z). Die Richtlinie legt die Kriterien und Bewertungsschemata für Einzel- und Gesamtbewertungen fest, regelt die Details und gestaltet die Vorgaben der Qualitätsprüfungsrichtlinie bezogen auf das Prüfthema „Überkappungsmaßnahmen“ konkret aus.

Die neue Richtlinie dient den KZVen als Grundlage zur Qualitätsprüfung von Überkappungsmaßnahmen und zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines therapiebedürftigen Zahns im Einzelfall durch Stichproben. Die Durchführung der Qualitätsprüfungen liegt in der Hoheit der KZV. Die organisatorische Umsetzung dieser Richtlinie regelt die KZBV auf bundeseinheitlicher Basis und damit bundesweit vergleichbar in der Qualitätsförderungsrichtlinie der KZBV (KZBV-QF-RL) – soweit der G-BA nicht andere Regelungen getroffen hat. Damit sind für alle KZVen einheitliche Vorgaben für die Qualitätsprüfung und -beurteilung verfügbar.

In den KZVen sieht die Organisation der Qualitätsprüfung folgendermaßen aus: Eine gesonderte Stelle ist dort für die Stichprobenerhebung und die Anforderung der Dokumentationen aus den Praxen zuständig und für den Umgang mit den Daten verantwortlich. Sämtliche personen- und einrichtungsbezogenen Daten, also die der Patienten und der Praxis werden spätestens dort pseudonymisiert. Danach führt ein Qualitätsgremium, bestehend aus zugelassenen Zahnärzten und Sachverständigen aus den KZVen, die Bewertung ausschließlich anhand pseudonymisierter Unterlagen durch. Dem Datenschutz kommt damit höchste Priorität zu.

###more### ###title###Die Regelungen im Einzelnen###title### ###more###

Die neue Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie zu Überkappungsmaßnahmen regelt folgende Inhalte:

Auswahl der Stichproben:

Sie betrifft Praxen, die innerhalb eines Abrechnungsjahres bei mindestens zehn Patienten nach den folgenden BEMA-Leistungen am selben Zahn abgerechnet haben:

• n Indikatorleistung: Cp, P

• n in Verbindung mit mindestens einer der nachstehenden Folgeleistungen: VitE, Trep1, WK, Med, WF, X1, X2, X3

Die Stichprobenziehung betrifft jährlich drei Prozent der Vertragszahnärzte nach dem Zufallsprinzip. Bei den gezogenen Praxen werden jeweils zehn Behandlungsfälle ausgewählt. 

Grundlage für die Qualitätsbeurteilung:

• schriftliche und bildliche Dokumentation zu ausgewählten Behandlungsfällen

Beurteilungskriterium:

Einziges Kriterium ist die korrekte Indikationsstellung zur direkten und indirekten Überkappung (Cp/P). Ziel ist es, die langfristige Erhaltung eines therapiebedürftigen Zahnes zu fördern.

Einzelbewertung:

• Ob eine korrekte Indikationsstellung stattgefunden hat, wird anhand von Prüfkriterien festgestellt. Diese Kriterien sind in Form von Prüffragen im Prüfkatalog festgelegt. Der Katalog beinhaltet Fragestellungen zu Art und Umfang der Dokumentation der Praxis, zur Anamnese, zu Aussagen zur Sensibilität, zur Bewertung eventuell bildlicher Dokumentationen, zur Indikation der Cp/P sowie zur Erhaltungswürdigkeit und -fähigkeit des Zahnes, zu möglichen Kontraindikationen der Indikatorleistung und zur Nachkontrolle der Indikatorleistung.

• Auf Grundlage des für jeden einzelnen Behandlungsfall vom Qualitätsgremium ausgefüllten Prüfkatalogs bewertet das Qualitätsgremium unter Heranziehung des Bewertungsschemas den Einzelfall. Die Einstufung des Einzelfalls wird anhand der schriftlichen und gegebenenfalls bildlichen Dokumentation vorgenommen, die Leistungskette sollte nachvollziehbar und plausibel sein.

• Die Bewertung jedes einzelnen Behandlungsfalls wird in drei Stufen eingeteilt:

a) keine Auffälligkeiten/Mängel –

Qualitätskriterien erfüllt

b) geringe Auffälligkeiten/Mängel –

Qualitätskriterien nicht vollständig erfüllt

c) erhebliche Auffälligkeiten/Mängel –

Qualitätskriterien nicht erfüllt

Gesamtbewertung:

Die Gesamtbewertung (zehn einzelne Behandlungsfälle) der jeweiligen Praxis ergibt sich aus der Summe der Einzelbewertungen mittels eines Bewertungsschemas. Auch hier gelten die drei Stufen.

Ganz wichtig ist die Pseudonymisierung der personenbezogenen Daten der Versicherten, die im Fall der Stichprobenziehung von den KZVen angefordert werden. Diese erfolgt in der Praxis selbst oder – wenn eine Praxis einen unverhältnismäßig hohen Aufwand dafür angibt – bei der gesonderten Stelle der KZV. Die versichertenbezogenen Daten sind nach einem von der KZBV bundeseinheitlich vorgegebenen Verfahren von der Praxis zu pseudonymisieren. Eine Behandlungsdokumentation kann aus unterschiedlichen Dokumententypen (analoge oder digitale Schriftdokumentation und Röntgenaufnahmen) bestehen. Die Pseudonymisierung erfolgt durch Aufbringung eines Dokumentencodes, um Praxen und Patienten zuordnen zu können. Dabei müssen die KZVen sicherstellen, dass keine De-Pseudonymisierung der personenbezogenen Daten der Versicherten erfolgen kann. Das Pseudonymisierungsverfahren entspricht den Empfehlungen des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI).

Praxen, bei denen die Prüfung durch die KZV keine Auffälligkeiten ergab, werden für die entsprechende Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie für die vier folgenden Jahre aus der Grundgesamtheit der Stichprobe ausgenommen. Praxen, bei denen die Prüfung durch die KZV geringe Auffälligkeiten ergab, werden für zwei auf die Prüfung folgende Jahre aus der Grundgesamtheit der Stichprobe ausgenommen.

Ergibt die Gesamtbewertung, dass keine Auffälligkeiten vorliegen, erhält die Praxis im Rahmen des Bescheids eine schriftliche Bestätigung/Zertifikat, dass die Qualitätskriterien erfüllt sind. Bei Vorliegen von Auffälligkeiten werden diese in einem schriftlichen Bescheid benannt. Die KZV entscheidet im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens über Maßnahmen zur Förderung der Qualität. Die zu treffenden Maßnahmen zur Förderung der Qualität werden benannt und begründet. Bei Vorliegen erheblicher Auffälligkeiten ist innerhalb von 24 Monaten spätestens eine problembezogene Wiederholungsprüfung angesetzt.

Als mögliche Maßnahmen infolge der Überprüfung kommen entsprechend der Gesamtbewertung abgestuft in Betracht:

1. schriftlicher Hinweis

2. mündliche Beratung

3. Aufforderung zur gezielten Fortbildung

4. strukturierte Beratung mit Zielvereinbarung

5. problembezogene Wiederholungsprüfung

6. Einleitung anderer Verfahren gemäß § 75 Absatz 2 in Verbindung mit § 81 Absatz 5 SGB V

Die neue Qualitätsbeurteilungsrichtlinie tritt – wenn nicht vom BMG beanstandet – voraussichtlich ab Juli 2019 in Kraft. Die Durchführung von Qualitätsprüfungen in den KZVen mit den ersten Stichprobenziehungen beginnt spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten, also spätestens Ende 2019. Die KZVen haben ihren Bericht über die Prüfungsergebnisse an die KZBV bis zum 30. April 2020 abzugeben. Die KZBV berichtet ihrerseits bis zum 30. Juni 2020 an den G-BA.

Die neue Qualitätsbeurteilungsrichtlinie zu Überkappungsmaßnahmen mit weiteren Details auch zu den Prüffragen ist abrufbar unter:https://www.g-ba.de/beschluesse/3754/Die Qualitätsförderungsrichtlinie der KZBV ist abrufbar unter:https://www.kzbv.de/richtlinien-zum-thema-qualitaet.1210.de.html