Der Chef will Umsatz, die Absolventin Behandlungen wie an der Uni

In dem vorliegenden Fallbericht entsteht eine konflikthafte Situation, weil die Interessen von J., der sich eine umsatzstarke angestellte Zahnärztin wünscht, und S., die als frisch approbierte Zahnärztin genau so arbeiten will, wie sie es an der Universität gerade gelernt hat, kollidieren. Inwieweit eine ethische Analyse zu einer Klärung dieses Dilemmas beitragen kann, soll im Folgenden betrachtet werden. Hilfreich ist, dies anhand der hinreichend begründeten Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress durchzuführen.

Der Respekt vor der Patientenautonomie wird von S. entsprechend den Standards der Medizinethik beachtet. Sie wendet im Rahmen der Patientenaufklärung das Prinzip des Informed Consent an, bei dem der Respekt vor der Patientenautonomie zum Ausdruck kommt. Sie klärt ihre Patienten über die möglichen Behandlungen und Kosten auf. Bei therapeutischen Entscheidungen bezieht S. die Patienten mit in den Entscheidungsprozess ein.

J. fordert nun von seiner angestellten Zahnärztin, dass klinisch intakte Amalgamfüllungen ausgetauscht werden. Da für diese Maßnahme keine zahnmedizinische Indikation besteht, würde S. – sollte sie den Forderungen ihres Chefs nachkommen – das Nichtschadensgebot (Prinzip der Non-Malefizienz) verletzen. Im Fall eines Füllungsaustauschs besteht etwa die Gefahr des Verlusts intakter Zahnhartsubstanz und postoperativer Beschwerden oder endodontaler Komplikationen.

Indem S. ihre therapeutischen Entscheidungen nach entsprechenden Indikationen ausrichtet und den an der Universität erlernten zahnmedizinischen Standard anwendet, entspricht ihr professionelles Verhalten dem Gebot des Wohltuns (Prinzip der Benefizienz). Hierzu gehört auch, dass sie den Informed Consent anwendet. Eine Verletzung des Gebots der Gerechtigkeit durch S. ist nicht erkennbar. Relevante medizinethische Gerechtigkeitsprobleme (wie Verteilungsgerechtigkeit oder intergenerationelle Gerechtigkeit) werden in dem Fall nicht berührt.

Andererseits zeigt das Verhalten von J., dass durch seine Handlungsanweisungen grundlegende Prinzipien verletzt werden. Insbesondere seine Aufforderung, ohne eine Indikation therapeutische Maßnahmen durchzuführen, widerspricht dem Professionsverständnis der Zahnheilkunde und ist somit negativ zu bewerten. Auch als „Unternehmer“ ist J. der Profession der Zahnmedizin zugehörig und unterliegt damit den Rahmenbedingungen der Medizinethik.

Aber welche Auswirkungen hat dies auf die Kündigung des Arbeitsverhältnisses? Inwieweit diese Kündigung von S. arbeitsrechtlich angefochten werden kann, ist kein ethisches, sondern ein rechtliches Problem. J. verstößt allerdings gegen die „Etikette“ der Kollegialität, indem er der jungen Kollegin keine längere Zeit des Erlernens oder Sich-Eingewöhnens in den Praxisalltag zugesteht. Auch sein anfänglich freundschaftliches Verhalten gegenüber S. (Tennis spielen) kann kritisch hinterfragt werden. Aber diese Dinge sind ethisch gesehen eher zweitrangig. Auch muss sich J. fragen lassen, ob seine Praxisstruktur es hergibt, dass eine unerfahrene, frisch approbierte Zahnärztin angestellt werden kann, wenn er doch unbedingt auf die Umsätze der angestellten Zahnärztin angewiesen ist.

Prinzipiell hat J. die Verantwortung für den wirtschaftlichen Erfolg seiner Praxis. Eine betriebsbedingte Kündigung von S. ist aus seiner Sicht dementsprechend eine betriebsbezogene unternehmerische Entscheidung als Arbeitgeber und damit verständlich.

Ist diese Kündigung vertretbar?“ ist eher eine juristische Fragestellung, die im Rahmen einer ethischen Debatte gar nicht zu beantworten ist. Stattdessen müsste man die Frage stellen, ob eine (arbeitsrechtliche) Sanktion überhaupt angemessen ist. Dieser Fragestellung soll unter Anwendung der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress nachgegangen werden. 

Die vorliegende Falldarstellung greift eine Problematik auf, die sicherlich eine nicht unerhebliche Zahl an Assistentinnen und Assistenten betrifft. Eine Arbeitsstelle als Vorbereitungsassistent zu finden, ist nicht einfach und der Wunsch, die zwei Jahre „schnell hinter sich zu bringen“, sicherlich groß. Die Arbeitsweise und die Anforderungen an die jungen Kollegen in den Praxen unterscheiden sich mitunter stark von der Arbeitsweise in den klinischen Kursen an den Universitäten, in denen wirtschaftliche Belange eine untergeordnete Rolle spielen.

Die Entscheidung der Assistentin, nach dem Prinzip des Nichtschadensgebots (Non-Malefizienz) zu handeln und so nur insuffiziente Füllungen auszutauschen, ist lobenswert und scheint zunächst selbstverständlich. Der rein finanziell getriebene Gedanke von J. ist unter Anwendung dieses Prinzips nicht nachvollziehbar. Es werden ausschließlich wirtschaftliche Interessen zugrunde gelegt und das Patientenwohl bewusst zurückgestellt. 

Des Weiteren wird beschrieben, dass sich die Assistentin an das Prinzip der Patientenautonomie hält und ihre Patienten nach der Maßgabe des Informed Consent berät. Durch die ausführliche Beratung und Aufklärung ihrer Patienten können diese so selbstbestimmt entscheiden. Dies führt zu längeren Behandlungszeiten und somit zu einem geringeren Umsatz. Das dadurch entstehende finanzielle Minus der jungen Assistentin führt zu für J. nicht akzeptablen Einbußen.

Das Prinzip der Benefizienz, die Verpflichtung, das Wohlergehen des Patienten zu fördern, setzt eine Abwägung von Schaden und Nutzen voraus. Dieses Gebot hier anzuwenden ist wesentlich schwieriger. J. fordert seine Assistentin auf, alte Amalgamfüllungen auszutauschen. Dies kann auch als Nutzen für den Patienten gesehen werden. Die rein wirtschaftliche Begründung, die J. angibt, erscheint für die junge Assistentin ethisch eher fragwürdig.

Das Prinzip der Gerechtigkeit beschreibt die gerechte Verteilung von Gütern und auch Chancen. J. trägt unternehmerische Verantwortung gegenüber allen Mitarbeitern. So ist es seine Aufgabe, wirtschaftlich zu gewährleisten, dass alle Mitarbeiter bezahlt werden können und die dafür erforderlichen Umsätze erzielt werden. Aus Sicht der jungen Assistentin ist dies nachvollziehbar. Es stellt sich jedoch die Frage, ob es dafür notwendig ist, das für sie so stark überwiegende Prinzip des Selbstbestimmungsrechts des Patienten geringer zu werten, um diese Ziele zu erreichen.

Aus dem Verhalten von J. lässt sich darüber hinaus ableiten, dass vermeintlich schlechter versicherte Patienten nicht die gleiche Behandlung erfahren würden. Eine gleichberechtigte Entscheidungsfindung gegenüber allen Patienten ist daher nicht gegeben, was bei einer rein medizinischen Herangehensweise gesichert wäre. 

Die junge Assistentin steckt in einem Dilemma, weil sie die medizinischen Belange den wirtschaftlichen Interessen bei der Entscheidungsfindung unterordnen soll. Hinzu kommt, dass die enge Zusammenarbeit und das anfänglich gute Verhältnis zu J. den Druck erhöhen.

Grundsätzlich ist es am Beginn der beruflichen Laufbahn nicht ungewöhnlich, dass Behandlungen mehr Zeit in Anspruch nehmen als bei einer erfahrenen Kollegin oder einem erfahrenen Kollegen. Daher wird sich zwangsläufig eine wirtschaftlich schwächere Leistung ergeben – wobei dies auch bei der Vergütung berücksichtigt wird. Mit diesem Bewusstsein sollte jeder Praxisinhaber die Entscheidung treffen, eine Assistentin oder einen Assistenten einzustellen. Statt Druck aufzubauen und letztendlich zu kündigen, wäre es stattdessen wünschenswert, dass J. seine junge Assistentin fördert und ihr beibringt, durch schnellere und effizientere Behandlungen die Umsatzziele zu erfüllen.

Leider fügen sich viele junge Kollegen dem Willen der Arbeitgeber aus der Angst heraus, ähnliche arbeitsrechtliche Sanktionen zu erhalten, obwohl sich bei näherer Betrachtung feststellen lässt, dass keines der genannten ethischen Prinzipien die Herangehensweise von J. rechtfertigt.

Bei solch unterschiedlichen Auffassungen medizinischer Entscheidungen wie in diesem Fall ist es – unabhängig von der ethischen Betrachtung – gegebenenfalls besser, wenn sich die junge Kollegin eine passendere Assistenzarztstelle sucht.

Der Fall schildert den Umgang mit einer jungen Zahnärztin in ihrer Vorbereitungszeit. Die Entlassung der jungen Kollegin wird vonseiten des Praxisinhabers mit mangelndem Umsatz begründet. Aus der Schilderung geht hervor, dass der Kollege bereits mehrere junge Mitarbeiter beschäftigt hat. Daraus lässt sich schließen, dass er doch zumindest eine gewisse Erfahrung mitbringt in der Frage, was junge Zahnärztinnen und Zahnärzte ungefähr in der vorgegebenen Arbeitszeit bewältigen können beziehungsweise welchen Umsatz sie erwirtschaften können. 

Weiterhin kann angenommen werden, dass der Kollege die Effektivitätssteigerungen junger Mitarbeiter über den Zeitraum der Vorbereitungszeit einschätzen kann. Offensichtlich erfüllt diese Kollegin nicht seine Erwartungen. Prinzipiell sollte sich selbstverständlich die Geschwindigkeit in der Behandlung über die Routine steigern. Dies ist freilich individuell sehr abhängig von der Persönlichkeit der Assistenten.

Ein ganz anderer Sachverhalt ist die Forderung der Erbringung medizinisch nicht erforderlicher Leistungen – im hier geschilderten Fall in Abhängigkeit vom Versicherungsstatus. Die Notwendigkeit einer Behandlung sollte immer unabhängig vom Versicherungsstatus ermessen werden; gleiches gilt für die Aufklärung über verschiedene Therapiemöglichkeiten – und dies ganz im Sinne eines „Shared Decision Making“ und eines „Informed Consent“, so wie es die junge Kollegin gelernt und praktiziert hat. 

Es ist einleuchtend, dass der Praxisinhaber wirtschaftlich denken muss. Den jungen Kollegen sollte und muss in ihren Anfangszeiten gleichwohl eine gewisse Zeit gewährt werden, um Routine zu entwickeln. Zudem dürfen ökonomische Aspekte nicht zu falschen Indikationsstellungen beziehungsweise zur Überversorgung von Patienten führen. Aus meiner Sicht hätte der Praxisinhaber in einem klärenden Gespräch seine Sichtweise in Bezug auf Privatpatienten frühzeitig ansprechen können, zumal er bereits Erfahrungen mit Ausbildungsassistenten gesammelt hat. Auch hätte er früher auf die Umsatzproblematik hinweisen können.

Eine Kündigung erscheint hier jedoch nicht angemessen. Ebenso ist es nicht vertretbar, die Assistentin zu nötigen, Indikationen gegen ihre fachliche Überzeugung und gegen das Lege-artis-Prinzip zu stellen.

Ethische Dilemmata, also Situationen,in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben.

Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemeingültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen.

Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb kommen bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort.